Die aktuelle Situation der Transplantationsmedizin in der BRD am Beispiel des Organs Niere

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1 Die aktuelle Situation der Transplantationsmedizin in der BRD am Beispiel des Organs Niere L. Twelker Klinik und Poliklinik für Urologie Universitätsklinikum Jena

2 Geschichte der Transplantation 1901 Entdeckung des AB0- Blutgruppen-Systems durch den österreichischen Pathologen Karl Landsteiner ( ) 1930 Nobelpreis für Medizin

3 Geschichte der Transplantation 1902 erste vorübergehend erfolgreiche Nierentransplantation bei einem Hund durch den österreichischen Urologen Emerich Ullmann ( , Wien)

4 Geschichte der Transplantation 1954 erste langfristig erfolgreiche Nierentransplantation durch Joseph E. Murray ( ) in Boston unter eineiigen Zwillingsbrüdern Nobelpreis 1990

5 Geschichte der Transplantation Genetisch identisch = keine Abstossungsreaktion 8 Jahre Empfängerüberleben mit Transplantatfunktion Ron und Richard Herrick 1954

6 Geschichte der Transplantation 1959 erste Nierentransplantation unter genetisch nicht identischen Verwandten durch J. Murray, Boston mit Hilfe von Immunsuppression durch massive Röntgenbestrahlung 1962 erster Einsatz von Azathioprin

7 Geschichte der Transplantation 1963 erste Nierentransplantation in Deutschland durch Wilhelm Brosig und Reinhard Nagel (Berlin) 1966 erste erfolgreiche Pankreastransplantation in Minnesota 1967 erste erfolgreiche Herztransplantation durch Christiaan Barnard in Kapstadt, Südafrika

8 Geschichte der Transplantation 1967 erste erfolgreiche Lebertransplantation in Pittsburgh, Pennsylvania 1967 Gründung der Stiftung Eurotransplant in Leiden, NL 1969 erste Herz- und Lebertransplantationen in Deutschland

9 Transplantable Organe und Gewebe Gehörknöchel Cornea Lunge Herz Pankreas Niere Leber Dünndarm vermittlungspflichtige Organe Knochenmark Blut Haut Kniegelenk

10 Transplantationsgesetz - TPG Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen , Novellierung 2012 Organspende: DSO Koordinierungsstelle Organvermittlung: Eurotransplant Vermittlungsstelle Organtransplantation: Transplantationszentren

11 Ablauf einer Organspende in Deutschland

12 Eurotransplant Führen einer gemeinsamen Warteliste (Deutschland, Beneluxländer, Österreich, Slowenien, Kroatien, Ungarn) Vermittlung der Organe anhand spezifischer Kriterien je nach Organ Berichterstattung

13 Eurotransplant (D ) Patienten auf der zentralen Warteliste ( ) (D 6.713) Registrierungen auf der Warteliste in (D 4.042) Organtransplantationen von verstorbenen Spendern im Jahr 2012

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15 Eurotransplant festgelegte Vergabekriterien mit dem Ziel der Objektivität und Chancengleichheit aller Empfänger Für Niere: Übereinstimmung der Gewebemerkmale und Blutgruppen Wartezeit an der Dialyse (ab 1. Tag der Dialyse!) Region Spender/Empfänger Dringlichkeit der Transplantation Sonderprogramme z. B. für hoch immunisierte Patienten; Patienten >65 Jahre (Seniorprogramm)

16 Eurotransplant Senior Programm Initiierung 1999 durch Eurotransplant Ziele: durch regionale Vermittlung (also z. B. in der Region Sachsen/Thüringen/Sachsen-Anhalt) -> Verkürzung der Zeit zwischen Entnahme und Transplantation der Niere ( kalte Ischämiezeit ) Verkürzung der Wartezeit für ältere Empfänger

17 Nierentransplantation aktuelle Situation in Deutschland

18 DSO-Daten potentielle Spender 1046 realisierte Spenden 434 abgelehnte Spenden 70 während der Entnahme abgebrochen Spenden 34 aus anderen Gründen nicht realisierte Spenden

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21 Transplantationsskandal seit /2012: Unregelmäßigkeiten bei der Meldung von Leber-Empfängern im Klinikum Göttingen fallen auf, Meldungen von tatsächlich nicht erfolgten Dialysen erhöhen den MELD-Score, viele LTX-Pat. von waren Italiener (nicht ET-Land)

22 Transplantationsskandal seit /2012: Leber-Empfänger aus Jordanien sollen in Regensburg gelistet worden sein, eine Leber aus D wurde in Amman transplantiert Die Bundesärztekammer berichtet 2013 auch Verstöße in München (Rechts der Isar), Leipzig, Münster und Hamburg-Eppendorf

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31 Nierenersatztherapie 2007: Dialysepflichtige (lt. QuaSi-Niere) Tendenz steigend (aktuell ca Dialysepflichtige in D) 7645 Pat. in D auf der Warteliste zur Nierentransplantation (Ende 2012)

32 Meldung zur Transplantation Wartezeit zählt ab 1. Dialyse Mittlere Wartezeit ca. 6 Jahre Jährliche Meldungen und regelmäßige Untersuchungen - bedeutender Mehraufwand für den betreuuenden Nephrologen und den Patienten Zusätzliche Kosten für das Gesundheitswesen => Meldung erfolgt häufig erst nach Jahren, hohe Dunkelziffer bei auf NTP wartenden Patienten

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36 Fazit Der Organbedarf ist höher als die Warteliste suggeriert Die aktuellen Skandale haben zu einem Rückgang der Organspende geführt

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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39 Backup

40 Einwilligung zur Organspende Enge Zustimmungslösung: Der Spender muß zu Lebzeiten einer Organspende zugestimmt haben (Spender-Ausweis) Erweiterte Zustimmungslösung: Eine Organentnahme kann durchgeführt werden, wenn der Spender dieser zu Lebzeiten zugestimmt hat oder mutmaßlich zugestimmt hätte (Gespräch mit Angehörigen) [D bis , NL]

41 Einwilligung zur Organspende Widerspruchslösung: Eine Organentnahme darf durchgeführt werden, wenn der Spender ihr zu Lebzeiten nicht widersprochen hat [Österreich, Belgien]

42 Neuregelungen im Deutschen Transplantationsgesetz ab Entscheidungslösung alle Bürger werden regelmäßig dazu aufgefordert, ihre Entscheidung zum Thema Organspende zu treffen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen sind verpflichtet, ihren Versicherten, die das 16. Lebensjahr vollendet haben, Informationen zur Organspende und einen Organspendeausweis zu übersenden und ihnen dabei fachlich qualifizierte Ansprechpartner bei Fragen zur Organspende zu benennen

43 Neuregelungen im Transplantationsgesetz ab Entscheidungslösung Die Entscheidung bleibt freiwillig und die Versicherten werden nicht zu einer Erklärung gezwungen Die persönliche Entscheidung wird nicht registriert und ist jederzeit änderbar

44 Hirntod

45 Schnittführung bei Multiorganspende Koordinator (DSO) Herz-/Thoraxchirurg Viszeralchirurg Urologe Anästhesist

46 Organkonservierung und -transport Abkühlung auf 4 C durch initiale intrakorporale Perfusion (z.b. UW- Lösung), Entnahme anschließende Verpackung und Lagerung in kalter Konservierungslösung/EL Transport unter Kühlung in Tx-Zentrum kalte Ischämiezeit sollte möglichst 24 h nicht überschreiten (Niere)

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48 Kontraindikationen für eine Nierentransplantation I nicht kurativ behandelte Tumorerkrankung klinisch manifeste Infektionserkrankung anhaltend fehlende Compliance des Empfängers voraussehbar schwerwiegende operativ-technische Probleme (z. B. schwere pavk)

49 Kontraindikationen für eine Nierentransplantation II schwerwiegende zusätzliche Erkrankungen (z.b. Herz- und Gefäßerkrankungen, Bronchial- und Lungenerkrankungen, Leber-krankungen), die entweder ein vitales Risiko bei der Transplantation darstellen oder den längerfristigen Transplantationserfolg in Frage stellen

50 Organangebot Niere erfolgt durch Eurotransplant an Transplantationszentrum Beurteilung durch Nephrologen und Urologen Bei Akzeptanz beider : Anruf Dialysezentrum des Empfängers und Einbestellung des Empfängers und Aufnahme in Urologie

51 Organangebot Niere Untersuchung durch Urologen und Nephrologen (mit Festlegung Immunsuppr.) Sonographie Nieren/Blase/Restharn/ggf. Prostata Blutentnahme/2 EK bestellen EKG, Rö-Thorax Ggf. vor OP Hämodialyse, wenn erforderlich nochmalige Aufklärung zur Nierentransplantation

52 ITN Klinik und Poliklinik Nierentransplantation Anlage ZVK transurethraler Blasenkatheter (insgesamt 6 Tage) in der Regel Transplantation extraperitoneal in die Fossa iliaca rechts oder links + DJ OP-Dauer ~ 3 h

53 Ablauf einer Nierentransplantation 1. Präparation des Transplantates unter Kühlung Identifizierung der Gefäße und des Ureters Entfernung von belassener Fettkapsel sorgfältige Ligatur von Lymphsträngen nochmalige Beurteilung des Transplantates (Arteriosklerose? Tumor? Kapselläsion? Mehrgefäßversorgung? Gefäßrekonstruktion notwendig?)

54 Nierentransplantat Ureter Vene mit Patch 2 Arterien mit Patch

55 Präparation des Transplantates

56 Technik der Nierentransplantation

57 Nierentransplantation Anastomosen 1. Transplantat-Vene an V. iliaca externa (End-zu-Seit) 2. Transplantat-Arterie an A. iliaca externa (End-zu-Seit) 3. Transplantat-Ureter an Harnblase (Ureterozystoneostomie) mit Einlage eines Doppel-J-Ureterkatheters (für ~ 6 Wochen)

58 Ureterozystoneostomie kaudal kranial

59 Postoperative Therapie Immunsuppression zur Vermeidung einer Abstossung (z. B. Steroid, MMF, Tacrolimus/Cyclosporin A o. a.) ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Bilanzierung, KL-Überwachung engmaschige nephrologische u. urologische Betreuung mit farbcodierter Duplexsonographie d. Transplantates

60 Probleme nach Nierentransplantation Erfolg nicht mit Sicherheit voraussehbar Operationsrisiko mögliche Komplikationen (operativ und durch immunsuppressive Medikamente) möglicher Transplantatverlust durch Abstoßung oder vaskuläre Probleme

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62 Probleme nach Nierentransplantation Mögliche Komplikationen (operativ) Blutung Wundinfektion Lymphozele Urinom, Ureterstriktur Gefäßkomplikationen (Transplantatvenenthrombose, -arterienstenose)

63 Nierenlebendspende ~25% aller Nierentransplantationen in Deutschland Tendenz steigend

64 Nierenlebendspende Vermeidung von Komplikationen der Dialyse (Spätschäden) Reduzierung der psychischen Belastung in der Wartezeit Verhinderung einer Entwicklungsverzögerung bei Kindern bessere Compliance des Empfängers durch präsenten Spender

65 Nierenlebendspende zeitgerechte Transplantation möglich (präemptiv vor Dialysebeginn) planbarer Eingriff bessere Langzeit-Ergebnisse der Transplantation

66 Nierenlebendspende Gesetz: Lebendspende nur auf freiwilliger Basis und mit möglichst geringem medizinischem Risiko für den Spender nur unter nahen Verwandten und einander persönlich eng verbundenen Personen zulässig

67 Nierenlebendspende auch blutgruppeninkompatibel möglich psychologisches Gutachten von Spender/Empfänger notwendig positives Votum der Lebendspendekommision der Landesärztekammer erforderlich