Rehabilitation und Diagnosis Related Groups - die REDIA-Studie

Transkript

1 Rehabilitation und Diagnosis Related Groups - die REDIA-Studie Auswirkungen der DRG-Einführung im Akutbereich auf die medizinische Rehabilitation Dr. Nora Meyer Institut für Krankenhausmanagement (IKM), Universität Münster Lübeck, 19. November 2008 Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 1

2 Inhalt REDIA - Rehabilitation und Diagnosis Related Groups Hintergrund Zielsetzung der Studie Methodik und Studiendesign Ergebnisse der zweiten Projektphase Konsequenzen für das weitere Vorgehen Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 2

3 Hintergrund DRGs - Diagnosis Related Groups DRG-Systeme klassifizieren stationäre Behandlungsfälle in Akutkrankenhäusern. Fallgruppen: Behandlungsfälle, die medizinisch ähnlich sind bzw. gleichen Aufwand verursachen. 2003: Einführung der DRGs in Deutschland. Ziele: Transparenz, ökonomische Vergleichbarkeit und Anregung des Wettbewerbs. Folgen: Verkürzung der Verweildauer (Reduktion der Bettenzahl) im Akutbereich Einsparungen im Gesundheitswesen. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 3

4 Exkurs DRG Entwicklung der Landesbasisfallwerte 2005 bis BFW ist gesunken 2008 fehlt BFW ist gestiegen Thüringen Schleswig-Holstein Sachsen-Anhalt Sachsen Saarland Rheinland-P. NRW Niedersachsen Mecklenburg- Vorpommern Hessen Hamburg Bremen Brandenburg Berlin Bayern Baden- Würtemberg Quelle: Norbert Roeder, Vortag 15. Oktober 2008, Münster Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 4

5 Folgen der DRGs Anzahl der Krankenhäuser in Deutschland Quelle: destatis Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 5

6 Trägerschaft der Krankenhäuser und Bettenverteilung private Krankenhäuser freigemeinnützige Krankenhäuser öffentliche Einrichtungen ,1% 13,6% private Krankenhäuser freigemeinnützige Krankenhäuser öffentliche Einrichtungen 35,3% Quelle: destatis Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 6

7 Hintergrund AHB - Anschlussheilbehandlung Anschlussheilbehandlung (AHB): Leistungsart der medizinischen Rehabilitation im direkten Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. AHB-Bereiche: Kardiologie, Orthopädie, Onkologie und Neurologie. Probleme: Stufenmodell der Neurologie; besondere Problematik und unterschiedliche Trägerstrukturen in der Onkologie. Die Studie konzentriert sich auf die Orthopädie und die Kardiologie. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 7

9 Zielsetzung der REDIA-Studie: Analyse der Veränderungen von Patientengut und -strömen 1. Behandlungszeiträume in der Akutversorgung und der Rehabilitation 2. Status der Rehabilitanden bei Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung 3. Entlassungsstatus der Rehabilitanden 4. medizinisches, pflegerisches und therapeutisches Angebot sowie der damit verbundene Aufwand in den Rehabilitationskliniken 5. Organisationsstrukturen innerhalb der Rehabilitationskliniken Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 9

11 Geplanter Untersuchungszeitraum REDIA II REDIA III Analyse langfristiger Auswirkungen der DRG-Einführung + 25 % 100% Analyse kurzfristiger Effekte nach flächendeckender DRG-Einführung + 20 % REDIA I Erhebung der Ausgangssituation vor DRG-Einführung + 20 % + 20 % + 15 % freiwillige Phase budgetneutrale Phase DRG-Konvergenzphase Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 11

12 Methodik und Instrumente Im Rahmen der Multicenter-Studie wurden die folgenden Erhebungsinstrumentarien eingesetzt. Schriftliche Befragung der Ärzte: Erhebungsbogen Orthopädie bzw. Kardiologie Schriftliche Patientenbefragung: Patientenfragebogen Patientenfragebogen Patientenfragebogen t1 Aufnahme Reha t2 Entlassung Reha t3 6 Monate nach Reha- Entlassung Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 12

13 EuroQol-Thermometer EuroQol-Thermometer Um sie bei der Einschätzung, wie gut oder wie schlecht ihr Gesundheitszustand ist, zu unterstützen, haben wir eine Skala gezeichnet, ähnlich einem Thermometer. Der best denkbare Gesundheitszustand ist mit einer 100 gekennzeichnet, der schlechteste mit 0. Ihr eigener Gesundheitszustand am heutigen Tag Wir möchten sie nun bitten, auf dieser Skala zu kennzeichnen, wie gut oder schlecht Ihrer Ansicht nach Ihr persönlicher Gesundheitszustand heute ist. Bitte verbinden sie dazu den Kasten mit dem Punkt auf der Skala, der Ihren heutigen Gesundheitszustand am besten wiedergibt Eindimensionale Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Grafische Skala auf der der Patient die Güte seines Gesundheitszustands zum jeweiligen Zeitpunkt einschätzt. Der denkbar beste Gesundheitszustand ist mit einer 100 gekennzeichnet, der schlechteste mit 0. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 13

14 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Der HADS Fragebogen enthält insgesamt 14 Items (je sieben Items für die Subskalen Angst- bzw. Depressivitätsbewertung in alternierender Folge). Jedes Item verfügt über vier Antwortmöglichkeiten (möglicher Wertebereich von 0 bis 21). Angstskala: Depressionsskala: allgemeine Befürchtungen und Sorgen, Nervosität und motorische Spannungen bzw. Entspannungsdefizite. Verlust von Lebensfreude und Motivation, Interessenverlust Freudlosigkeit und Verminderung des Antriebes. Klassifikationen: 0-7 unauffällig 8-10 grenzwertig auffällig Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 14

15 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Ich fühle mich glücklich Überhaupt nicht Selten Manchmal Meistens Ich blicke mit Freude in die Zukunft Ja, sehr Eher weniger als früher Viel weniger als früher Kaum bis gar nicht Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 15

16 Stichprobe (REDIA II) In 20 stationären und ambulanten Studieneinrichtungen wurden Daten von insgesamt 1342 Patienten erhoben. Ø 57,7 Jahre 46,3 % männlich 54,6 % RV-Patienten 15,8 % ambulant AHB-Patienten (n = 1324) Ø 57,5 Jahre 80,5 % männlich 61,8 % RV-Patienten 14,1 % ambulant Patienten aus dem Bereich Orthopädie (n = 727) Patienten aus dem Bereich Kardiologie (n = 597) Patient nach Hüft-TEP (n = 292) Patient nach Knie-TEP (n = 224) Patient nach Bandscheiben-OP (n = 211) Patient nach Bypass- Operation (n = 251) Patient nach Myokardinfarkt (n = 246) Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 16

17 Inhalt REDIA - Rehabilitation und Diagnosis Related Groups Hintergrund Zielsetzung der Studie Methodik und Studiendesign Ergebnisse der zweiten Projektphase Verweildauern Medizinischer Patientenzustand Patientenbefragung Konsequenzen für das weitere Vorgehen Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 17

18 Betrachtung des Behandlungsprozesses von stationären Rehabilitanten Vergleich des stationären orthopädischen Gesamtprozesses Redia 2 1,56 12,86 5,12 22,59 Redia 1 1,75 14,57 7,39 23, Akutverw eildauer vor OP Akutverw eildauer nach OP Übergangszeit Reha-Verw eildauer Die durchschnittliche Dauer des Gesamtbehandlungsprozesses sank im Verlauf der letzten beiden Jahren von 47,06 auf 42,16 Tage. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 18

19 Betrachtung des Behandlungsprozesses von stationären Rehabilitanten Vergleich des stationären kardiologischen Gesamtprozesses Redia 2 1,41 10,33 7,78 22,77 Redia 1 2,05 12,75 8,74 23, Akutverw eildauer vor OP Akutverw eildauer nach OP Übergangszeit Reha-Verw eildauer Die durchschnittliche Dauer des Gesamtbehandlungsprozesses sank im Verlauf der letzten beiden Jahren von 47,18 auf 42,29 Tage. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 19

20 Inhalt REDIA - Rehabilitation und Diagnosis Related Groups Hintergrund Zielsetzung der Studie Methodik und Studiendesign Ergebnisse der zweiten Projektphase Verweildauern Medizinischer Patientenzustand Patientenbefragung Fazit und Ausblick Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 20

21 Staffelsteinscore Indikator für die Schwere von Hüft- und Kniegelenkerkrankungen. Subscores: Schmerz Aktivitäten des täglichen Lebens" (ADL) und Hüft- bzw. Kniegelenk Jeweils maximal 40 Punkte maximaler Punktwert 120. Beim Subscore Schmerz" erfolgt eine Differenzierung in fünf Schmerzgrade von Schmerzfreiheit bis zu schweren Schmerzen. Der Subscore ADL" erfasst acht Items (Treppensteigen, Schuhe/Socken-Anziehen, Gehstrecke, Hinken, Hygiene, Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, Gehhilfen, Aufstehen von Stuhl und Bett). Der Subscore Hüft- bzw. Kniegelenk" erfasst vier Aspekte (Flexion, Extensionsdefizit (Hüfte) bzw. Streckdefizit (Knie), Abduktion (Hüfte) bzw. Weichteilbefund (Knie) und Gluteal- bzw. Quadrizeps- Muskelkraft). Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 21

22 Schmerz Staffelsteinscore Treppen steigen Schuhe/Socken Gehstrecke Hinken Hygiene (Körperpflege, Toilette) Öffentlich Verkehrsmittel Gehilfen Aufstehen von Stuhl und Bett Kein Schmerz bei ADL Leichter, gelegentlicher oder unterschwelliger Schmerz, der die ADL beeinflusst Mittelgradige Schmerzen, evtl. mit Analgetika-Einnahme Schmerz beeinträchtigt deutl. die Arbeit und Alltagsverrichtungen, ständiger Analgetika Bedarf Schwere Schmerzen, Pat. stark eingeschränkt oder immobil ADL (max. 40 Punkte) Ohne Schwierigkeiten Mit Schwierigkeiten oder mit Benutzung des Geländers Mit großen Schwierigkeiten oder nicht möglich Ohne Schwierigkeiten Mit Schwierigkeiten Nicht möglich Unbegrenzt Gehen am Stück bis 500 m möglich Im Zimmer mobil Immobil Flüssiger Gang Leicht bis mittelgradig Schwer Ohne Schwierigkeiten Mit geringen Hilfen Unselbständig Kann diese benutzen Kann diese nicht benutzen keine UAG Rollator/Gehbock Rollstuhl Bettlägerig Ohne Schwierigkeiten Mit geringen Hilfen Unselbständig Hüft- und Kniegelenk (max. 40 Punkte) Flektion >= <= 70 Extensionsdefizit (Hüfte) bzw. Streckdefizit (Knie) <= >= Aufn. Entl. Abd. (Hüfte) bzw. Weichteilbefund (Knie) Gluteal- Muskelkraft >= <= 10 4/5 5/5 3/5 1/5 2/ Summe (Hüfte und Knie): 120 Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 22

23 Betrachtung des Staffelsteinscores von Hüft- und Knie-TEP-Patienten Staffelsteinscore ,16 100,88 80,18 101,01 Staffelsteinscore ,56 95,23 75,21 98, REDIA I REDIA II 60 REDIA I REDIA II Hüft-TEP Knie-TEP MW-Aufnahme MW-Entlassung MW-Aufnahme MW-Entlassung Sowohl die Hüft- als auch die Knie-Patienten wiesen in der zweiten Studienphase bei Aufnahme und Entlassung einen besseren Staffelsteinscore auf. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 23

24 Betrachtung des Oswestry-Score bei den Bandscheiben-Patienten ,96 16,23 18,09 Oswestry-Score ,14 8,27 10,30 10,34 11, REDIA I REDIA II REDIA I REDIA II ambulante BS-Patienten MW-Aufnahme MW-Entlassung stationäre BS-Patienten Sowohl die ambulanten als auch die stationären Bandscheiben-Patienten der zweiten Phase zeigten bei Aufnahme und Entlassung einen schlechteren Durchschnittswert. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 24

25 Eingriffskomplikationen in der Kardiologie Bypass-OP Myokardinfarkt Redia I Redia II Redia I Redia II Art der Komplikation Anzahl Anteil Anzahl Anteil Anzahl Anteil Anzahl Anteil Postkardiotomiesyndrom 6 4,9% 17 13,3% 0 0,0% 0 0,0% Perikarderguss 15 12,2% 28 21,9% 2 1,3% 4 2,1% Pleuraerguss 35 28,5% 41 32,0% 1 0,6% 0 0,0% Herzinsuffizienz 4 3,3% 8 6,3% 11 7,1% 10 5,2% postoperative Rhythmusstörungen 21 17,1% 12 9,4% 5 3,2% 6 3,1% Akutes Koronarsyndrom 2 1,6% 3 2,3% 6 3,9% 1 0,5% Entgleister Diabetes 4 3,3% 3 2,3% 1 0,6% 0 0,0% Klappendysfunktion 0 0,0% 1 0,8% 3 1,9% 0 0,0% Pulmonale Komplik. 5 4,1% 0 0,0% 1 0,6% 0 0,0% Blutungskomplik. 2 1,6% 2 1,6% 3 1,9% 0 0,0% Harnwegsinfekt 1 0,8% 2 1,6% 0 0,0% 0 0,0% MRSA 0 0,0% 1 0,8% 0 0,0% 0 0,0% Nervenschäden 1 0,8% 2 1,6% 0 0,0% 4 2,1% Sonstige 10 8,1% 5 3,9% 3 1,9% 6 3,1% Bei den Bypass-Patienten nahm insbesondere der Anteil der Patienten mit Postkardiotomiesyndrom, Perikard- und Pleuraerguss zu. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 25

26 Inhalt REDIA - Rehabilitation und Diagnosis Related Groups Hintergrund Zielsetzung der Studie Methodik und Studiendesign Ergebnisse der zweiten Projektphase Verweildauern Medizinischer Patientenzustand Patientenbefragung Konsequenzen für das weitere Vorgehen Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 26

27 Patientenbefragung Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Orthopädie: Die Angst- und Depressivitätswerte der Knie-TEP-Patienten verbesserten sich. Die Angst- und Depressivitätswerte der Hüft-TEP-Patienten verbesserten sich, mit Ausnahme des Depressivitätswertes zur Reha-Entlassung. Die Angst- und Depressivitätswerte der Bandscheibenpatienten verschlechterten sich. Kardiologie: Die Angst- und Depressivitätswerte der Bypasspatienten verschlechterten sich. Die Angst- und Depressivitätswerte der Myokardinfarktpatienten verbesserten sich. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 27

28 Patientenbefragung Indikatoren des Reha-Status (IRES) Keine signifikanten Entwicklungen. Der Reha-Status zum Aufnahme-Zeitpunkt deutet Tendenzen an: Orthopädie Knie-TEP: Verbesserung von 5,29 auf 5,59 (p=076). Hüft-TEP: Verbesserung von 5,68 auf 5,93 (p=0,13). Bandscheiben-OP: Verschlechterung von 6,18 auf 5,89 (p=0,12). Kardiologie Bypass-OP: Verschlechterung von 6,18 auf 5,89 (p=0,12). Myokardinfarkt: Verbesserung von 6,44 auf 6,57 (p=0,44). Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 28

29 Fazit der zweiten Phase Die Patienten werden an einer früheren Stelle des Krankheitsprozesses in die Reha aufgenommen. Den Reha-Einrichtungen steht nicht mehr Zeit zur Therapie zur Verfügung. Eine Verlagerung des Behandlungsaufwands vom Akutbereich in die Rehabilitation deutet sich an, konnte aber nicht nachgewiesen werden. Bei den bisherigen Analysen des Datenmaterials ergaben sich keine Hinweise auf eine eingeschränkte Reha-Fähigkeit. Die Krankenhäuser befinden sich noch in der Anpassungsphase an das DRG-System, daher ist eine abschließende Aussage zu den langfristigen Auswirkungen erst nach einer dritten Studienphase möglich. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 29

30 Exkurs: Berichterstattung in den Medien Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 30

32 Methodik und Instrumente Die statistischen Erhebungen werden um strukturierte Experteninterviews erweitert Befragung der Klinikmitarbeiter: Datenerhebung der Ärzte: Evaluationsbogen Strukturerhebungsbogen Erhebungsbogen Orthopädie bzw. Kardiologie Experten- Interviews: Ärzte Pflege Therapeuten Auswertung Ursachen- Forschung Schriftliche Patientenbefragung: Patientenfragebogen Patientenfragebogen Patientenfragebogen t1 Aufnahme Reha t2 Entlassung Reha t3 6 Monate nach Reha- Entlassung Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 32

33 Experteninterviews Ausgangsbasis sind Erfahrungen der 2. Phase sowie die Ergebnisse einer Zwischenabfrage Statistische Daten erlauben nur quantitative Aussage ja vs. nein Notwendigkeit der Durchführung von Experteninterviews im Rahmen der 3. Phase der REDIA-Studie um qualitative Aspekte zu berücksichtigen Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 33

34 Zwischenabfrage (I) Ziel, Methodik und Ergebnisse der Zwischenabfrage Ziel der Zwischenabfrage ist die Analyse der Qualitäts- und Kostensituation in den Reha-Einrichtungen um wichtige Aspekte für die Experteninterviews und die Ursachenforschung abzuleiten. Methodik: An ausgewählte Kliniken wurde ein standardisierter Fragebogen umfasst sieben Themenkomplexe - geschickt. Teilgenommen haben 13 orthopädische Einrichtungen, 7 Kardiologische, 8 Einrichtungen aus den Bereichen Neurologie, Psychosomatik bzw. Angiologie. Ergebnisse: 88,2 % bestätigten eine Veränderung der Rehafähigkeit; als Grund gaben 100 % die DRG-Einführung und den Kostendruck sowie 66 % Prozessoptimierung im Akuthaus an (Mehrfachnennungen möglich) Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 34

35 Zwischenabfrage (II) Ziel, Methodik und Ergebnisse der Zwischenabfrage 88,2 % aller Befragten gaben an, dass Wundheilungsstörungen in der Zeit von 2003 bis 2006 zugenommen haben; 70,59 % sprachen von einer Zunahme im Bereich der Hämatome. Änderungswünsche der Rehakliniken: Bei einer frühzeitigen Verlegung, sollten die Reha-Kliniken einen Teil der DRG-Pauschale vom Krankenhaus erhalten. Entwicklung und Vorgabe eines klar gestaffelten Ablaufplans. (Behandlungspfade) Ambulant-Akutstationär-Rehabilitation-Nachsorge. Der Zeitrahmen für die stationäre Rehabehandlung/AHB müsste flexibler gestaltet werden. Einführung von DRG-ähnlichen Strukturen, insbesondere die Einführung eines Reha-Zuschlags. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 35

36 Aktueller Stand und weitere Vorgehensweise Erweiterung des Stichprobenumfangs auf 200 Patienten pro Fallgruppe Erweiterung der beteiligten Kliniken auf 25 um IV-Verträge zu berücksichtigen Berücksichtigung des Trends zur ambulanten Rehabilitation Ausbau der Studie durch Interviews in den beteiligten Einrichtungen, um die Erfahrungen der Mitarbeiter zu berücksichtigen Gezielte Ursachenforschung auf Basis der statistischen Daten und der Ergebnisse der Experteninterviews Ableitung von Handlungsempfehlungen Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 36

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Für die Förderung der REDIA-Studie bedanken wir uns bei der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Deutschen Rentenversicherung Westfalen. Institut für Krankenhausmanagement, WWU Münster 37