NANDA International: Workshop. Prof. Dr. M. Müller Staub, Pflegewissenschafterin Pflege PBS, Wil CH / HANZE University, Groningen NL

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1 NANDA International: Workshop Prof. Dr. M. Müller Staub, Pflegewissenschafterin Pflege PBS, Wil CH / HANZE University, Groningen NL

2 Workshop NANDA-I: Vertiefung status quo Forschungen und Resultate NANDA-I: was? Vor- und Nachteile Advanced Nursing Process Anwendung Clinical reasoning = Fallbeispiel Pflege-sensitive Patientenergebnisse (Advanced Nursing Outcomes) Electronic Health Record: Studien Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

3 Ziele für Pflegeklassifikationen Wissenskörper und den Verantwortungsbereich der Pflege abbilden# Jede Klasse soll zum zentralen Konzept Pflege gehören - gültige, diagnostische Kriterien - deren Merkmale/Ätiologie # n Pflegeklassifikationen fassen Pflegediagnosen, - interventionen und - ergebnisse zusammen# Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

4 Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

5 NANDA International: Definition Pflegediagnose Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Erfahrungen/Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Probleme der Gesundheit im Lebensprozess. PD bilden die Basis für die Wahl von Pflegeinterventionen, um Ergebnisse zu erzielen, für welche die Pflegende verantwortlich ist. (NANDA 1990; 2010; Doenges/Moorhouse 1994) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

6 Analyse der Definition Pflegediagnose Was ist eine Pflegediagnose? Wer kann eine Pflegediagnose haben? Welches Verständnis von Pflege geht hervor? Welches Verständnis von Gesundheit /Krankheit zeigt die Definition? Wozu werden Diagnosen gestellt? Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

7 Konzeptuelle Definition = was bedeutet das Konzept Pflegediagnose, begriffliche Definition Bedeutung: klinische Urteilsbildung von Reaktionen auf aktuelle/potentielle Gesundheitsprobleme und Lebensprozesse von Individuen, Familien oder Gemeinden - Diagnosen sind Basis von Pflegeinterventionen, um Pflegeergebnisse zu erreichen, für welche die Pflegenden verantwortlich sind - Pflegediagnosen stellen Konzepte dar! (Pflegediagnose Schmerz, Erschöpfung = Pflegekonzept Schmerz, Erschöpfung) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

8 Strukturelle Definition = Aufbau, Struktur von Diagnosen PES-Format n P = Problem Definition des Gesundheitsproblems E = Etiology (Ätiologie) Gründe des Gesundheitsproblems = Verhalten, Pathophysiologie, psychosoziale, emotionale + Umgebungsfaktoren n S = Signs and Symptoms Bestimmende Merkmale, die auf die PD hinweisen n PR = Risikodiagnosen n Gesundheitsförderungsdiagnosen: Bereitschaft für... n Syndromdiagnosen Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

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10 Erfüllung von Gütekriterien Forschungsfragen! n n n n n Was beinhalten nützliche und praxisnahe Klassifikationen/ Systeme?# Welche Anforderungen müssen Pflegeklassifikationen erfüllen?# Welche Gütekriterien müssen Pflegeklassifikationen erfüllen, damit Pflege evidenzbasiert erfasst und ausgewertet werden kann?# Welche Beurteilungskriterien für Klassifikationen liegen vor?# Wieweit sind bestehende Klassifikationen/Systeme wissenschaftlich überprüft (validiert) worden?# Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

11 Anwendung/Forschung n Literaturreviews (internationale Studien)# n Studie veröffentlicht in NANDA-I (CCC, Omaha, ICF, NNN etc)# n Neues Kriterien-Raster für die Analyse/Bewertung 38 aus der Literatur etablierte items# n Veröffentlichung in press: Evaluation von CCC, ICNP, NNN, ICF, apenio, ENP, POP# Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

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13 Anwendung und Forschung Praktische Anwendung der NANDA-I: N= 600 Studien! n Konzeptanalysen# n Inhaltsvalidierungen# n Konstrukt-, Kriteriums- und Konsensvalidität# n Prävalenzstudien (PD über die Alpen, Abd. Stefan et al.)# n Genauigkeitsstudien gestellter Pflegediagnosen in der Praxis # n Implementierungsstudien mit experimentellen Designs# n Studien zur Einstellung (A-D-CH)# Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

14 Anwendung/Forschung Inhaltsvalidierungsstudien! n Beeinträchtigte Gedächtnisleistung # n Beeinträchtigte Spiritualität! n unwirksamer Atemvorgang # n verminderte Herzleistung # n verzögerte, postoperative Erholungsphase # Eine dreiphasige klinische Studie: # n 18 bestimmende Merkmale der Pflegediagnose Periphere Durchblutungsstörung validiert# Konzeptanalysen! Sexuelle Funktionsstörung! Unwirksames Sexualverhalten # # Die Sensitivität, Ausprägung und der Vorhersagewert bestimmenden Merkmale der Pflegediagnose Sinnkrise N=120 Erwachsenen mit einer chronischen Nierenerkrankung (Hämodialyse) Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

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16 Prävalenzstudien n Höchste Prävalenz in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen: Chronische Verwirrtheit, Mangelernährung, Sturzgefahr, Selbstversorgungsdefizite! n n n Psychiatrische Pflegeeinrichtungen: Sturzgefahr, Gestörte Denkprozesse und Gestörtes Schlafmuster # Systematischen Literaturstudie: Schmerz die häufigste Pflegediagnose bei N= 4051 Patienten aus 12 verschiedenen Pflegesettings # Niederlande repräsentativen Zufallsstichprobe die Prävalenz von Pflegediagnosen in Allgemeinabteilungen untersucht Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

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20 Häufige Pflegediagnosen Onkologiepflege Chronische und akute Schmerzen# Angst / Unsicherheit# Machtlosigkeit# Nausea / Übelkeit# Mangelernährung! Fatigue! Diarrhoe! Infektionsgefahr! Beeinträchtigte Mundschleimhaut! Schlafstörung# Defensives Coping (Bewältigung)# Entscheidungskonflikt# Fehlendes Therapiemanagement# Trauern (vorwegenehmendes / erschwertes)# Körperbildstörung# Hoffnungslosigkeit# Wissensdefizit# Fehlende Kooperationsbereitschaft# Bereitschaft für erhöhte Religiosität# Bereitschaft für verbessertes Gesundheitsverhalten# Haut- und Gewebeschädigung! Blutungsgefahr! Eingeschränkte Atmung, Erstickungsgefahr# Rollenüberlastung pflegender Angehöriger# #

21 Anwendung/Forschung n Klassifikation NANDA-I weltweit übernommen, um Gesundheitskosten auszuweisen# n n n Jahr 2004 PubMed = 1965 Einträge zu Pflegediagnosen (nlinks.org)# NANDA-I: International als Pionierin, am häufigsten implementierte Klassifikation anerkannt# Herausragende Rolle: Jürgen Georg# n Deutschland: erstmals Mitte der 90er Jahre (Berufsverbände + Fachöffentlichkeit)# n Klinik für Tumorbiologie in Freiburg, Einführung NANDA-I: Peter König, führende Rolle # n Später größere Projekte, z.b. Charité Berlin# n Österreich Einführung durch Stefan, Eberl et al. inkl. Mehrere Prävalenz-Studien H. Stefan# Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

22 Advanced Nursing Process (Fiechter & Meier 1987) 6 1 Outcomes / Zielerreichung Beurteilen der Angemessenheit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege Doenges et. al/noc Assessment Gordon/NNN Informationssammlung 490 Probleme formulieren, Pflegediagnosen 2 Pflegediagnosen NANDA-I 220 Festlegen Outcomes der / Zielsetzung Pflegeziele Doenges et. al/noc Pflegeinterventionen 554 Durchführen Planen Pflegemassnahmen Doenges et. al/nic Pflegemassnahmen 4

23 P-Diagnose P-Interventionen P-Outcomes NANDA-I NIC NOC Angst Angstreduktion Angstkontrolle# Beruhigungs- techniken # # reduziertes # # # # # # Angstniveau# # # Aktives Zuhören# Bewältigungs- förderung Bewältigung # (Ackley & Ladwig, 2008)

24 Merke: NANDA-I plus NIC und NOC Standarisierte, interoperabel codierte und wissenschaftlich fundierte Klassifikationen sind eine notwendige Voraussetzung für die Sicherung von Behandlungskontinuität, Patientensicherheit und Qualität mittels Pflegedokumentation. # Gesundheitswesen und Kostenträger fordern standardisierte Daten zur Nachweisbarkeit von Leistungen und Qualität. # (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2007; Institute of Medicine, 2004; Jones, Lunney, Keenan, & Moorhead, 2010; G. Keenan et al., 2012) #

25 Advanced Nursing Process Definition "Advanced Nursing Process : Der vertiefte, fortgeschrittene Pflegeprozess # besteht aus definierten, validierten Konzepten. # # Er umfasst validierte Assessments, evidenz-basierte Pflegediagnosen, Pflegeinterventionen sowie Pflegeergebnisse und beruht auf Pflegeklassifikationen. # Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

26 Sechs PhD- Studien

27 Klinische Entscheidungsfindung Komplexe Denkprozesse: # Pflegende beurteilen, welche Pflege Patienten brauchen# Zwischen Alternativen wählen, Hypothesen prüfen, validieren, priorisieren, sich entscheiden, Schlussfolgerungen ziehen! Evidence-based decision-making A type of informal decision-making that combines clinical expertise, patient concerns, and evidence gathered from scientific literature to arrive at a diagnosis and choose nursing interventions) # (Benner et al, 2008, Lunney, 2006/2010, Med. Dictionary, 2012; Thomson & Dowding, 2002)# # #

28 Klinische Entscheidungsfindung n Hinweiszeichen erkennen (Lunney, 2010; Gordon, 2008, in press)# n Kritisches Denken: Reflexion, Einbezug von Situation + Umfeld# n Genauigkeit aufgrund von Wissen # Benner et al, 2008; Lunney, 2009, 2010a+b# Müller-Staub, M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2008). Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. Journal of Advanced Nursing, 63(3), # Müller-Staub, et al., (2010). Geführte klinische Entscheidungsfindung zur Einführung von Pflegediagnosen eine cluster-randomisierte Studie. Pflegewissenschaft, 12(04), # #

29 Franziska A, eine 17j. Gymnasiastin, kommt in Begleitung ihrer Mutter ins Notfallzentrum. Franziska wirkt verstört und erregt, nimmt mit der Pflegefachfrau kaum Anwendung: Fallbsp. Krit. Denken: Blickkontakt auf. Ihr Puls ist erhöht (92/Min), sie ist sehr blass, hat weite Pupillen und atmet oberflächlich. Sie gibt Bauchschmerzen und Todesangst an und wirkt sehr divergentes und konvergentes angespannt. Bei der Blutentnahme fällt auf, dass ihre Hände kalt und leicht zittrig sind. Alle Untersuchungsresultate sind unauffällig, ihr Hämoglobinwert ist 6.7mmol/l; die Schmerzen sind leicht und unspezifisch. Auf die Assessmentfragen antwortet sie zögerlich und sagt, sie sei in der Schule ausgeschlossen, seit sie nicht mehr im Handballteam sei. Die Mutter äussert, Franziska gehe nicht aus, schlafe fast nur, jogge nicht mehr. Dies habe begonnen, nachdem ihre Freundin vor 3 Monaten wegzog. Der Pflegefachfrau fällt auf, dass Franziska hilflos auf ihre Mutter blickt und wie ein kleines Mädchen deren Bestätigungen sucht. Das Assessmentgespräch ist schwierig, da Franziska zwar leichte Bauchschmerzen angibt, aber nicht sagen kann, weshalb sie den Notfall aufsuchte. Ich bin immer allein, ich habe Angst, dass ich sterbe. Die Mutter äussert, F. sei anders als die Mädchen ihrer Klasse und am Liebsten allein, v.a. seit sie den Handball aufgegeben habe und ihre Freundin nicht mehr hier wohne, die ihr Vorbild war. Als bei dieser nach längerer Zeit chron. Muskelschmerzen Multiple Sklerose diagnostiziert wurde, habe diese den Sport aufgegeben. Die Pflegefachfrau muss Fragen mehrmals wiederholen, weil F. sie zu vergessen scheint und auch ihre Sätze teilweise nicht beendet. Sie scheint abwesend und abgestumpft.

30 Anwendung: Fallbsp. Krit., divergentes Denken n Einzelarbeit: Frage: Welche 2-3 hypoth. PD stellen Sie?# n Notieren sie die PD-Titel# n Notieren Sie Merkmale und Ursachen#

31 Anwendung: Fallbsp. Krit., konvergentes Denken n Fatigue# n Soziale Isolation # n Furcht (ev. hatten Sie die 3 gleichen PD?..)! Bearbeitung in drei Gruppen (je 1 PD) # 1. Definition, Merkmale + Ursachen (PES) notieren# Abgabe Arbeitsblätter! 3. Prüfen/validieren der PD anhand Arbeitsblatt: Anstreichen, was richtig war/was fehlte#

32 Advanced Nursing Process: Applaus oder Protest? Claudia Leoni-Scheiber, MSc MScN Dipl. Stat. Raffaella Matteucci Gothe Prof. Dr. Maria Müller Staub, MNS

33 MESSINSTRUMENT Positions on Nursing Diagnosis (PND) (Lunney, Krenz, 1994) Bipolare Ratingscale (20 gegensätzliche Adjektivpaare), 7-Punkt-Skala ð 20 bis 140 Punkte (je höher, desto positiver die Einstellung) Vor der Interven+on

34 ERGEBNISDARSTELLUNG Vorher-Nachher-Vergleich Stichprobe A wichtig* verständlich* 7 sinnvoll* originell* 6 angenehm* gut* 5 4 überzeugend* akzeptabel* 3 wertvoll* 2 zweckmäßig* 1 positiv* nützlich* intelligent* relevant* bequem* bedeutend* leicht* vorher (n= ) effektiv* hilfreich* realistisch* nachher (n= ) * = p<0,0001

35 Studienergebnisse: Adv. Nursing Process Kontrollgruppe! Patientin hat Dekubitus an der linken Ferse# # # # Interventionsgruppe nach GCR! # Gewebeschädigung: Dekubitus, Grad II# Ätiologie Mechanische Faktoren (Druck, Scherkräfte, Reibung) Ernährungsdefizit Beeinträchtigte körperliche Mobilität veränderte Durchblutung# Zeichen/Symptome Gewebeschädigung an linker Ferse, 2x3 cm gross, 1 mm tief # Kontrollgruppe Interventionsgruppe

36 Studienergebnisse: Adv. Nursing Process Kontrollgruppe! Pflegeziele! 1) Wundheilung # # # Interventionsgruppe nach GCR! Pflegeziele 1) Patientin weist eine komplikationslose Wundheilung auf# 2) Patientin weist einen ausgeglichenen Ernährungszustand auf (keine Mangelernährungszeichen) # 3) Die Patientin versteht ihren Zustand, kann die Ursachen erklären und macht bei den Massnahmen aktiv mit (Umlagern, Mobilisation) # Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

37 Studienergebnisse: Adv. Nursing Process Kontrollgruppe! Pflegeinterventionen 1) 4 stdl. Umlagern # 2) Verband täglich wechseln.# # Interventionsgruppe nach GCR! Pflegeinterventionen# 1) Wunde täglich beobachten und dokumentieren# 2) Konstante, druckfreie Lagerung der Ferse# 3) Aguacelverband, nächster Wechsel am...# 4) Patientin alle 3 Std. mit Keilkissen umlagern # 5) Patientin 3x tgl. zum Essen mobilisieren# 6) Beobachten und dokumentieren der Ess- und Trinkmenge (siehe Protokolle) # 7) Patientin über Zustand und Interventionen informieren und anleiten # Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

38 Studienergebnisse: Adv. Nursing Process Kontrollgruppe! Pflegeergebnis! 1) Haut noch gerötet, leichter Gewebedefekt # # Interventionsgruppe nach GCR! Pflegeergebnisse# 1) Gewebeintegrität: beobachtete Heilung mit epithelisierter, trockener, irritations- und Geruch loser Haut, schmerzfrei# 2) Ferse frei beweglich# 3) Erhöhte Selbstpflegefähigkeit= Patientin führt Hautbeobachtung und Hautpflege durch, lagert sich um, lagert Fersen konstant Druck frei # 4) Patientin erklärt Ursachen/Risikofaktoren des Dekubitus (Lagerung/Mobilität, Ernährung) und setzt Vorbeugungsmassnahmen um. # Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

39 Results Pre- intervention Post-intervention Mean (SD) Mean (SD) Nursing diagnoses Intervention group 2.69 (SD =.90) 3.70 (SD =.54) * Control group 3.13 (SD =.89) 2.97 (SD =.80) Nursing interventions Intervention group 2.33 (SD =.93) 3.88 (SD =.35) * Control group 2.70 (SD =.88) 2.46 (SD =.95 Nursing outcomes Intervention group 1.53 (SD= 1.08) 3.77 (SD =.53) * Control group 2.02 (SD = 1.27) 1.94 (SD = 1.06) Intervention group: t-tests p <

40 Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

41 DRG: MIT Pflegediagnosen genauer! Studienergebnisse: Patienten! n Spitalaufenthalts-Dauer (29.3 %) n Aufenthalt auf IPS (28.3 %) n Sterbewahrscheinlichkeit (Mortalität) (146.4 %) n Austritt in Pflegeheim/Langzeit (92.4 %) n Kosten (27.5 %) (Welton & Halloran, 2005)

42 Studienresultate E-Doc: Evaluation Patienten-Outcomes (Cochrane Review, Urquhart, Curell, Grant, & Hardiker, 2009) Forschungsfrage: Differenz in Praxis + Pflege-Outcomes zwischen strukt. Pflege-Dok und unstrukturierten Pflege-Dok? - Randomisierte experimentelle Studien (RCTs) - Kontrollierte klinische experimentelle Studien - Time Series Analyses - Kontrollierte Vorher-Nachher Designs Sample: 1846 Patienten, 9 RCTs 42

43 Zusammenfassung Resultate (Cochrane Review, Urquhart, Curell, Grant, & Hardiker, 2009) Resultate mehrdeutig: 5 Studien: positive Effekte auf Patienten-Outcomes Zugleich in 5 Studien: positive Effekte = verbesserte Pflegedokumentation, mehr Pflegediagnosen, Ziele und Interventionen, exaktere, umfassendere Pflege-Prozessplanung und Durchführung 1 Studie: neg. Effekte: Betreuung Mütter schlechter, Unzufriedenheit mit Pflege, weniger gestillt, Dok tw länger, tw keine inhaltlichen, pflegerischen Verbesserungen Prof. Dr. M. Müller Staub 43

44 Einstellung & Erfahrungen Pflegender Laramee, Bosek, Shaner-McRae & Powers-Phaneuf, 2012: Pflegende nicht zufriedener, schlechtere Einstellung zu E-Dok als vor Einführung (p= ) = Ohne Pflegeklassifikationen, System unvollständig Estrada & Dunn, 2012: NANDA-I Diagnosen, NIC Interventionen in EHR: PD vorhanden, P-Plan ist besser, Pflege besser, P- Planung ist leicht (p= <.05), P-Dok genauer (p= <.0001). Pérez Rivas, Santamaria Garcia, Miguet Arenas, Deamud Lagos, & Garcia Lopez: 42 Spitäler, P-Prozess: Gordon Assessment, NANDA-I,NIC & NOC: 90% Qualitätsindikator erreicht, Outcomes 81.5 % erreicht

45 Studien Keenan et al: HANDS NNN e-dok in 8 Spitälern: Datensets - 100% Pflegende: Training (1, resp. 2 Jahre) % brauchten e-dok bei jedem Schichtwechsel - Reliabilität gut, Anpassungen P-Plan (Pflegediagnosen, - interventionen, NOC-Ergebnisse) Wahl wirksamerer Pflegemassnahmen - Erhöhte Patientenergebnisse anhand NOC Indikatoren, wirksame Pflegeinterventionen, mit Pflegediagnosen richtig verbunden (Keenan et al, 2012) Prof. Dr. M. Müller Staub

46 Erfolgsfaktoren n NNN: Braucht Einführung, Schulung + Support# n Verständnis für P-Prozess, verbesserte, klinische Entscheidungsfindung# n Erhöhtes kritisches Denken# n Umfassendes Assessment, exakte P-Diagnosen, wirksamere Interventionen, erhöhte Patienten-Ergebnisse Nilsson & Willman, 2000; Björvell et al., 2002, Florin et al., 2005; Müller-Staub et al., 2007, 2008b)# n Weniger Adverse Events: EBP = Klassifikationen (Zegers et al., 2011)#.#

47 Studien belegen: Mittels theoriegeleiteter, standardisierte Pflegediagnostik = - Genauere Pflegebedarfserhebung - Wahl wirksamerer Pflegemassnahmen - Erhöhte Patientenergebnisse (Björwell et al, 2002; Curell & Urquart 2003; Daly 2002; Müller-Staub 2007; Müller-Staub et al. 2007, 2008; Nahm & Poston 2000) - Pflegende: Signifikant besseres Wissen - Signifikant höhere Zufriedenheit - Häufigkeit Pflegediagnosen und - outcomes - Stellenplanberechnungen - Grade und Skill-Mix (Keenan et al, 2008) Prof. Dr. M. Müller Staub

48 Fazit: Elektronik allein reicht nicht, aber... Pflegende brauchen n Kritische Denken und klinische Entscheidungsfindung n Ressourcen (Bücher NANDA-I, Gordons Assessment, gute Dok-Struktur und PES-Format (Paans, Nieweg, van der Schaans, & Sermeus, 2011) n Sollten mehr auf Genauigkeit der PD achten (Wang, Hailey, & YU, 2011)

49 Fazit: Elektronik allein reicht nicht, aber... n Spezifisches Pflegeassessment (NNN-Klassen), führt direkt zu Pflegediagnosen n NANDA - I Pflegediagnosen (Taxonomie voll integriert, codiert, PES-Format) n Pflegeziele und -interventionen sind verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., 2003/2013) n Evaluation P-Prozess ist gegeben (Ammenwerth 2001/2003; Bakken 2005; Delaney 2000; Doenges et.al, 2008; Fischer 2006; Lunney, 2008; Müller-Staub, 2007/2008; Welton 2005/2008)

50 Schlussfolgerungen n Empfehlung: NANDA - Erfüllungsgrad der Kriterien - Praktische Erfahrungen n Studien, Literatur - laufende Weiterentwicklung - Zusammenarbeit mit ICN n n Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

51 Hinweise/Info s n ACENDIO Konferenz in Bern: n Expertinnenbericht des VFP zum Verantwortungsbereich Pflege (erhältlich) n Buch Klassifikationen in press# n Literatur und Angebote: Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

52 Danke für Ihr Aufmerksamkeit! Fragen Prof. Dr. M. Müller Staub 52

53 Abstraktionsebenen Stat. Rapporte Referenz Terminologie SNOMED Codes Interface Terminologie Standardis., professionelle Sprache (kodiert) Natürliche Sprache Minimal Datensatz Termini Definierte Konzepte (Maximal-Datensatz) Statistiken Ziel: Strategische Gesundheits-Planung Kostensteuerung Beschreibende Aussagen Sätze, Statements Kodes (z.b. NANDA-I, in SNOMED) Ziel: Datenaustausch zwischen Systemen NANDA-I Domäne/Klasse/Diagnose Ziel: Professionelle Kommunikation, Pflegedokumentation Alltagssprache Ziel: Austausch/Verständnis zwischen Personen (Professionals / Laien)

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