Untersuchungsbericht
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- Gundi Stein
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1 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Der Untersuchungsbericht wurde gemäß 18 FlUUG summarisch abgeschlossen, d.h. ausschließlich mit Darstellung der Fakten. Identifikation Art des Ereignisses: Schwere Störung Datum: 20. September 2009 Ort: Wegpunkt Kempten Luftfahrzeug(e): 1. Flugzeug 2. Flugzeug Hersteller / Muster: 1. Socata / TBM Boeing / MD83 Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: Aktenzeichen: Untersuchung durch BFU BFU EX008-09
2 Sachverhalt Um 08:34 Uhr 1 kam es in der Nähe des Wegpunktes Kempten (KPT) zu einer Annäherung zwischen einer in westliche Richtung fliegenden TBM 700 und einer in nordöstliche Richtung fliegenden MD 83. Der geringste Vertikalabstand betrug 300 ft bei einer Entfernung von 1,9 nautischen Meilen (NM). Der geringste Horizontalabstand betrug 1,3 NM bei einem Höhenunterschied von 500 ft. Die Staffelungsmindestwerte liegen bei 5 NM beziehungsweise ft. Ereignisse und Flugverlauf Die TBM 700 befand sich mit zwei Besatzungsmitgliedern und zwei Passagieren auf einem Flug nach Instrumentenflugregeln (IFR) von Belgrad (Serbien) nach Zürich (Schweiz). Die Besatzung kontaktierte um 08:24:57 Uhr in Flugfläche (FL) 240 die zuständige Flugsicherungsstelle. Die MD 83 befand sich mit vier Besatzungsmitgliedern und 18 Passagieren auf einem IFR-Flug von Basel - Mühlhausen (Schweiz) nach München. Um 08:26:27 Uhr kontaktierte die Besatzung in FL250 die zuständige Flugsicherungsstelle. Um 08:30:32 Uhr erhielt die Besatzung der MD 83 folgende Sinkfreigabe: MD 83, descend flight level 230, or greater. Die Besatzung antwortete: Descending to flight level 230, or greater. Um 08:30:44 Uhr bat die Besatzung der TBM 700 um eine Sinkfreigabe. Der Fluglotse antwortete: I call you back in a minute. Um 08:31:22 Uhr erhielt die Besatzung der MD 83 die weitere Sinkfreigabe nach FL210 mit der Auflage, die angewiesene Sinkrate beizubehalten. Die Besatzung bestätigte die Freigabe. Die Sinkfreigabe nach FL120 erteilte der Fluglotse um 08:32:11 Uhr. Die Besatzung antwortete: Confirming descend flight level 120. Um 08:32:38 Uhr erhielt die Besatzung der TBM 700 die Sinkfreigabe nach FL210 und bestätigte diese. Um 08:34:04 Uhr erteilte der Fluglotse die Anweisung an die Besatzung der TBM 700: TBM 700, stop descent flight level 210, stop descent flight level 210. Die Besatzung bestätigte dies. Zu diesem Zeitpunkt befand sich die MD 83 in FL Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit - 2 -
3 Um 08:34:13 Uhr wies der Fluglotse die Besatzung der MD 83 an, sofort nach FL120 mit einer Sinkrate von Fuß pro Minute oder mehr zu sinken. Die Besatzung bestätigte dies. Die Besatzung sagte aus, dass zum gleichen Zeitpunkt eine TCAS- TA (Traffic Advisory) generiert wurde. Als der Erste Offizier den Sinkflug nach FL120 einleiten wollte, wurde eine TCAS-RA (Resolution Advisory) generiert, welche einen Steigflug anwies. Der Autopiloten sei abgeschaltet worden und es wurde sofort in den Steigflug übergegangen. Die Radaraufzeichnungen des Flugsicherungsunternehmens dokumentieren, dass sich die MD 83 ab 08:33:41 Uhr für ca. 40 Sekunden in FL 211 befand und ab 08:34:36 Uhr wieder im Steigflug war. Um 08:34:23 wies der Lotse die Besatzung der TBM 700 erneut an, den Sinkflug in FL210 zu beenden und nach links zu drehen. Gleichzeitig erteilte er eine Verkehrsinformation bezüglich der MD 83. Die Besatzung bestätigte dies und meldete Sichtkontakt. Der Lotse gab die Anweisung nach links in Richtung Süden zu drehen. Um 08:34:34 Uhr meldete die Besatzung der MD 83 die TCAS-RA und den eingeleiteten Steigflug. Um 08:34:55 Uhr meldete die Besatzung der TBM 700 Clear of traffic und um 08:35:01 Uhr auch die Besatzung der MD 83. Beide Flugzeuge setzten ihren Flug planmäßig fort. Angaben zu Personen Informationen zu den Besatzungen der beiden Flugzeuge lagen der BFU nicht vor. Der verantwortliche Flugloste war seit 1991 im Besitz einer FVK-Berechtigung für den Arbeitsplatz. Er war seit 07:00 Uhr im Dienst und seit 27 Minuten am betroffenen Arbeitsplatz. Es war sein vierter Tag in Schichtfolge. Am Vortag hatte er von 07:00 Uhr bis 14:30 Uhr gearbeitet. Angaben zum Luftfahrzeug Boeing / MD 83 Die MD 83 ist ein zweistrahliges Passagierflugzeug, welches auf Kurz- und Mittelstrecken eingesetzt wird. Es können bis zu 172 Passagiere befördert werden. Das Flugzeug war in Frankreich zum Verkehr zugelassen und wurde von einem französischen Luftfahrtunternehmen betrieben
4 SOCATA / TBM 700 Die TBM 700 ist ein einmotoriges Turbopropflugzeug, das bis zu fünf Passagieren Platz bietet. Sie war nicht mit einem Kollisionswarnsystem (ACAS) ausgestattet. Das Flugzeug war in Frankreich zum Verkehr zugelassen und wurde vom französischen Militär betrieben. Meteorologische Informationen Wetterinformationen lagen der BFU nicht vor. Funkverkehr Der Funkverkehr zwischen der Flugsicherungskontrollstelle und den beiden Flugzeugen wurde vom Flugsicherungsunternehmen aufgezeichnet und stand der BFU als Tonbandumschrift zur Verfügung. Flugdatenaufzeichnung Die Radaraufzeichnungen des Flugsicherungsunternehmens lagen der BFU vor. Untersuchungsführer: Blanke - 4 -
5 Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Mail Internet box@bfu-web.de
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Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Der Untersuchungsbericht wurde gemäß 18 FlUUG summarisch abgeschlossen, d.h. ausschließlich mit Darstellung der Fakten. Identifikation Art des
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