PAVK. Periphere Arterielle Verschlusskrankheit. D. Staub Angiologische Klinik

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Bertold Meinhardt
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1 PAVK Periphere Arterielle Verschlusskrankheit D. Staub Angiologische Klinik

2 Beeinträchtigung der Funktion Claudicatio intermittens Stadium ll Schmerzen und Gewebeuntergang Kritische Ischämie (CLI) Stadium lll und lv Amputation PAVK Mehrheitlich durch Atherothrombose bedingte, progressive Einengung der Extremitätenarterien Führt zu:

3 DD der Claudicatio intermittens Vaskulär Popliteales Entrapment Zystische Adventitiadegeneration der A.poplitea Fibromuskuläre Dysplasie Venöse Claudicatio Thrombangiitis obliterans (Morbus Buerger) Grossgefässvaskulitis Coarctatio aortae Endofibrose der A. iliaca Nicht-vaskuläre Spinale Claudicatio (Spinalkanalstenose) Neuropathie Arthritis Chronisches Kompartmentsyndrom Plantare Fasciitis Weinberg I. Circulation 2012

4 Prävalenz der PAVK Zuverlässige epidemiologische Daten vorhanden Prävalenz ~20 % Häufigkeit unterschätzt Tragweite unterschätzt Hohe Komorbidität Prävalenz % Frauen Männer < Altersgruppen Diehm C. Atherosclerosis 2004

5 Natürlicher Verlauf der PAVK Asymptomatisch (Stadium I) 20-50% Atypische Claudicatio (Stadium II) 40-50% Typische Claudicatio (Stadium II) 10-35% Kritische Ischämie (Stadium III/IV) 1-2% Verlauf (5 Jahre) Verlauf (1 Jahr) 70-80% besser / stabil 10-20% verschlechtert 1 2% kritische Ischämie Amputation 50% lebend ohne Amputation 25% Amputation 25 % CV Mortalität TASC II EJVES 2007

6 Klinischer Verlauf über 5 Jahre Hohe Mortalität und vaskuläre Morbidität (MI, koronare und periphere Revaskularisationen, Stroke, Carotis-TEA, Amputation) Ereignis-freies Überleben keine PAVK asymptomatische PAVK symptomatische PAVK Zeit nach Baseline (Jahre) Diehm C. Circulation 2009

7 Wie Diagnose PAVK sichern? Doppler Druckmessung = quantitative Bestimmung der Durchblutungsstörung ABI = Knöchel / Arm Index: normal > 1.4 inkompressibel (Mediacalcinose: Diabetes) grenzwertig < 0.90 abnormal (PAVK) < 0.30 kritische Ischämie (CLI) (Knöcheldruck <50 mmhg) (Grosszehendruck <30mmHg) (Ruheschmerz, Läsion)

8 Bei welchen Patienten ABI bestimmen? Gemäss ACCF/AHA Guidelines Alle mit Verdacht auf PAVK Alle mit belastungsabhängigen Beschwerden Alle mit nicht heilenden Wunden Alle Alter > 50 J. mit Risikofaktoren (Diabetes u/o Nikotin) Alle Alter > 65 J. (IB) (IB) (IB) (IB) (IB) Anderson J. Circulation 2013

9 Funktionelle und morphologische Abklärung der PAVK Klinik TcpO 2 -Messung Arteriendoppler Oszillographie Duplexsonographie MR (-Angiographie) CT (-Angiographie) i.a. DSA (IC) (IB) (IIaB) (IA) (IA) (IIbB) (IB) Funktion Anderson J. Circulation 2013

10 Bildgebende Dokumentation Duplexsonographie zur Lokalisation und Bestimmung des Schweregrades der Stenosen (IA) Kontrolle nach Bypass-Operation (IA) Selektion vor PTA oder Operation (IIaB) A. femoralis superficialis links MR-Angiographie Indikation wie Duplex, aber bessere Übersicht und schlechtere Detailinformation Anderson J. Circulation 2013

11 PAVK Behandlung Lebensstilmodifikation Risikofaktoren Gehtraining Basisbehandlung Revaskularisation Antithrombotica Vasoaktiva PTA ~30% Chirurgie ~5% Ballon Stent TEA Bypass Amputation

12 Reduktion der Risikofaktoren Nikotinstopp Ärztliche Unterstützung (IA) Nikotinersatz und pharmakologische Therapie (IA) Verlängerung der Gehstrecke durch RCT nicht belegt Diabetes mellitus Richtige Fusspflege, inkl. geeignetes Schuhwerk (IB) Ziel-HbA 1C <7.0% (IIaC) Verbesserung der mikrovaskulären Komplikationen Anderson J. Circulation 2013

13 Reduktion der Risikofaktoren Dyslipidämie Ziel: LDL < 2.5 mmol/l bei allen PAVK-Patienten(IB) LDL < 1.8 mmol/l bei Hochrisiko-Patienten (IIaB) Statine verlängern signifikant die schmerzfreie Strecke Arterielle Hypertonie Ziel: <140 / 90 mmhg bei allen PAVK-Patienten (IA) ß-Blocker: nicht kontraindiziert bei PAVK (IA) ACE-Hemmer: Verbesserung der Gehstrecke unter Ramipril Ahimastos A. JAMA 2013 ESC Eur Heart J 2011 Anderson J. Circulation 2013

14 Tc-Funktionshemmer Aspirin (IA) - Symptomatischer PAVK mit Claudicatio oder CLI vor peripherer Revaskularisation (dauerhaft) - Nutzen bei asymptomatischer PAVK (ABI <0.9) umstritten (IIaC) Clopidogrel an Stelle von Aspirin (IB) - Risikoreduktion 24% gegenüber ASA - Kombination bei symptomatischer PAVK und besonders hohes cv Risiko (IIbB) Prasugrel, Ticagrelor (keine Evidenz bei PAVK) Vorapaxar (Thrombin-Rezeptor-Antagonist) - weniger CLI und Revaskularisationen, mehr Blutungen Bonaca MP. Circulation 2013 Anderson J. Circulation 2013

15 Unterbehandlung von Patienten mit PAVK im Vergleich mit KHK Tc- Funktionshemmer Statine ACE-Hemmer Subherwal S. Circulation 2012

16 Vasoaktiva Claudicatio: Serotonin-Antagonist (5-HT2): Naftidrofuryl (Praxilene )(IA) Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-Hemmer): (unspez. PDE-Hemmer) Pentoxiphfyllin (Trental ) (IIbA) (PDE-3-Hemmer) Cilostazol (nicht in der CH zugelassen)(ia) Ginko biloba, L-arginine, Carnitine (geringe Evidenz) (IIbB) CLI: Prostanoide: Iloprost (Ilomedin ) iv. 6h/d über 7-28 d (IIC) PDE-5-Hemmer: Sildenafil (Viagra ) po. (off-label) ET-Antagonist: Bosentan (Tracleer ) po. (off-label) Setacci C. EJVES 2011 Anderson J. Circulation 2013

17 Strukturiertes Gehtraining Primärtherapie bei Claudicatio: mind Minuten, 3x pro Woche für mind. 3 Monate unter Supervision (IA) Prozent Verbesserung der Gehstrecke mit nicht-invasiven Interventionen Prozent Gehtraining Atorvastatin 80mg Cilastazol Pentoxifylline Naftidrofuryl Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011 Anderson J. Circulation 2013

18 Wirkungsweise des Gehtrainings Förderung der Kollateralisation Koordination und Ökonomisierung des Bewegungsablaufs Verbesserte O 2 -Ausnutzung Änderung der Zusammensetzung der Muskelfaser: Shift von Typ II zu Typ I Verminderung der kardiovaskulären Morbidität / Mortalität (Blutdruck, Lipidprofil, Glucose, Inflammation) Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011 Sakamoto S. Circ J 2009

19 Verbesserung der maximalen Gehstrecke: PTA vs. Gehtraining nach 6 Monaten 120 p<0.001 p= p=0.021 Prozent Optimale medikamentöse Therapie (OMT) PTA/Stent + OMT Supervidiertes Gehtraining + OMT Murphy TP. Circulation 2012

20 Revaskularisation bei PAVK Wahl der Therapie (Katheterintervention, Chirurgie) abhängig von: Morphologie der Läsion, Klinik und Operabilität des Patienten TASC-Klassifikation Stenose / kurzer Verschluss endovaskulär Langstreckiger Verschluss Bypass Stent: iliacal gut, femoro-popliteal mässig, crural schlecht Typ A Typ B Typ C Typ D PTA Eher PTA PTA Eher Chirurgie 1. PTA / 2. Chirurgie Starker Trend zu kathetertechnischer Behandlung (AHA/ESC-Guidelines) TASC II EJVES 2007 ESC Eur Heart J 2011 AHA Circulation 2013

21 Kathetertherapie der PAVK Minimal invasive Therapie bei Claudicatio und CLI Niedrige Komplikationsrate: 0.5%-4% Hohe technische Erfolgsrate von bis zu 90% und gute klinische Resultate Limitationen: Verkalkungen, lange Verschlüsse Re-Stenose/-Verschluss Stent-Frakturen Kosten 12 Monate (%) Länge der Läsion (cm) Schillinger M. Circulation 2012

22 Neue Techniken Drug-eluting balloon (DEB) Drug-eluting stent (DES) Atherektomie-Katheter: SilverHawk,TurboHawk Schillinger M. Circulation 2012

23 Zusammenfassung PAVK Bedeutung der PAVK wird unterschätzt Hohe Mortalität und vaskulärer Morbidität bei asymptomatische und symptomatische PAVK Patienten mit PAVK sind häufig unterbehandelt Strukturiertes Gehtraining gilt als wirksame Basisbehandlung bei PAVK im Stadium II Trend in Richtung Katheterbehandlung (vor Gefässchirurgie) auch bei komplexer Morphologie

24 Literatur Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1 Anderson JL et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations.) Circulation. 2013;127:1425 Diehm C et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation. 2009;120:2053 Gandhi S et al. Comprehensive medical management of peripheral arterial disease. Prog Cardiovasc Dis. 2011;54:2 Jäger KA et al. Schweizer Konsensus zur Therapie mit Thrombozyten- Funktionshemmern in der Angiologie. Schweiz Med Forum. 2009;9:690 Murphy TP et al. Supervised exercise versus primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral artery disease. Circulation. 2012;125:130 Schillinger M, Minar E. Percutaneous treatment of peripheral artery disease: Novel techniques. Circulation. 2012;126:2433

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