Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) in Deutschland - Realität oder Illusion?

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1 Am Ende des Lebens: Zwischen Autonomie und Abhängigkeit Unna (18. April 2008) Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) in Deutschland - Realität oder Illusion? Specialist Palliative Care Services at home in Germany reality or illusion? Thomas Schindler (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin) dgp@dgpalliativmedizin.de

2 Themen / Topics 1. GKV-WSG (= the new law) zur SAPV 2. SAPV-Richtlinie des G-BA ( = joint self-government) 3. Empfehlungen nach 132d SGB V 4. Besonderheiten der Bundesländer 5. Mögliche Entwicklungen

3 GKV-WSG ( 37b Abs.1 SGB V) / act of parliament (spring 2007) 37b SGB V Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (1) Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Die Leistung ist von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt zu verordnen. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten nach Satz 1 in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Dabei sind die besonderen Belange von Kindern zu berücksichtigen.

4 Council of Europe: publication in 2003 Council of Europe: Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of palliative care Ministerkomitee des Europarats: Empfehlung des Ministerkomitees an die Mitgliedsstaaten zur Strukturierung der palliativmedizinischen und pflegerischen Versorgung Fundgrube:

5 Services Specialist Palliative Care Services 80. Specialist palliative care services are those services with palliative care as there core activity. They will require a higher level of professional skills from trained staff and a high staff/patient ratio. Such services should be available in all care settings and should be able to support a patient wherever the patient may be: at home, in hospital, in residential care, in nursing home, in day centres, in out-patients or in a specialist palliative care unit. Specialised palliative care services also have an important role in supporting other health care professionals in the delivery of palliative care services at hospital and community level. 81. The key characteristics of specialist palliative care services have been described by the National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services in the United Kingdom

6 Palliativversorgung auf allen Ebenen / Palliative Care at all levels Der palliativmedizinische Ansatz (= Palliative Care Approach) Alle im Gesundheitswesen tätigen Fachkräfte sollten mit den grundlegenden palliativmedizinischen Prinzipien vertraut sein und diese umsetzen können. Allgemeine Palliativversorgung (= General Palliative Care Services) Einige im Gesundheitswesen tätige Fachkräfte sind zwar nicht ausschließlich im palliativmedizinischen Bereich tätig, haben aber Fortbildungen absolviert und erweiterte Kenntnisse in diesem Bereich. Diese können als Träger einer allgemeinen Palliativversorgung beschrieben werden. Spezialisierte Palliativversorgung (= Specialist Palliative Care Services) Spezialisierte Palliativversorgung bezeichnet solche Dienste, deren Haupttätigkeit in der Bereitstellung von Palliativversorgung besteht. Diese Dienste betreuen in der Regel Patienten mit komplexen und schwierigen Bedürfnissen.

7 Growing of Hospice & Specialist Palliative Care Services in Germany Ambulante Palliativdienste = Specialist Palliative Care Services at home Palliativstationen = Palliative Care Unit Stationäre Hospize = Inpatient Hospices Ambulante Hospizdienste = Core aktivity: Voluntary Services

8 A Map of Palliative Care Specific Resources in Europe 2005 (EAPC Task Force)

9 3. Palliativkongress Unna Entwicklung & aktuelle Situation von Hospizidee & Palliativmedizin Sterbeorte von Krebspatienten: je nach Versorgungsstruktur / Place of dying of cancer patients depending on palliative care support Erhebungsjahr normal (0,21 Mio) Krankenhaus Pflegeheim stat. Hospiz zu Hause : Palliativ-Pflege (PP) Palliativ-Medizin (PM) PP & PM 2000: normal RP-Modellprojekt RP-MP (n=463) PP (n=836) PM (n=1279) NRW-MP PP & PM (n=644) (n=462) 2002: NRW-Modellprojekt

10 Fazit / Conclusion SAPV in Deutschland ist (bisher) eine Illusion (bzw. immer noch auf nur wenige Standorte beschränkt) SAPV in Germany is (still) an illusion (or rather limited on comparatively few locations to this day)

11 Chronologie der Ereignisse ( ) Chronologie 06/2005 Bericht der Bundestags-Enquete-Kommission 11/2005 Koalitionsvertrag von CDU/CSU & SPD 10/2006 Einbringen eines Gesetzentwurfs (GKV-WSG) mit Begründung 02/2007 Verabschiedung des GKV-WSG im Bundestag 04/2007 Das GKV-WSG tritt am 1.April 2007 in Kraft 09/ Entwurf einer G-BA-Richtlinie zur SAPV 10/2007 Stellungnahmeverfahren (ca. 30 stellungnahmeberechtigte Org.) 12/2007 Verabschiedung der SAPV-Richtlinie durch den G-BA 02/2008 Genehmigung der Richtlinie durch das BMG 03/2008 Die SAPV-Richtline tritt am 12.März 2008 in Kraft (BAnz) 03/2008 Erstes Informationsgespräch zu 132d SGB V (ca. 30 Tn)

12 G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV ( ) Inhaltsverzeichnis 1 Grundlagen und Ziele 2 Anspruchsvoraussetzungen 3 Anforderungen an die Erkrankungen 4 Besonders aufwändige Versorgung 5 Inhalt und Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung 6 Zusammenarbeit der Leistungserbringer 7 Verordnung von SAPV 8 Prüfung der Leistungsansprüche durch die Krankenkasse

13 G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV ( ) 1 Grundlagen und Ziele (1) Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung gemäß 37b SGB V (SAPV) dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder in stationären Pflege-einrichtungen ( 72 Abs. 1 SGB XI) zu ermöglichen. Im Vordergrund steht anstelle eines kurativen Ansatzes die medizinisch-pflegerische Zielsetzung, Symptome und Leiden einzelfallgerecht zu lindern. (2) Den besonderen Belangen von Kindern ist Rechnung zu tragen. (3) Die individuellen Bedürfnisse und Wünsche der Patientin oder des Patienten sowie die Belange ihrer oder seiner vertrauten Personen stehen im Mittelpunkt der Versorgung. Der Patientenwille, der auch durch Patientenverfügungen zum Ausdruck kommen kann, ist zu beachten. (4) Die SAPV ergänzt das bestehende Versorgungsangebot, insbesondere das der Vertragsärzte, Krankenhäuser und Pflegedienste. Sie kann als alleinige Beratungsleistung, additiv unterstützende Teilversorgung oder vollständige Patientenbetreuung erbracht werden. Andere Sozialleistungsansprüche bleiben unberührt.

14 G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV ( ) 4 Besonders aufwändige Versorgung (1) Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie ggf. die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele nach 1 Abs.1 zu erreichen. Anhaltspunkt dafür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und / oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt. Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist: ausgeprägte Schmerzsymptomatik ausgeprägte neurologische / psychiatrische / psychische Symptomatik ausgeprägte respiratorische / kardiale Symptomatik ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik ausgeprägte ulzerierende / exulzerierende Wunden oder Tumore ausgeprägte urogenitale Symptomatik

15 Begründung der Bundesregierung im Gesetzentwurf (10/2006) Zu 37b Abs.1 SGB V Nach Schätzungen von Experten haben ca. 10 % aller Sterbenden einen besonderen Versorgungsbedarf, der im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung abzudecken ist. Die übrigen Palliativpatienten werden weiterhin in den derzeitigen Strukturen, insbesondere durch Vertragsärzte, Pflegedienste und stationäre Einrichtungen palliativmedizinisch versorgt.

16 G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV ( ) 5 Inhalt & Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (2) SAPV wird ausschließlich von Leistungserbringern nach 132d SGB V erbracht. Sie wird nach Bedarf intermittierend oder durchgängig erbracht, soweit das bestehende ambulante Versorgungsangebot ( 1 Abs.4), insbesondere die allgemeine Palliativversorgung nicht ausreicht, um die Ziele nach 1 Abs.1 zu erreichen. Sie kann dem jeweiligen aktuellen Versorgungsbedarf entsprechend als > Beratungsleistung, > Koordination der Versorgung, > additiv unterstützende Teilversorgung, > vollständige Versorgung erbracht werden. Die Leistungen müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und sind wirtschaftlich zu erbringen.

17 Offene Fragen > Antworten in der G-BA-Richtlinie Spezialisierte Teams und/oder bessere Vernetzung? Wenn spezialisierte Teams wo soll deren Basis sein? Größe der Teams? Zusammensetzung der Teams? Qualifizierung der Teammitglieder? Zielgruppe? Beginn der Versorgung? Beratung und/oder Versorgung? Wenn Versorgung welche Versorgung? Erreichbarkeit der Teams? (24h? Sicherstellung?) Eigenständige Verordnung von Arzneimitteln? (BtM-Bevorratung?) Eigenständige Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln? Art der sektorenübergreifenden Tätigkeit? Art der Zusammenarbeit: Hauptamt / Ehrenamt?

18 GKV-WSG ( 132d Abs.1+2 SGB V) 132d SGB V Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (1) Über die spezialisierte ambulante Palliativversorgung einschließlich der Vergütung und deren Abrechnung schließen die Krankenkassen unter Berücksichtigung der Richtlinien nach 37b Verträge mit geeigneten Einrichtungen oder Personen, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist. In den Verträgen ist ergänzend zu regeln, in welcher Weise die Leistungserbringer auch beratend tätig werden. (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, der Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Empfehlungen 1. die sächlichen und personellen Anforderungen an die Leistungserbringung, 2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung, 3. Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung mit spez. amb. Pall.-Vers. fest.

19 Begründung der Bundesregierung im Gesetzentwurf Zu 132d Abs.1 SGB V Die Vorschrift regelt die Erbringung der SAPV auf der Grundlage von Verträgen von Krankenkassen mit Leistungserbringern (Palliative Care Teams). SAPV ist nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, weil es sich um eine ärztliche und pflegerische Komplexleistung einschließlich von Koordinierungsanteilen handelt, die über Leistungsart und umfang der vertragsärztlichen Versorgung hinausgeht. Diese Leistung ist bisher in dieser Weise nicht erbracht und vergütet worden. Dies gilt auch für den ärztlichen Leistungsanteil, der in dieser spezifischen Weise nicht in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht und damit auch nicht von der Gesamtvergütung erfasst wurde. Demzufolge ist auch die Gesamtvergütung nicht um die Kosten für den ärztlichen Leistungsanteil der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu bereinigen.

20 Wie werden die Empfehlungen nach 132d SGB V aussehen? Gemeinsamer Vorschlag der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und des Deutschen Hospiz- und Palliativverbands zu den Rahmenempfehlungen nach 132d Abs.2 SGB V über Art und Umfang sowie zur Sicherung der Qualität der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (Stand: 28. Februar 2008) 1. Palliative Care Teams 2. Anspruchsberechtigte Versicherte 3. Versorgungsumfang 4. Qualitätsanforderungen 5. Kooperationen / Koordination 6. Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung mit SAPV

21 Besonderheiten der Bundesländer (Palliativversorgung SAPV) Baden-Württemberg: Brückenpflege an 16 TZ/OSP (stat.sektor) Bayern: Einzelne IV-Standorte (z.b. Erlangen / Regensburg / Würzburg) Berlin: Home Care Berlin (ärztliche Leistung aus OSP / amb.sektor) Brandenburg: 1 Modellprojekt (Cottbus / ambulante Pflege) Hamburg: Konzept aus dem amb. Pflegebereich in Vorbereitung Hessen: IV-Rollout der Primärkassen mit Krankenhäusern als Vertragspart. Niedersachsen: Palliativstützpunkte (Unterstützung der Landesregierung) Saarland: IV-Standort Saarbrücken (Initiative VdAK / ambulantes Hospiz) Sachsen: IV-Standort Dresden (Initiative AOK Sachsen / Brückenprojekt) Schleswig-Holstein: Konzept mit13 Palliative Care Teams (inkl. Landesreg.)

22 Nordrhein-Westfalen (I) Rahmenprogramm zur flächendeckenden Umsetzung der ambulanten palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung in NRW (Veröffentlichung: März 2005) Beteiligte: MGSFF, Kassenärztiche Vereinigungen (2), Ärztekammern (2), Krankenhausgesellschaft NRW, Krankenkassen (12), LAG Hospiz NRW Konzept (Ausschnitt) Zielgruppe Schätzung des Bedarfs (bezogen auf Einwohner und Zahl der Palliativpatienten pro Region) Bausteine: Hausärzte, Qualifizierte Palliativärzte (QPA), Ambulante Palliativpflegerische Dienste (APD) Netzwerk der Palliativ- und Hospizversorgung

23 Nordrhein-Westfalen (II) Rahmenprogramm zur flächendeckenden Umsetzung der ambulanten palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung in NRW Vorrang der ambulanten Versorgung Berücksichtigung der gewachsenen Strukturen vor Ort Hausarztbasierte Konzeption (bzw. behandelnder niedergelassener Arzt) Hinzuziehung palliativärztlicher Expertise (aus dem stationären und/oder aus dem niedergelassenen Bereich) Einbeziehung palliativpflegerischer Dienste (4 Palliative-Care-Pflegekräfte) Einbeziehung ambulanter Hospizdienste Qualifikationsanforderungen, Qualitätssicherung, Transparenz Erreichbarkeit rund um die Uhr Netzwerkbildung

24 Nordrhein-Westfalen (III): Primärkassenvertrag Nordrhein Vertrag über die palliativmedizinische und palliativpflegerische Versorgung gemäß 73 c SGB V in Verzahnung zur Vereinbarung über die Hausarztzentrierte Versorgung gemäß 73 b SGB V in Verbindung mit 140 a ff. SGB V (seit ) Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung Mindestvoraussetzung für Hausärzte: 40-stündiger Basiskurs Mindestvoraussetzung für QPA: Zusatzweiterbildung Palliativmedizin Teilnahme an multidisziplinären Fallkonferenzen Kooperation mit einem APD (freiwillig) Vergütung (HA): 5 Symbolnummern (18 / 35 / 45 / 50 / 95 ) Vergütung (QPA): 7 Symbol-Nrn. (18 / 18 / 35 / 45 / 45 / 95 / 100 )

25 Nordrhein-Westfalen (IV): Palliativpflegevertrag NRW Vertrag über die ambulante palliativpflegerische Versorgung nach 132 a Abs.2 SGB V (alle Kassen in NRW / seit ) Organisatorische Voraussetzungen: kontinuierliche palliativpflegerische Rund um die Uhr -Versorgung Ehrenamtliche entsprechend dieses Vertrags einbinden Zusammenarbeit mit einem QPA Zusammenarbeit mit dem behandelnden Hausarzt mit sonstigen Beteiligten kooperieren Personelle Voraussetzungen: Ausbildung als Pflegefachkraft (3 Jahre) Abschluss einer 160-stündigen Weiterbildung Palliative Care mindestens 4 Vollzeitäquivalente (inkl. 2 volle Stellen) mindestens 15 geschulte Ehrenamtliche aus den nach 39a SGB V geförderten Hospizdiensten (schriftliche Kooperationsvereinbarung) Vergütung: 5 Abrechnungspositionen (26,40 / 33 / 40 / 50 / 100 )

26 Nordrhein-Westfalen (V): Ersatzkassenvertrag NRW Vereinbarung über die palliativmedizinische Versorgung von unheilbar erkrankten Patienten im häuslichen Umfeld (Ersatzkassenvertrag in NRW / seit ) Mindestvoraussetzung für Hausärzte: 40-h-Basiskurs (No), keine (WL) Koordination aller Beteiligten Palliativpflegerische Krankenpflege kann verordnet werden Mindestvoraussetzung für QPA: Zusatzweiterbildung Palliativmedizin, Rund-um-die-Uhr-Erreichbarkeit Basisdokumentation des Palliativmedizinischen Dienstes Teilnahme an palliativmedizinischen Qualitätszirkeln (2 x jährlich) Vergütung (HA): 2 Symbol-Nrn. (15 / 25 ) Vergütung (QPA): 3 Symbol-Nrn. (15 / 25 / 100 )

27 Zukunft / Future Variante A Es kommt zur Bildung von beständigen Palliative Care Teams (6-8 VK) mit festem Personalstamm und gleichbleibenden Ansprechpartnern unter einem Dach (= Träger), die mit den behandelnden Ärzten und weiteren Leistungserbringern eng zusammenarbeiten. Informationen über alle betreuten Patienten sind allen Teammitgliedern bekannt. Das einzelne PCT ist Vertragspartner der GKV. Vorteile: Weniger Schnittstellen, große Erfahrung und Kompetenz, Einheitliche Dokumentation, Regelmäßige Teambesprechungen Variante B Es kommt zur Bildung von virtuellen Palliative Care Teams (mit beliebig vielen Mitgliedern), die sich für jeden einzelnen Patienten aus einem großen Personalpool (der primär in anderen Strukturen tätig ist und spezialisierte Palliativversorgung nebenbei betreibt) neu zusammensetzen. Jeder Einzelne (Arzt, Pflegedienst, Krankenhaus) ist für seinen Beitrag Vertragspartner der GKV. Variante C (Mischformen)

28 Die Hoffnung bleibt / Let s hold a hope SAPV in Deutschland wird (hoffentlich) bald Realität (und wird sich an vielen Standorten und in der Fläche etablieren) SAPV in Germany is going to happen in reality (I hope so) (and will be delivered on many locations and in rural areas)