H. S. I. HAMBURGER SCHULDNER- UND INSOLVENZBERATUNG

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1 H. S. I. HAMBURGER SCHULDNER- UND INSOLVENZBERATUNG anerkannt als geeignete Stelle nach 305 Abs. 1 Nr. 1 InsO H.S.I., Martin-Leuschel-Ring 14, Hamburg Martin-Leuschel-Ring Hamburg Telefon: 040 / Fax: 040 / schuldnerberatung@hakiju.de Hamburg, Anmeldung zur Schuldnerberatung Sehr geehrte/r Herr/Frau Sie haben den ersten wichtigen Schritt getan, um Ihre Schulden in den Griff zu bekommen. Mit Ihren Problemen sind Sie nun nicht mehr alleine. Was tun? Bitte füllen Sie den Anmeldebogen aus und unterschreiben Sie auf Seite 2. Dann schicken Sie diesen an uns zurück oder geben ihn persönlich bei uns ab. Bitte legen Sie dem Anmeldebogen noch keine Unterlagen von Ihren Gläubigern bei. Haben Sie Probleme beim Ausfüllen des Anmeldebogens? Dann melden Sie sich bitte bei uns wir helfen gerne! Was kommt dann? Danach erhalten Sie von uns die Einladung zu einer Informationsveranstaltung, auf der Sie etwas über die Schuldnerberatung (z.b. das Insolvenzverfahren) erfahren und erste Tipps erhalten. Wer zahlt die Beratung? Die Beratungskosten werden in der Regel von der Stadt Hamburg übernommen. Daher vereinbaren wir nach der Informationsveranstaltung mit Ihnen einen kurzen persönlichen Termin für die Beantragung der Kostenübernahme. Was ist, wenn ich bis dahin ein Problem habe? Kommen Sie in unsere Offene Sprechstunde: Telefonisch ( ): montags von 10:00 bis 12:00 Uhr dienstags von 14:30 bis 16:30 Uhr Persönlich: mittwochs von 10:00 bis 12:00 Uhr Herzlich willkommen! Ihr H.S.I. Beratungs-Team Stand: 3/2016

2 Anmeldung zur Schuldnerberatung bei der H.S.I. Hamburger Schuldner- und Insolvenzberatung Martin-Leuschel-Ring 14, Hamburg Ihre Daten werden nur hausintern gespeichert und selbstverständlich nicht an Dritte weitergegeben. 1. Persönliche Daten Schuldner/in Partner/in Frau Herr Frau Herr Ich möchte mich anmelden Name Vorname Geburtstag Straße / Haus-Nr. PLZ / Ort Telefon / Handy Familienstand Staatsangehörigkeit ledig verheiratet / Lebenspartnerschaft getrennt lebend geschieden verwitwet seit: ledig verheiratet / Lebenspartnerschaft getrennt lebend geschieden verwitwet seit: 2. Kinder / Unterhaltsberechtigte Name geboren am wohnhaft bei mir Stand: 3/2016 1

3 3. Berufliche Situation Ich bin momentan selbständig (z.b. Gewerbeschein) Hausfrau / Hausmann / Elternzeit Rentner/in / Pensionär/in sonstiges: arbeitslos in der Ausbildung berufsunfähig angestellt: Vollzeit Teilzeit geringfügig / 400,- Selbständigkeit: Ich war früher einmal selbständig (z.b. Gewerbeschein): Ich hatte Angestellte: Ausbildung Ich habe eine Ausbildung als Ich habe keine Ausbildung 4. Verbindlichkeiten / Schulden Anzahl der Gläubiger: ca. Gesamtschulden: ca. Euro 5. Waren Sie in den letzten 2 Jahren schon einmal bei einer Schuldnerberatungsstelle angemeldet? 6. Sind oder waren Sie schon einmal im Insolvenzverfahren? ; wann und wo? 7. Wie haben Sie von uns erfahren? Bekannte / Freunde Arbeitgeber Amt / Behörde /Jobcenter Bank / Gläubiger Arzt / Klinik Internet / Zeitung Gerichtsvollzieher sonstiges: andere Beratungsstelle: Datum: Unterschrift: Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Hamburger Schuldner- und Insolvenzberatung (H.S.I.) Martin-Leuschel-Ring 14, Hamburg Tel.: 040 / Fax: 040 / Mail: schuldnerberatung@hakiju.de 2

4 Haushaltsübersicht Bitte geben Sie jeweils die Monatsbeträge an. Einnahmen Betrag Ausgaben Betrag Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II / Hartz IV Sozialgeld / Grundsicherung Nettolohn/-gehalt Nettolohn/-gehalt Partner/in Wohngeld Kindergeld Elterngeld Miete Heizung Strom / Gas Wasser Sonstige Nebenkosten Telefon (durchschnittlich) Rundfunk / TV / Kabel Unterhalt Unterhalt/ -vorschuss Krankengeld Rente/Pension 1 -Job Sonstiges Einkommen Summe Einnahmen Summe Ausgaben 3

5 Forderungsübersicht Name: Nr. Bei wem haben Sie Schulden? Höhe der Schulden Zahlen Sie Raten?