Intraoperative Hypotension - na und? Monika Lauterbacher Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Elisabeth Hospital Herten

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1 Intraoperative Hypotension - na und? Monika Lauterbacher Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Elisabeth Hospital Herten

2 Physiologische Aspekte: Der arterielle Blutdruck ist seit Jahrzehnten ein unverzichtbarer Basisparameter in der perioperativen Überwachung des Kreislaufs Gesetz nach Darcy: Perfusionsdruck = Fluss x Widerstand übertragen gilt: der systemische Perfusionsdruck = MAP- ZVD = SVR x HZV Der MAP ist somit direkt proportional zum HZV und zum peripheren Widerstand Dieser Zusammenhang gilt auch für die Perfusion einzelner Organe

3 Messmethoden des MAP: Riva Rocci: rechnerisch: RR syst. + 2x RR diast. : 3 oszillometrisch: im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand, dabei erreicht die Oszillation ihr Maximum bei dem Wert,der dem MAP entspricht invasiv: genauste Methode, hierzu wird der Mittelwert der art. abgeleiteten Druckkurve berechnet

4 Bedeutung des art. Druckes für die Organperfusion:

5 Hirndurchblutung: CPP = MAP ICP Das Gehirn hat eine sehr hohe oxydative Stoffwechselaktivität und einen daraus resultierenden hohen Sauerstoffbedarf und eine geringe Ischämietoleranz folglich ist das Gehirn in besonderem Maße auf einen ausreichenden Perfusionsdruck angewießen unter physiologischen Bedingungen unterliegt das Gehirn einer Autoregulation, d. h. der cerebrale Blutfluss wird in einem Bereich MAP mm Hg durch cerebrale Vasodilatation-bzw. Konstriktionaufrechterhalten

6 fällt der MAP unter 50 mm Hg, kommt es zu einem steilen Abfall der Hirndurchblutung, der nur in engen Grenzen durch eine erhöhte Sauerstoffextraktion kompensiert werden kann, bei einer weiteren Reduktion des MAP kommt es zu strukturellen neuronalen Schäden

7 Aufhebung der Autoregulation: ausgeprägte Hyperkapnie Hypoxie mit konsekutiver cerebraler Vasodilatation Inhalationsanästhetika in hohen Konzentrationen cerebrale Ischämie, SHT chron. art. Hypertonie: Abnahme der Hirndurchblutung bei Werten, die von Gesunden noch gut kompensiert werden können

8 Nierendurchblutung: im Bereich des MAP von mm Hg bleiben durch Autoregulation die Nierendurchblutung und die glomeruläre Filtration konstant Minderperfusion führt schnell zur ischämischen Tubulusnekrose

9 Koronardurchblutung: der koronare Perfusionsdruck wird maßgeblich durch den mittleren diastolischen Druck in der Aorta bestimmt sinkt der Perfusionsdruck, kommt es autoregulatorisch zu einer Abnahme des koronaren Gefäßwiderstandes, so dass die Myokarddurchblutung unter normalen Umständen konstant bleibt ab einem kritischen Perfusionsdruck kommt es zu einer Erschöpfung der Koronarreserven und zu einer Abnahme der Koronardurchblutung anders als bei Hirn und Niere ist der kritische Perfusionsdruck beim Herzen in Abhängigkeit von Herzarbeit und Frequenz variabel

10 Patienten mit Klappenstenosen sind in mehrfacher Hinsicht durch Hypotension gefährdet: -das Schlagvolumen ist durch den behinderten Auswurf des linken Ventrikelsweitgehend fixiert, deshalb kann ein Abfall des peripheren Widerstandes nicht durch eine Steigerung des Herzzeitvolumens kompensiert werden -der resultierende Abfall des MAP führt zu einer kritischen Abnahme der Koronardurchblutung und durch die konsekutive Beeinträchtigung der Ventrikelfunktion zu einem weiterem Abfall des MAP

11 Klinische Aspekte:

12 die Inzidenz der intraoperativen Hypotonie unterliegt großen Schwankungen durch die sehr uneinheitlichen und stark differierenden Definitionen der Hypotonie der MAP eignet sich auf Grund des stark altersabhängigen Pulsdruckes besser als der syst. Blutdruck großer Einfluss der operativen Fachdisziplienen: -höchste Inzidenz bei großen thorax- gefäß- und allgemeinchirurgischen Eingriffen

13 Risikofaktoren und Prädiktoren unter Allgemeinanästhesie: Alter ASA Klassifikation Kombination von Allgemein- und Regionalanästhesie OP Dauer Notfalleingriffe antihypertensive Vormedikation(präoperative Gabe von Diuretika und ACE- Hemmern bei Herzinsuffizienz?)

14 Einfluss auf Mortalität und Morbidität: 10 minütige Hypotension(MAP< 55 mmhg) ist mit einem 1,4 fach höheren Mortalitätsrisiko verknüpft (Monk et al, Studie an 1000 Patienten) in keiner Studie konnte sicher ein kausaler Zusammenhang zwischen Hypotension und einer Mortalitätszunahme bewiesen werden

15 Einfluss der intraoperativen Lagerung:

16 Neurologische Risiken: wiederholte Berichte über schwerste cerebrale Ischämien, Fälle von Visusverlust und dissoziiertem Hirntod nach Operationen in Beachchairposition im Rahmen schulterchirurgischer Eingriffe schwerste neurologische Schäden auch bei jungen Patienten ohne erhöhtes cerebrales Risiko mögliche Ursachen: -kritische Reduktion der Hirndurchblutung infolge eines unzureichenden Perfusionsdruckes -Kompression hirnversorgender Gefäße durch Überstreckung und Rotation der Halswirbelsäule Dopplersonographische Untersuchungen zeigen eine signifikante Reduktion des cerebralen Blutflusses mit zeitgleicher Beeinträchtigung des MAP

17 Hämodynamik der sitzenden Lagerung: wesentliche Ursache der Hypotonie in Beachchairposition stellt die Umverteilung des Blutvolumens aus zentralen in periphere Kompartimente mit konsekutivem Abfall der kardialen Vorlast dar bei Aufrichten unter Allgemeinanästhesie kommt es zu einer Abnahme des intravasalen Blutvolumens um 15 %, mit Abnahmedes HI von 2,4 auf 1,8 l/min/m 2 Verstärkung des Effektes durch antihypertensive Vormedikation Wunsch des Operateurs nach permissiver Hypotension

18 Problem: der Einfluss des hydrostatischen Druckgefälles zwischen der cerebralen Strombahn und dem Herzen hinsichtlich seiner Auswirkungen auf den cerebralen Perfusionsdruck ist noch nicht geklärt es existieren zwei Hypothesen -Siphonhypothese: Messwerte des arteriellen Druckes auf Herzniveausind auch im Sitzen für den cereb. Perfusionsdruck valide, ohne Korrektur der NIBP- Messung oder der Korrektur des Druckaufnehmers bei invasiver Messung

19 -Wasserfallhypothese: der NIBP muss hinsichtlich der hydrostatischen Effekte korrigiert werden, bzw. der Druckaufnehmer bei invasiver Messung muss in Höhe des äußeren Gehörganges plaziert werden um einen funktionell relevanten Perfusionsdruck zu ermitteln Die hydrostatische Druckfifferenz beträgt 20 mm Hg Beispiel:MAP 55 mmhg relevanter Perfusionsdruck bei 35 mmhg

20 Empfehlungen: aus physiologischen Erwägungen sollte nicht der syst. Blutdruck, sondern der MAP Zielparameter sein MAP < 60 mmhgsollte unterste Grenze sein (SAP < 80 mmhg) für Hypertoniker gelten höhere Interventionsgrenzen (MAP- Abfall < 30 %) neuere Studien zeigen starke Abhängigkeit der postoperativen Mortalität von der Dauer der Hypotension Cave: erhöhter ICP, Gefäßstenosen, gestörte renale Autoregulation Zu beachten ist, ob die Hypotonie Ursache einer Reduktion des HZV(Hypovolämie, Beeinträchtigung der Kontraktilität) oder des peripheren Widerstandes ist deshalb keine unkritische Behandlung mit Vasokonstriktoren

21 Literatur: Intraoperative Hypotension na und? A. Weyland, F. Grüne Refresher Course DAC 2012

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