Bypass-Operation (an den Beinen)

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1 Bypass-Operation (an den Beinen) 1913 hat ein Berliner Chirurg namens Jeger einen Bypass als Erster beschrieben. Der Bypass überbrückt einen Gefäßverschluss, das Blut fließt durch den Bypass an der verschlossenen Stelle vorbei. Dieses Prinzip hat sich bis heute bewährt bis heute ist der Bypass ein bewährtes Mittel gegen die Durchblutungsstörung. Natürlich versucht man zunächst, die Operation zu umgehen aber wenn Medikamente nicht mehr helfen, eine Aufdehnung der Gefäße nicht oder nach wiederholter Aufdehnung nicht mehr möglich ist, und der Patient Schmerzen hat oder gar eine Amputation droht, dann kommt die Gefäßchirurgie zum Einsatz. Dabei ist ganz entscheidend, den richtigen Zeitpunkt abzupassen, nicht zu früh, aber auch nicht zu spät zu operieren. Und hier ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Gefäßchirurgen sehr wichtig. Bei großen Gefäßen angefangen von der Bauchschlagader bis hin zum Oberschenkel verwenden wir als Bypass-Material üblicherweise eine Kunststoffprothese. Ein Beispiel für die Implantation: Ein Bypass von der Leiste bis zur Arterie oberhalb des Kniegelenkes. Beim Bypass auf Gefäße des Unterschenkels hat sich gezeigt, dass die Ergebnisse besser sind, wenn man anstatt eines Kunststoffgefäßes eine Vene des Patienten verwendet. Ein Beispiel: ein FEM-POP auf das 3. Segment der A. poplitea. Die Vene ist in der Regel die VSM. Diese Vene wird präpariert, manchmal frei entnommen, manchmal an Ort und Stelle belassen in-situ. Die Flussrichtung des Blutes in der Vene ist entgegengesetzt der Flussrichtung in der Arterie, das heißt wenn wir jetzt die Vene zur Arterie machen und die Vene nicht herumdrehen (wie das beim in-situ-bypass und dem non-reversed-bypass der Fall ist), müssen die Venenklappen entfernt werden. Dazu benutzen wir Valvulotome. Diabetiker haben die Gefäßverschlüsse häufig viel tiefer als andere Patienten nämlich am Unterschenkel. Diese Verschlüsse müssen wir also mit einem cruralen oder pedalen Bypass (das heißt Bypass auf ein Unterschenkel- oder Fußgefäß) überbrücken. Bypass-Operationen bis hin zur Kniearterie, die fünf bis sieben Millimeter dick ist, werden in jeder gefäßchirurgischen Abteilung durchgeführt. Am Unterschenkel ist das schwieriger. Die Kniearterie zweigt sich auf in drei Gefäße, die den Unterschenkel und den Fuß versorgen. Diese Gefäße sind natürlich kleiner als die Kniearterie und werden Richtung Fuß immer dünner bis hin zu zwei oder eineinhalb Millimeter (Streichholzdicke) und das macht die Operation technisch sehr anspruchsvoll. Dazu kommt: Beim Bypass am Unterschenkel sollte man auf alle Fälle eine Vene nehmen. Es ist zwar aufwändiger eine Vene zu präparieren, als einen Kunststoffbypass zu nehmen, aber am Unterschenkel sind die Offenheitsraten von Kunsstoffbypässen sehr viel schlechter als von Venenbypässen: Hier stehen Fünfjahres-Offenheitsraten von 30 Prozent solchen von 70 Prozent gegenüber und je kleiner die Gefäße werden, desto krasser wird der Unterschied.

2 Fallbeispiel pedaler Bypass Ein 70-jähriger Diabetiker: Einige Zeit zuvor war in einem anderen Krankenhaus wegen einer Entzündung der kleine Zeh im Mittelfuß amputiert worden. Die Wunde nach dieser Amputation war jedoch nie richtig verheilt, zudem war die Infektion in das Grundgelenk des 4. Zehs weiter vorgedrungen und die Entzündung hatte dieses Gelenk bereits zerstört. Warum? Die Lösung des Rätsels: Ursache des Maleurs war eine Durchblutungsstörung, die zuvor nicht behandelt worden war. Und zwar eine Durchblutungsstörung am Unterschenkel. Wir haben den Patienten angiographiert (links: Angiographie des Unterschenkels). Wir sehen, dass alle Unterschenkelgefäße mehr oder weniger verschlossen sind. Aber unten am Fuß (PFEIL) kommt wieder ein relativ gutes Gefäß zum Vorschein (die Fußrückenarterie), das noch etwas Blut über Umgehungskreisläufe bekommt. Dieses Gefäß ist das noch am wenigsten verkalkte Gefäß bei unserem Patienten, ganz oben am Unterschenkel und ganz unten am Fußrücken offen. Dazwischen ist es, wie die anderen beiden Unterschenkelarterien, verkalkt und an einer Stelle komplett verschlossen. Um die Durchblutung des Fußes wieder herzustellen, haben wir einen Bypass angelegt. Natürlich mit körpereigener Vene. Hier wird zunächst die Vene von der Innenseite des Unterschenkels entnommen.

3 Die Vene wird nach der Entnahme präpariert, das heißt in diesem Fall durchgespült, die Seitenäste in der Mitte der Vene werden mit einem feinen Faden verschlossen. Da es in diesem Fall ein kurzes Venenstück ist, das oben wie unten gleich dick ist, kann es als reversed Bypass implantiert werden, das heißt, die Venenklappen müssen nicht ausgeschaltet werden. Hier sehen Sie die Vene an die Arterie kurz unterhalb des Knies angeschlossen, das heißt die beiden Gefäße werden mit einer feinen Naht aneinander genäht. Die Vene pulsiert jetzt schon. Sie füllt sich mit Blut. Wenn man den Druck der Finger löst, sieht man, wie das Blut am unteren Ende der Vene herausspritzt, und aus einem noch offenen Seitenast am Ende der Vene herausspritzt, und zwar mit Druck und pulsierend. Die Vene wird dann unter der Haut bis zum Fuß durchgezogen, von der oberen zur unteren Wunde, wo wir die Fußrückenarterie (A. dorsalis pedis) zuvor freigelegt haben. Hier erfolgt dann die zweite Verbindung zwischen Vene und Arterie durch eine feine Naht.

4 In Großaufnahme kann man diese Verbindung (Anastomose) deutlich sehen. Die A. dorsalis pedis hat einen Durchmesser von circa zwei Millimeter, die Vene, die jetzt Bypass genannt werden kann, ist demgegenüber deutlich dicker: circa vier Millimeter. Wenn man genau hinschaut, kann man den feinen Faden erkennen, mit dem die Gefäße zusammengenäht sind. Am Ende der Operation werden Drainagen eingelegt und die Wunden verschlossen in diesem Fall geklammert. Sie erkennen, dass wir das Bein nicht von oben bis unten aufgeschnitten haben, sondern kleine Schnitte benutzen, um die Gefäße zu präparieren und aneinander zu nähen. Erinnern wir uns an den Gefäßverschluss (Bild links): Das Blut stockte vor der verschlossen Stelle und floss lediglich über dünne Muskeläste zum Fuß. Nach der Operation (Bild rechts) sieht die Angiographie jetzt so aus: Der Bypass überbrückt die verkalkten und verschlossenen Stellen der Arteria tibialis anterior. Das Blut fließt jetzt pulsierend durch den Bypass in die Fußrückenarterie. Die blauen Pfeile markieren das obere und untere Ende des Bypasses.

5 Zurück zum Fuß: Dieser ist nach der Bypass- Operation wieder gut durchblutet. Jetzt kann die durch die Infektion zerstörte 4. Zehe im Mittelfuß amputiert werden und die Amputationswunde hat jetzt eine Chance, zu heilen. Das ist der Fuß zwei Tage nach der Operation. Die Wunddrainage liegt noch. Unter der kleinen Wunde liegt die Verbindungsstelle zwischen Bypass und Fußarterie Hier der Fuß zwei Monate später. Der Patient ist mit einem orthopädischen Schuh versorgt und mobil. Quelle: Fotos Nardiniklinikum GmbH St. Elisabeth Zweibrücken

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