Immunologische Aspekte der Nierentransplantation ABO-inkompatible Nierentransplantation. Patricia Hirt-Minkowski

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1 Immunologische Aspekte der Nierentransplantation ABO-inkompatible Nierentransplantation Patricia Hirt-Minkowski Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie Universitätsspital Basel

2 Inhalt Highlights Transplantation Highlights Nierentransplantation Problem Warteliste Problem "fitting" Immunologische Aspekte der Nierentransplantation ABO-inkompatible Nierentransplantation Take home message

3 Highlights Transplantation

4 Highlights Transplantation

5 Highlights Transplantation

6 Highlights Transplantation

7 Highlights Nierentransplantation

8 Problem - Warteliste

9 Problem - Warteliste

10 Problem "fitting" Falsche Blutgruppe falscher Partner? Risiko = 30%

11 Organspende Niere - Geschichte Erste erfolgreiche Nierentransplantation 1954 durch den Chirurgen Joseph Murray in Boston Erste erfolgreiche Transplantation mit dauerhaftem Erfolg überhaupt Richard Herrick wurde die Niere seines Zwillingsbruders Ronald übertragen Eineiige Zwillinge keine IS! Erste ABOi Nierentransplantation 1987

12 Organspende Niere CH Erste erfolgreiche Nierentransplantation in Zürich 1964 Nierentransplantation eines verstorbenen Spenders Erste Nierentransplantation eines Lebendspenders 1966 in Zürich Erste ABOi Nierentransplantation 2005 in Basel

13 Organspende - heute Leichennierenspende Blutgruppenkompatibel Heart-beating donors Non-heart-beating donors (DCD) Lebendnierenspende Blutgruppenkompatibel Blutgruppeninkompatibel Crossover Transplantation

14 Immunologische Aspekte ABO-Blutgruppen Historisch Merkmale auf den Erythrozyten Blutgruppenkompatibilität HLA-Eigenschaften (Gewebetypisierung) Historisch Merkmale der Leukozyten Klasse I (HLA-A und HLA-B) und II (HLA-DR) Histokompatibilität (Gewebekompatibilität) Identische HLA-Merkmale nur bei eineiigen Zwillingen HLA-Inkompatibilität wird bewusst in Kauf genommen!

15 Immunologische Aspekte ABO-Blutgruppenmerkmale Auf Erythrozyten Endothelzellen der Spenderniere!

16 Immunologische Aspekte ABO-Agglutination

17 Immunologische Aspekte ABO-Blutgruppenkompatibel Übereinstimmung ist Voraussetzung für die Allokation von Organspenden von Verstorbenen

18 Immunologische Aspekte Gewebetypisierung Bestimmung der HLA-Eigenschaften HLA-A, HLA-B, HLA-DR für NTx wichtig Jeder Mensch besitzt 2 HLA-Merkmale (Allele) Vererbung gekoppelt als festes Set (Haplotyp)

19 Immunologische Aspekte Antikörper gegen HLA-Eigenschaften des Spenders DSA = Donorspezifische Antikörper HLA-AK=Antikörper gegen Gewebeigenschaften kommen nicht in natürlicher Form vor

20 Immunologische Aspekte Major Histocompatibility Complex (MHC)

21 Immunologische Aspekte Major Histocompatibility Complex (MHC) T-Zellaktivierung Voraussetzung ist das Erkennen des Antigens (fremdes Molekül) 1. Signal = Bindung des T-Zell-Rezeptors an ein passendes HLA-gebundes Antigen 2. Signal Co-Stimulation Beide "Signale vermittelt Aktivierung der T-Zelle

22 Wirkung von Immunsuppressiva

23 Abstossungsreaktion Ohne ergänzende IS werden transplantierte Organe abgestossen, wenn Spender und Empfänger nicht genetisch identisch sind (eineiige Zwillinge!) Wie auch Bakterien oder Viren besitzen transplantierte Organe Antigene, welche das Immunsystem des Empfängers als körperfremd erkennt löst eine entsprechende Abwehrreaktion aus

24 Abstossungsreaktion 2 Komponenten des Immunsystems Angeborenes Immunsystem Makrophagen, Natürliche Killerzellen Erkennen einer begrenzter Anzahl von Antigenen Complementsystem Adaptives Immunsystem B- und T-Zellen Erkennen einer breiten Palette von spezifischen Antigenen

25 Abstossungsreaktion T-Zellen Rezeptoren mit einer sehr engen Spezifität Anzahl der Zellen, die spezifische Antigene erkennen können sehr gering sie müssen sich vermehren, bevor sie eine wirksame Antwort aufbauen können Hat Vervielfältigung einmal stattgefunden, schnelle Reaktion bei nochmaligem Befall Memory- Funktion Alloimmunantwort = Erkennen von "fremd" und die Reaktion darauf

26 Abstossungsreaktion Formen der Abstossungsreaktion Klinisch Subklinisch "klinische" Abstossung 10% Serumkreatinin Hyperakut Akut Chronisch "Subklinische" Abstossung 30%

27 ABO-inkompatible NTx In der Vergangenheit "conditio sine qua non" Seit 2005 auch in der CH erfolgreich durchgeführt > 100 ABOi NTx seit 2005 Swiss ABOi NTx working group Präemptive Transplantation in 30% Kein Risiko der Dialyse Tiefere Kosten Exzellente Resultate

28 Swiss ABOi NTx working group Basel Zurich Bern Geneva St. Gallen

29 Protokoll für ABOi NTx in der CH Identisches Protokoll in allen 5 Zentren Immunoadsorption: täglich vor der NTx / je nach Bedarf nach der NTx Systematische Aufarbeitung der Glykosorb Säulen zur Kostenreduktion sicher 4 Wochen vor Transplantation 7-10 Tage vor Transplantation (Basiliximab d1 und d4) Ntx 1 Dosis Rituximab Tägliche Immunoadsorption Triple Immunosuppression: Tacrolimus (T ) / MMF / Steroide (post-op nur bei Bedarf) d

30 Plasmaaustausch Blood Cells Plasma Substitution Trash Recipient

31 Immunadsorption Blood Cells Recipients

32 Immunadsorption Column

33 Patientenüberleben AB0c vs AB0i n=91 ABOi

34 Transplantatverlust AB0c vs AB0i Transplantatverluste Center n USZ 26 USB 38 CHUV 0 BE 8 HUG 16 SG 3 Total 91

35 Transplantatfunktion im Langzeitverlauf CKD EPI

36 Infektionskomplikationen Schwere Infektionskomplikationen: 29% < 1 Jahr 1 Transplantatverlust wegen einer disseminierten HSV2 Infektion 1 Transplantatverlust wegen einer Divertikulitis 1 Transplantatverlust wegen einer Urosepsis > 1 Jahr 1 Tod wegen E. coli Sepsis

37 ABOi NTx heutzutage Routine! Basel 2013 / Basel living donor NTx / 35 living donor NTx 15 ABOi NTx (43%) / 4 ABOi NTx (11%)

38 Schlussfolgerungen ABOi Nierentransplantation ist sicher und die Resultate vergleichbar mit ABOc Lebendnierentransplantation ABOi Nierentransplantation erhöht die Anzahl Lebendnierenspenden (~20%) Glycosorb Säule kann wieder verwertet werden (sicher und effizient) Keine relevanten Nebenwirkungen Erhebliche Kosten können gespart werden

39 Lebendnierenspende

40 Crossover Transplantation Lebendnierenspende Kreuzspende (spezielle Programme)

41 Crossover Transplantation Paired kidney exchange program Patienten mit DSA gegen einen potentiellen Lebendspender Patienten mit Blutgruppeninkompatibilität mit einem potentiellen Lebendspender Patienten mit Blutgruppeninkompatibilität und DSA mit einem potentiellen Lebendspender

42 Crossover Transplantation Paired kidney exchange program

43 Crossover Transplantation Paired kidney exchange program

44 Crossover Transplantation Paired kidney exchange program

45 Crossover Transplantation Paired kidney exchange program innovative Methode um das Problem der Inkompatibilität von Spender und Empfänger zu lösen Blutgruppeninkompatibilität Gewebeinkompatiblität (30% der potentiellen Empfänger sind immunisiert)

46 Crossover Transplantation Gleiche Resultate wie bei "übrigen" Lebendnierentransplantationen Keine langen Wartezeiten mehr Nicht erhöhte Kosten Weite Akzeptanz Fachleuten auch bei Spender/Empfänger?

47 Crossover Transplantationen Prinzipiell keine Argumente dagen, aber Enge Zusammenarbeit der Transplantationszentren Bereitschaft der Spender, zu den potentiellen Empfängern zu reisen Logistisches Problem der gleichzeitigen Operation aller Paare

48 Take home message Antikörper gegen HLA-Eigenschaften des Spenders DSA = Donorspezifische Antikörper ABOi NTx sicher; Resultate vergleichbar mit ABOc NTx ABOi NTx erhöht die Anzahl Lebendnierenspenden (~20%) Paired kidney exchange program Methode um das Problem der Inkompatibilität von Spender und Empfänger zu lösen

49 Vielen Dank!