Tagesklinik Schwerte. Strukturierter Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr für das Krankenhaus Tagesklinik Schwerte. Version 0.

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1 Tagesklinik Schwerte Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 für das Krankenhaus Tagesklinik Schwerte Version Oktober 2007

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3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A- 1.7 A Fachabteilungen 6 A-1.7 B Top 30 DRG 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 7 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 7 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 A Apparative Ausstattung 8 A Therapeutische Möglichkeiten 8 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9 B-1.1 Name der Fachabteilung: 9 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 9 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 10 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 10 B-1.5 Top-10 DRG 11 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 12 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 13

4 Inhaltsverzeichnis B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 13 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen 13 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 13 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 14 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 14 C Qualitätssicherung 16 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 16 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 17 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 17 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)17 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V18 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 20 Systemteil 21 D Qualitätspolitik 21 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 21 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 21 E-2 Qualitätsbewertung 21 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 21 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 22 G Weitergehende Informationen 23

5 Basisteil Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Kleppingstraße 21 PLZ und Ort: Schwerte Postfach: Postfach-PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Schwerte info@tagesklinik-schwerte.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Gesellschaft für psychosoziale Hilfen Schwerte e.v. A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: ( Nein ) (bitte auswählen: Ja/Nein) Lehreinrichtung des Weiterbildungsverbundes Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 40 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 253 Ambulante Patienten: keine Institutsambulanz doc.doc Version 0.8,

6 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 2900 Allgemeine Psychiatrie HA nein 3100 Psychosomatik/Psychotherapie HA nein gesamt A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG In der Psychiatrie werden keine DRG abgerechnet ( :32)

7 Basisteil A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Psychoneurosen Persönlichkeitsstörungen Psychotische Erkrankungen Psychosomatische Erkrankungen Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein (bitte auswählen: Ja / Nein) A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Die Tagesklinik verfügt nicht über eine Institutsambulanz. Es gibt eine enge Kooperation mit den niedergelassenen psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten und Nervenärzten sowie eine intensive Mitwirkung im gemeindepsychiatrischen Netzwerk. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? keine doc.doc Version 0.8, Seite 7 von 23

8 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Die notwendigen apparativen Untersuchungen werden je nach Bedarf in Kooperation durch niedergelassene Ärzte durchgeführt. A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Familientherapie Verhaltenstherapie ( :32)

9 Basisteil B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) 1. Milieutherapeutische Gesprächsgruppen 2. Klientenzentrierte, verhaltenstherapeutische und tiefenpsychologische (interaktionelle) Gesprächsgruppen 3. Klientenzentrierte, verhaltenstherapeutische und tiefenpsychologische (interaktionelle) Einzelgespräche 4. Paar- und Familiengespräche 5. Ergotherapie (Holz und Ton) 6. Kunsttherapie, tiefenpsychologisch (Maltherapie einzeln und in der Gruppe) 7. Körpertherapie, tiefenpsychologisch 8. Rollenspiel 9. Training sozialer Kompetenzen 10. Familientherapie, systemisch (Familieaufstellungen) 11. Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Edukationsgruppe, Skillgruppe, Achtsamkeitsgruppe 12. Psychoedukationsgruppe für Angst- und Zwangspatienten (verhaltenstherapeutisch) 13. Entspannungsgruppe (Progressive Muskelrelaxation) 14. Begleitetes Konfrontationstraining für Angstpatienten 15. Sportgruppe 16. Kognitives Training in der Gruppe 17. Ärztliche Visiten/Medikamentöse Behandlung 18. Sozialberatung doc.doc Version 0.8,

10 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 1. Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen insbesondere Emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen (Borderline-Störung) 2. Angst- und Zwangserkrankungen 3. Posttraumatische Belastungsstörungen (stabilisierend) 4. Depressive Störungen B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: ( :32)

11 Basisteil B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr In der Psychiatrie erfolgt keine Abrechnung von DRG B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F32 Depressive Episode 72 2 F33 Rezidivierende depressive Störungen 52 3 F40 u. F41 Angsstörungen 43 4 F60 Persönlichkeitsstörungen 27 5 F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitstörung (Borderline-Störungen) 20 6 F20 Schizophrenie incl. wahnhafte Störung 9 7 F31 Bipolare affektive Störungen (manisch-depressive Erkrankungen) 8 8 F42 Zwangsstörungen 6 Reaktive Störungen incl. Posttraumatischer Belastungsstörung 9 F F45 Somatoforme Störungen 3 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien doc.doc Version 0.8,

12 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Operationen werden nicht durchgeführt ( :32)

13 Basisteil B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: keine B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Sofern keine Unterteilung nach Fachabteilungen vorhanden ist, erfolgt die Auflistung über das Gesamt-Krankenhaus. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) keine (Fälle) keine (Fälle) keine (Fälle) doc.doc Version 0.8,

14 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2900 Allgemeine Psychiatrie Psychosomatik/Psychotherapie 3 3 gesamt 3 3 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) ( :32)

15 Basisteil P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt examiniert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) 2900 Allgemeine Psychiatrie Psychosomatik/Psychotherapie gesamt 4 helfer/-in (1 Jahr) doc.doc Version 0.8, Seite 15 von 23

16 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. In der Psychiatrie ist eine externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V nicht vorgesehen. ( :32)

17 Basisteil C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. Trifft nicht zu. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) DMP sind in der Psychiatrie bislang nicht eingeführt doc.doc Version 0.8, Seite 17 von 23

18 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V In der Psychiatrie existieren keine Mindestmengenvereinbarungen ( :32)

19 Basisteil doc.doc Version 0.8, Seite 19 von 23

20 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) Trifft nicht zu. Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand Trifft nicht zu. Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung Trifft nicht zu. ( :32)

21 Systemteil Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Die Implementierung eines einrichtungsinternen QM wurde begonnen und wird kontinuierlich fortgesetzt. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Neben externer Supervision (12xjährl.) erfolgen in 6-wöchigem Rhythmus fachärztlich besetzte Qualitätszirkelgespräche mit niedergelassenen ärztlichen Kollegen. Ferner gibt es eine Überprüfung durch den MDK. Ein Fragebogen zur Patientenzufriedenheit wird regelmäßig erhoben und jährlich ausgewertet. Intern erfolgt die QS über tägliche Teambesprechungen, wöchentliche interne Fallsupervision und jährliche Mitarbeitergespräche. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen doc.doc Version 0.8, Seite 21 von 23

22 Strukturierter Qualitätsbericht für Tagesklinik Schwerte F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Grundlegende Umgestaltung des Therapiesettings mit dem Ziel der Anpassung an neuere Gegebenheiten: Einführung indikativer Gesprächsgruppen, begleitetes Angstkonfrontationstraining, Vorbereitung auf Einführung von Elementen des DBT. ( :32)

23 Systemteil G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht Jürgen Harneit (Geschäftsführer) Christian Berning (Leitender Arzt) Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Jürgen Harneit (Geschäftsführer) Christian Berning (Leitender Arzt) Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Homepage: info@tagesklinik-schwerte.de doc.doc Version 0.8, Seite 23 von 23