Palliative Versorgung an Demenz erkrankter Menschen

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Bettina Schubert
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1 Palliative Versorgung an Demenz erkrankter Menschen Workshop 6 Johannes Vogel 1

2 Palliative Versorgung an Demenz erkrankter Menschen (Wann) Ist ein an Demenz erkrankter Mensch Ein Palliativpatient? EAPC Palliativmedizin ist die angemessene medizinische Versorgung von Patienten mit fortgeschrittenen und progredienten Erkrankungen bei denen die Behandlung auf die Lebensqualität zentriert ist und die eine begrenzte Lebenserwartung haben 2

3 Palliative Geriatrie im Albertinen Haus Eröffnet Oktober Betten (integrativ; 8-982, nicht 8-98e) Jährlich Pat. (bisher ca. 700 Pat.) Indikation über Oberarzt (Konsile AK, gemeinsame Visiten, Tel. Hausärzte, Angehörige) 1/3 verstirbt 2/3 Entlassung nach Hause/Heim (meist mit SAPV) Pat. / Jahr Entlassung in Hospiz 3

4 Palliativpatienten 2015 n= gesamt verstorben 10 0 bis 6 Tage 7-13 Tage Tage ab 21 Tage Patienten der Palliativen Geriatrie Alter > 65 Jahre Entgleiste Symptome Eine deutlich begrenzte Lebensprognose Multimorbidität Häufig Kommunikationsstörungen 4

5 fortgeschrittene und progrediente Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Infektionen (Pneumonie) Chr. pulmonale Erkrankungen (COPD) Bösartige Erkrankungen Demenz im fortgeschrittenen Stadium Neurologische Erkrankungen (Apoplex, Parkinson) Folgezustände und Komplikationen nach Operationen 20 Diagnosen pro Patient nach ICD n=140 5

6 Charakteristika alter Menschen mit palliativem Bedarf häufiger Demenz häufiger beeinträchtigte Kommunikation und Entscheidungsfähigkeit (Kommunikation mit Familienmitgliedern!) häufiger Dyspnoe längerer Verlauf, chronisch progredient Prognose schwer einschätzbar Funktionsverlust im ADL-Bereich (Activities of daily life) Die Lebensprognose ist trotz hohen Alters schwerer einzuschätzen als bei (jüngeren) onkologischen Patienten Die Terminalphase kann Wochen bis Monate dauern Ihr Verlauf ist bei geriatrischen Patienten häufig sehr wechselhaft 6

7 Die Überraschungsfrage 7

8 Konzept early integration Gründe für stationäre Aufnahme bei Demenz Infektionen (Pneumonie, Harnwege) Exsiccose, Mangelernährung Stürze (Frakturen) Gastrointest. Symptome(Erbrechen, Durchfall) Verhaltensauffälligkeiten (Delir, Depression) Kognitive Einschränkungen 8

9 Gründe für ausbleibende Aufnahme bei Demenz underreporting von Symptomen Fehlende Schulung/Qualifikation der Betreuer Personalmangel Therapeutischer Nihilismus Fehleinschätzung + Fehlmedikation 9

10 wenn wir das doch nur früher gewusst hätten.. wäre allen viel erspart geblieben! Lässt sich Schmerz messen? Eigener Schmerz? Schwierig! Fremder Schmerz? Sehr schwierig!! Fremder Schmerz bei Demenz? Sehr, sehr schwierig!!! 10

11 Die verschiedenen Gesichter des Schmerzes Körperlicher Schmerz Seelischer Schmerz Sozialer Schmerz Spiritueller Schmerz total pain total pain umfassender Schmerz (C. Caunders) Schmerz des Abschiednehmens eines schwer kranken und sterbenden Menschen von seiner Welt von seiner Vergangenheit von seiner Gegenwart von seiner Zukunft 11

12 DGP-Arbeitsgruppe Nichttumorpatienten (Christoph Gerhard, Essen) Arbeitspapier: Palliativversorgung bei Herzinsuffizienz Positionspapier: Palliativer Versorgungsbedarf demenziell Erkrankter 2009 Thesen zur palliativen Versorgung von Patienten mit Demenz 2008 Definition, Bedarf und Formen der Palliativversorgung von Patienten mit Demenz 2007 Demenz als Modellerkrankung für die Palliativbehandlung chronischer Erkrankungen Palliativer Versorgungsbedarf wechselnden Ausmaßes in allen Krankheitsstadien Überlebenszeit wird i.d.r. überschätzt (4,5 J nach Diagnose) Kurative und palliative Maßnahmen über längere Zeiträume Multimorbidität, interkurrente Akuterkrankungen Iatrogene Störungen Erschwerte Kommunikation-schwierige Symptomerfassung/behandlung Schmerz u.a. Symptome oft nicht durch Demenz direkt bedingt Hohe Komplexität der terminalen und finalen Situation 3 Schwerpunkte der palliativen Versorgung dementer Patienten: 12

13 1. Schwerpunkt Diagnose und Aufklärung Diagnosestellung und Aufklärung, ggf. Therapie Erkennen einer Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung Einleiten eines kontinuierlichen Dialogs über die Betreuung in den einzelnen Krankheitsphasen, Vorausverfügungen, über Therapiemöglichkeiten Information der Angehörigen Psychosoziale Begleitung Erfassen und Behandeln von Symptomen 2. Schwerpunkt Krankheitsprogression Indikation stationärer Maßnahmen prüfen Indikation für AAPV, SAPV und SSPV klären Behandlung von Komplikationen, z.b. Aspirationspneumonie, Frakturen, etc. Symptomlinderung (Erfassung und Therapie) Vermeidung eskalierender Maßnahmen Auseinandersetzung mit ethischen Fragen Unterstützung und Betreuung der Angeh. Erhalt der Beziehungskultur (Validation, etc.) 13

14 3. Schwerpunkt Lebensende Intensivierung der palliativen Versorgung und Festlegung der palliativen Therapieziele Regelmäßige Fallbesprechungen bei eingeschränkter Entscheidungsfähigkeit Sterbebegleitung unter Beachtung des situativen Erlebens bei Demenz Angehörigenbetreuung vor, während und nach dem Tod Fortgeschrittene Demenz Hanrahan et al., 2001 Med. Komplikationen Dysphagie 72% Dekubitus 70% Pneumonie 55% Exsiccose 57% Malnutrition 50% Harnwegsinfekte 37% Typ. Symptome Verwirrtheit 83% Harninkontinenz 72% Schmerz 64% Depression 61% Obstipation 57% 14

15 Therapiezielwechsel, Deeskalation, Vermeidung Eskalation Flüssigkeit, Ernährung, PEG, Antibiose, Intensivmedizin, Fragwürdige Krankenhauseinweisungen bei fortgeschrittener Demenz Pneumonie Schlaganfall Koronarsyndrom Exsiccose Akute Verwirrtheit Nicht: Hüftfraktur 15

16 Wird die Intervention nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand effektiv sein? Dient die Intervention dem Wohl des Patienten? Lassen sich die durch die medizinische Behandlung verursachten physischen oder psychischen Belastungen oder Schmerzen für den Patienten rechtfertigen, sofern das therapeutische Ziel erreicht wird? Verschlechtert sich der Zustand des Patienten trotz optimaler therapeutischer Interventionen? Wird die Behandlung einen klinischen Effekt erzeugen, aber wichtige Ziele des Patienten wie z. B. Unabhängigkeit von lebenserhaltenden Maßnahmen verfehlen? Werden die Sichtweisen der Beteiligten und Betroffenen angemessen einbezogen? Können bestehende ethische Bedenken der Beteiligten ausgeräumt werden? Demenz Palliative Geriatrie 60 Palliativ gesamt Demenz

17 Diagnosen bei Demenz Pneumonie Bösartige Erkr. Herzinfarkt Herzinsuff. Sepsis Harnwegsinfekt bis ab 21 Gesamt Verst % 82,9 46,0 20,0 20,0 51,8 ZE/Pat ZE

18 18

19 Therapeutisches Team Pflege Arzt KG PT Ergo Logo Seelsorge Musiktherapie Ehrenamtliche Der Umfang des notwendigen Aufwands sollte den Aufenthaltsort bestimmen M. Falckenberg 19

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