Surveillance-Begleitforschungsprojekt des Robert Koch-Instituts: Diagnostik von gleichzeitigen Erkrankungen an HIV/AIDS und Tuberkulose

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1 Surveillance-Begleitforschungsprojekt des Robert Koch-Instituts: Diagnostik von gleichzeitigen Erkrankungen an HIV/AIDS und Tuberkulose Studienprotokoll Stand: Teilprojekt Durchführung eines HIV-Tests bei gemeldeten Tuberkulosepatienten/innen Projektkoordination und Kontakt Robert Koch-Institut (RKI) Abteilung für Infektionsepidemiologie Fachgebiet für Respiratorisch übertragbare Erkrankungen (FG36) und Fachgebiet für HIV/AIDS und andere sexuell oder durch Blut übertragbare Infektionen (FG34) DGZ-Ring Berlin Tel.: Fax.: FiebigL@rki.de Projektteam Herr Priv.-Doz. Dr. Walter Haas (FGL36) Frau Dr. Lena Fiebig (FG36) Herr Dr. Osamah Hamouda (FGL34) Herr Christian Kollan (FG34) Zusammenfassung Tuberkulose (TB) und HIV-Infektionen sind in Deutschland mit 5,3 bzw. 3,5 neuen Fällen pro Einwohner (2011; Quelle: RKI) für die öffentliche Gesundheit bedeutend. Sie können dieselben Bevölkerungsgruppen betreffen und in negative Wechselwirkung treten. Aufgrund eines getrennten Meldewegs können gleichzeitige Erkrankungen an HIV/AIDS und Tuberkulose (=HIV/TB) in Deutschland nicht direkt erhoben werden. Unbekannt ist außerdem der Anteil an Tuberkulosepatienten/innen, bei denen, wie empfohlen, ein HIV-Test angeboten bzw. durchgeführt wird. Dieser Anteil wäre allerdings ein wichtiger Indikator für die Qualität des Tuberkulosemanagements. In diesem Forschungsvorhaben soll auf der Ebene freiwillig teilnehmender Gesundheitsämter prospektiv über 12 Monate erhoben werden, wie häufig bei gemeldeten Tuberkulosepatienten/innen ein HIV-Test angeboten und durchgeführt wird und wie hoch dieser Anteil in bestimmten Gruppen ist. Durch diese Studie würden für Deutschland erstmals systematische Daten zur Durchführung der Diagnostik auf eine HIV/TB-Komorbidität vorliegen. Diese Daten dienen einem gezielten Ausbau des Testangebotes als Voraussetzung für adäquate präventive und therapeutische Maßnahmen für HIV/TB-gefährdete und -betroffene Personen. Weiterhin werden die Daten zur Interpretation der Schätzung der HIV-Prävalenz unter neu gemeldeten Tuberkulosepatienten anhand anderer Datenquellen benötigt. 1

2 1. Hintergrund Tuberkulose (TB) und HIV-Infektionen sind in Deutschland mit 5,3 bzw. 3,5 neuen Fällen pro Einwohner (2011 [1]) für die öffentliche Gesundheit bedeutend. Sie können dieselben Bevölkerungsgruppen betreffen und in negative Wechselwirkung treten [2]. Aufgrund getrennter Meldewege nach Infektionsschutzgesetz (IfSG), nämlich 6 Abs.1 für Tuberkulose (namentlich an das Gesundheitsamt) und 7 Abs.3 für HIV (nichtnamentlich direkt an das Robert Koch-Institut (RKI), können gleichzeitige Erkrankungen an HIV/AIDS und Tuberkulose (=HIV/TB) in Deutschland nicht erfasst und wie international gefordert an das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) übermittelt werden. HIV/TB kommt auch in Deutschland vor. In einer multizentrischen Studie des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) von Oktober 2001 bis März 2004 wurde eine HIV-Prävalenz von 4,3% unter Tuberkulosepatienten (101 HIV-positive von Befragten (HIV-Testdurchführung nicht erhoben)) festgestellt [3]. Bundesweite Schätzungen des RKI für 2002 bis 2009 ergaben ein Niveau von 4,5% [4]. In der Allgemeinbevölkerung wird die HIV-Prävalenz dagegen auf weniger als 0,1% geschätzt [5]. Ein HIV-Test bei Tuberkulosepatienten/innen wird in Deutschland empfohlenen (Therapie- Empfehlungen des DZK [6]), da dies eine wichtige Voraussetzung für aufklärende, präventive und therapeutische Maßnahmen ist und prognostische Bedeutung hat. Der Anteil an Tuberkulosepatienten/innen in Deutschland, bei denen ein HIV-Test angeboten bzw. durchgeführt wird, ist bislang unbekannt. Diese Information wäre allerdings ein wichtiger Indikator für die Qualität des Tuberkulosemanagements und wird auch durch das ECDC und die WHO von den Mitgliedsstaaten erhoben. 2. Ziel In diesem Forschungsvorhaben soll erfasst werden, wie häufig bei gemeldeten Tuberkulosepatienten/innen ein HIV-Test angeboten und durchgeführt wird und wie hoch dieser Anteil in bestimmten Gruppen ist. 3. Methoden Studiendesign Vorgesehen ist eine prospektive Erhebung zur HIV-Testdurchführung bei Tuberkulosepatienten/innen auf der Ebene freiwillig teilnehmender Gesundheitsämter (Tuberkulosefürsorgen bzw. -zentren). Stichprobengrößenberechnungen ergaben, dass zur Erfassung gruppenspezifischer Unterschiede eine Anzahl von 500 Tuberkulosepatienten/innen benötigt wird und daher eine Teilnahme mehrerer Gesundheitsämter anzustreben ist. Studienzeitraum Datenerfassung über 12 Monate Datenerfassung Die Angabe Was ist Ihnen (am Gesundheitsamt) zu Angebot und Durchführung eines HIV-Tests bei dem/der gemeldeten Tuberkulose-Patienten/in bekannt? (=Studienvariable) soll für die Tuberkulosepatienten/innen (im Zusammenhang mit der Tuberkulosemeldung) durch die freiwillig teilnehmenden Gesundheitsämter erfasst werden (Abbildung 1). Zusätzlich zur Studienvariablen sollen folgende Falleigenschaften aus dem Meldedatensatz im Rahmen des geplanten Projektes einzelfallbasiert in einer Projektfallliste erfasst werden: Alter, Geschlecht, Geburtsland, Anlass der Diagnose, Tuberkulosevorerkrankung und 2

3 Organmanifestation. Pro Fall wird eine fortlaufende Nummer vergeben. Diese dient nur der Erleichterung der Führung der Fallliste durch die Gesundheitsämter. Die Nummer wird am Ende des Erhebungszeitraumes vor der Datenübermittlung gelöscht. Abbildung 1: Studienvariable Einmalig zu Studienende werden die teilnehmenden Gesundheitsämter außerdem mit einem kurzen Fragebogen zu folgenden Punkten befragt: Gesamtzahl der Tuberkulosemeldungen im 12- monatigen Erhebungszeitraum, Gründe aus denen die Durchführung eines HIV-Tests besonders angestrebt bzw. davon abgesehen wurde, sowie mögliche Barrieren und entstandener Aufwand bei der Erhebung der Studienvariablen (halboffene und offene Fragen). Diese Angaben dienen u.a. zur Abschätzung möglicher Verzerrungen (Bias) innerhalb des Studienkollektivs. Erhebungsinstrumente Zwei Möglichkeiten zur Datenerhebung werden den Gesundheitsämtern zur Auswahl angeboten: eine Fallliste in der Software Excel und eine Online-Eingabemaske in der am RKI verfügbaren Software Voxco. Der Fragebogen wird ebenfalls online in der Software Voxco zur Verfügung gestellt. Datenfluss und Datenzusammenführung Die anonymisierten Projektfalllisten und Fragebögen werden von den teilnehmenden Gesundheitsämtern bei Studienende über den RKI-Datenaustauschserver oder kontinuierlich über die Online-Eingabemaske an einen Datenadministrator am RKI gesendet. Zur Validierung der Datenvollständigkeit wird bei Studienende die Anzahl der Einträge in der Fallliste mit der Gesamtzahl der Tuberkulosemeldungen im Studienzeitraum durch den Datenadministrator am RKI verglichen. Bei Diskrepanzen werden die entsprechenden Gesundheitsämter um eine Überprüfung der Angaben gebeten. Die Falllisten aller teilnehmenden Gesundheitsämter werden am RKI in einem Studiendatensatz zusammengeführt. Es wird eine einmalige zufällige Nummer für jedes Gesundheitsamt vergeben, sodass die Zugehörigkeit von Fällen zum selben Gesundheitsamt erkennbar bleibt. Ein Schlüssel dieser Nummer und der Namen und jeglicher anderer Kennung der Gesundheitsämter wird gelöscht, um Rückschlüsse auf das meldende Gesundheitsamt zu verhindern. 3

4 Abbildung 2: Datenzusammenführung im Projekt (GA: Gesundheitsamt; RKI: Robert Koch-Institut) Datenanalyse Vorgesehen ist eine deskriptive und analytische statistische Auswertung des Studiendatensatzes unter Federführung des RKI. Es wird berechnet, bei welchem Anteil (einschließlich 95%- Konfidenzintervall) der übermittelten Tuberkulosefälle ein HIV-Test durchgeführt wurde. Die Streuung dieses Anteils über alle teilnehmenden Gesundheitsämter wird berechnet und summarisch dargestellt. Mittels stratifizierter Analysen und multivariabler Regressionsanalysen werden Assoziationen zwischen einer bekannten HIV-Testdurchführung und den erhobenen Falleigenschaften untersucht und Risikomaße angegeben. Diese Auswertung ist nur auf der Grundlage einzelfallbasierter Daten möglich. 4. Bedeutung der Ergebnisse Dieses Surveillance-Begleitforschungsprojekt soll belastbare, systematische Daten zur Umsetzung der empfohlenen Diagnostik auf eine HIV/TB-Komorbidität generieren. Diese Daten dienen einem gezielten Ausbau des Testangebotes, das eine Voraussetzung für adäquate präventive und therapeutische Maßnahmen für HIV/TB-gefährdete und -betroffene Personen ist. Weiterhin werden die Daten zur Interpretation der Schätzung der HIV-Prävalenz unter neu gemeldeten Tuberkulosepatienten anhand anderer Datenquellen benötigt. 5. Verbreitung der Ergebnisse Die Ergebnisse werden während und nach Abschluss der Datenerfassung unter den teilnehmenden Gesundheitsämtern kommuniziert und gemeinsam interpretiert. Eine Veröffentlichung in deutschen und internationalen Fachzeitschriften und auf Konferenzen bzw. die Weitergabe der Ergebnisse an ECDC und WHO erfolgt in Absprache mit allen Beteiligten. Die teilnehmenden Gesundheitsämter werden hierbei aufgeführt und für eine Mitautorenschaft (Studiengruppe) vorgeschlagen. 6. Datenschutz und Datensicherheit, ethische Aspekte Die einzelfallbasierte Studienvariable HIV-Testdurchführung ist ein Indikator für die Qualität des Tuberkulosemanagements seitens der behandelnden medizinischen Einrichtung. Sie gibt keinen Aufschluss über den individuellen HIV-Infektionsstatus der Patienten/innen. 4

5 Das IfSG bietet keine umfassende gesetzliche Grundlage zur systematischen Erfassung und Übermittlung der HIV-Testdurchführung bei Tuberkulosepatienten/innen. Nach IfSG 9 Abs. 1 sind definierte Falleigenschaften der Betroffenen an das Gesundheitsamt zu melden. Informationen über eine angebotene bzw. durchgeführte HIV-Testdurchführung werden nicht explizit aufgeführt. Diese Information zur HIV-Testdurchführung ist jedoch wichtig für das Gesundheitsamt in seiner beratenden und untersuchenden Tätigkeit bei Tuberkulosepatienten/innen bzw. zur Sicherstellung einer Beratung und Untersuchung in Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Einrichtungen gemäß IfSG 19 Abs. 1. Insbesondere ist sie von großer individueller prognostischer und therapeutischer Bedeutung. Daher sind Gesundheitsämter (Tuberkulosefürsorgen bzw. -zentren) berechtigt, diese Information zur erfolgten HIV-Testdurchführung bei medizinischen Einrichtungen zu erfragen, auch wenn keine gesetzliche Auskunftspflicht für die medizinischen Einrichtungen gilt. Abbildung 3: Rechtliche Situation (BlnDSG: Berliner Datenschutzgesetz; IfSG: Infektionsschutzgesetz) Die HIV-Testdurchführung gehört nicht zu den im IfSG 11 Abs. 1 genannten (ausschließlichen) Angaben, die mittels der entsprechenden Meldesoftware an die Landesstellen und das RKI zu übermitteln sind. Das Einholen einer Einverständniserklärung der Tuberkulosepatienten/innen, die an die teilnehmenden Gesundheitsämter gemeldeten werden (=Einwilligung der Betroffenen), ist nicht praktikabel. Bei Tuberkulosepatienten/innen, die keine bakteriologisch bestätigte Lungentuberkulose haben (etwa 40% der Fälle), ist eine persönliche Vorstellung beim Gesundheitsamt oder eine Kontaktaufnahme in der Regel nicht erforderlich. Hier wäre das Einholen einer Einverständniserklärung mit einem unverhältnismäßigen Aufwand und einer Zeitverzögerung verbunden. Erfahrungen von früheren Erhebungen zeigen, dass diese Patienten/innen auch bei muttersprachlichem Anschreiben und Angebot einer finanziellen Entschädigung nicht systematisch zu erreichen sind. Das Einholen einer Einverständniserklärung könnte darüber hinaus den Verdacht erwecken, dass der individuelle HIV-Infektionsstatus der Patienten/innen erhoben werden soll oder ein Verdacht über einen individuellen HIV- Infektionsstatus bestünde. Dies würde möglicherweise zu einer selektiven Nichtteilnahme von Patienten/innen führen. Diese Aspekte würden das Erreichen der Ziele der Untersuchung gefährden. Innerhalb des geplanten Projektes soll daher ausschließlich mit anonymisierten Daten gearbeitet werden. Die Erhebung der HIV-Testdurchführung auf der Ebene freiwillig teilnehmender Gesundheitsämter erfolgt einzelfallbasiert und anonymisiert. Es gibt keine individuelle Kennung, 5

6 anhand derer eine Zuordnung der Studiendaten zum Meldedatensatz erfolgen kann. Um die Möglichkeiten einer probabilistischen Zuordnung einzuschränken, werden weder eine Kennung der Gesundheitsämter noch ein Meldedatum erfasst. Der Studiendatensatz wird auf das wissenschaftlich erforderliche Minimum beschränkt. Das Studienziel ist von öffentlichem Interesse und kann nicht auf der Grundlage bereits bestehender Datensätze oder aggregierter Erhebungen erreicht werden. Die Studiendaten werden ausschließlich auf dem Server des RKI gespeichert. Die den Ergebnissen zugrunde liegenden Daten werden gemäß den Leitlinien für Gute Epidemiologische Praxis für zehn Jahre aufbewahrt. Sie werden nicht für andere als die in dieser Projektbeschreibung genannte Zwecke genutzt und nicht an Dritte weitergeben. Diese Projektbeschreibung wurde von der Rechtsabteilung des RKI und dem Datenschutzbeauftragten des RKI positiv beurteilt. 7. Finanzierung Das Projekt wird durch Surveillance-Begleitforschungsmittel und Workshopmittel der Forschungskoordination des RKI finanziert. 8. Zeitlicher Ablauf Januar 2012 Bewilligung der Finanzierung des Projektes 14. März 2012 Vorstellung des Vorhabens auf der BLAG in Kassel (Landesstellen) 18. September 2012 Ankündigung des Projektvorhabens und des Workshops auf der AGI-Sitzung der AOLG (Seuchenreferenten) 11. Oktober 2012 Einladung interessierter Gesundheitsämter über die Seuchenreferenten und Landesstellen zum HIV/TB-Workshop 28. November 2012 Vorbereitungsworkshop am RKI Januar März 2013 Rechtliche Prüfung und Datenschutzbeurteilung 01. März 2013 Vorstellung des Vorhabens beim Arbeitskreis Tuberkulose (BVÖGD) 18. April 2013 Vorstellung des Vorhabens beim Bund-Länder-Gremium zur AIDS- Koordination 1. Mai April 2014 Geplanter Erhebungszeitraum Literatur [1] Robert Koch-Institut. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Erkrankungen für Robert Koch- Institut, 2012 [Zugriff ]. Verfügbar unter: [2] Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Williams BG, Raviglione MC, Dye C. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163(9): [3] Hauer B, Kunitz F, Sagebiel D, Niemann S, Diel R, Loddenkemper R. Untersuchungen zur Tuberkulose in Deutschland: Molekulare Epidemiologie, Resistenzsituation und Behandlung Abschlussbericht erweiterte Fassung. Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose [4] Fiebig L, Kollan C, Hauer B, Gunsenheimer-Bartmeyer B, an der Heiden M, Hamouda O, Haas W. HIV-Prevalence in tuberculosis patients in Germany, : An estimation based on HIV and tuberculosis surveillance data. PLoS ONE 2012; 7(11): e Verfügbar unter: [5] Robert Koch-Institut. Schätzung der Prävalenz und Inzidenz von HIV-Infektionen in Deutschland. Epid Bull. 2011;46: [6] Schaberg T, Bauer T, Castell S, Dalhoff K, Detjen A, Diel R, Greinert U, Hauer B, Lange C, Magdorf K, Loddenkemper R. Empfehlungen zur Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter. Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), 2012 [Zugriff ]. Verfügbar unter: 6