Warum sollen alle Schlaganfallpatienten auf einer Stroke Unit behandelt werden

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1 Warum sollen alle Schlaganfallpatienten auf einer Stroke Unit behandelt werden Bressanone, Prof. Andreas Hetzel Neurologische Universitätsklinik Freiburg

2 Time is Brain 40 Normale Funktion Vitales Gewebe Funktionsstörung Penumbra CBF (ml/100g/min) 10 0 Membran- funktions- störung Einzelzell- nekrosen Infarkt min h JCBFM 2000;20:

3 Behandlung auf einer Stroke Unit -34 Männer Frauen < 75 Jahre -29 > 75 Jahre -16 leichter Schlaganfall -27 mittelschwerer Schlaganfall -42 schwerer Schlaganfall Relative Risikoreduktion (%) Risikoreduktion für Tod und Abhängigkeit nach 1 Jahr durch die Stroke Unit Behandlung Cochrane Review 2000

4 Stroke Unit Typen Skandinavische / Angelsächsische Stroke Unit Multidiszipl.. Team Approach, Akutbehandlung und Rehabilitation, Nachweislich hoch wirksam Deutsche Stroke Unit = Angels.. Modell plus Intensiv-Monitoring Stroke Care Monitoring Unit Wirksamkeitsnachweis in Pilotstudie Kernstruktur der Versorgungskette Zunehmend akzeptiert

5 Behandlung auf Intermediate Care ausreichend? Tod oder Abhängigkeit Akute Monitoring- Einheit (IMC) Monitoring + Frühreha-Stroke- Unit Rehabilitations- Stroke Unit Cochrane

6 Studien zum apparativen Monitoring der Stroke Unit-Patienten Konzept:Strenges Monitoring von Temperatur, Hypoxie, Hypotension und Arrhythmie schützt vor Sekundärschäden Vergleich Stroke Care Monitoring Unit vs. Konv. Stroke Unit 3-Mo Outcome schlecht (mrs 4, BI<60) 26 % (7) 48 % (13) p=0,15 Mortalität 3,7 % (1) 25,9 % (7) OR 0,11 (0,02-0,96) p=0,05 G. Sulter et al., Stroke 2003;34: Variable Gutes Outcome (Rankin 0-3) Komplikationen mit therap. Konsequenzen SM n= (85 %) 86 (64 %) KM n= (58 %) 26 (19 %) p 0,02 0,0001 OR 2,63 A. Cavallini et al., Stroke 2003;34:

7 Time is Brain - nicht nur Rekanalisation ist wichtig 40 Normale Funktion Vitales Gewebe Funktionsstörung Penumbra CBF (ml/100g/min) 10 0 Membran- funktions- störung Einzelzell- nekrosen Infarkt min h JCBFM 2000;20:

8 Welche Faktoren beeinflussen zeitliche Abläufe im akuten Schlaganfall? Laienwissen Präklinische Versorgung durch Rettungswesen Zusammenarbeit Rettungsdienst Stroke Unit Erfahrung des Stroke Teams Zeitmanagement der ärztlichen und pflegerischen Akutaufnahme und Versorgung Abläufe in der Neuroradiologie Entscheidungskompetenz

9 Anforderung an den Aufbau einer Stroke Unit 1. Organisationsabläufe 2. Team-Approach 3. Schlaganfallexpertise 4. Kontinuierliches apparatives Monitoring

10 Organisationsabläufe einer Stroke Unit Aufnahme so früh wie möglich Organisation des Rettungsdienstes Spezialisiertes Personal OPS 981.x Unmittelbare Diagnose Moderne Behandlungsstrategien Kurzer Krankenhausaufenthalt Frühe Physio- und Sprachtherapie OPS 981.x Möglichkeit einer frühen Rehabilitation Möglichkeit einer frühen Rehabilitation OPS 981.x, auch am Wochenende und feiertags

11 Organisationsabläufe Time is Brain Cerebrale Blutungskomplikationen NNT=4 NNT=9 Das Ziel ist nicht: Lysebeginn innerhalb des Zeitfensters Das Ziel muss sein: Lysebeginn so schnell wie möglich

12 Akutaufnahme Stroke Unit Aufnahme Vorbereitetes Bett auf dem Gang Rollbrett, Sauerstoff, Monitor, Notfallrucksack Umlagern des Patienten Übergabe Notarzt/Dienstarzt

13 Prozessmanagement -Akutaufnahme Übergabe Rettungsdienst /Stroke-Team NIHSS, Labor Notfallduplex 30 Bildgebung: CCT/MRT Lyseentscheidung Vorgabe DGN: 10 min door-to Neurologe 25 min Door-to-CCT 60min door-to-needle

14 Prozessmanagement Bildgebung Kooperation mit Neuroradiologie Einbindung in akutes Stroke Team Entwicklung von Diagnostikpfaden (CCT, CTA, CT-Perfusion, MRT) Zeitfaktor Bildgebung CCT im 3h-Zeitfenster ausreichend Mehr Infos MRT 6h-Zeitfenster sinnvoll Bei MRT sinnvolle Sequenzfestlegung Anwendung des Gewohnten

15 Multidisziplinärer Stroke-Team- Ansatz Leiter der Stroke Unit Akutversorgung + Monitoring Diagnose- und Ursachenklärung Frührehabilitation Stroke-Arzt Neuroradiologe Stroke-Pflege Kardiologe MTA Erweitert: Neurochirurg, Gefäßchirurg Physiotherapie Logopädie Ergotherapie Ther. Pflege Sozialarbeit

16 Worin unterscheidet sich Stroke Unit von IMC mit Experten-Beratung? Aufnahmeuntersuchung: Signifikant häufiger Untersuchung der Vigilanz, Okulomotorik, Schluckens auf einer Stroke Unit Initiale Untersuchung: Signifikant häufiger Blutzucker, Sauerstoffsättigung CCT <24h: 52% vs. 14% Behandlung in ersten 7d: Tägliches Monitoring der Neurologie 72% vs. 55% Maßnahmen zur Prävention 85% vs.48% Magensonde/PEG 88% vs. 35%

17 Behandlungsprozess: Schluckbeurteilung: 78% vs. 51% Ergotherapie <7d: 39% vs. 21% Rehabilitationszielerfassung: 89% vs. 77% Unterscheidung in Vielzahl an Untersuchungs-, Diagnoseund Therapieprozessen vorhanden Vielzahl der Prozesse erfordert eingespieltes und abgestimmtes Team Lancet 2001;358:

18 Schlaganfallexpertise Inverse Korrelation Anzahl Lysen/Jahr und Mortalität des Schlaganfalls (OR 0,97; 95%KI 0,96-0,99 pro behandeltem Patient und Jahr) Cleveland Area Experience: 27 KH 70 Patienten Lyse bei 1,8% 15,7% symptomatische ICB und 15,7% Mortalität (vs. 5,1% in der Placebogruppe) bei 50% Protokollverletzung Die Behandlung des akuten Schlaganfalls gehört in die Hände eines Schlaganfallexperten

19 Schlaganfallversorgung in Baden-W ürttemberg Schlaganfallzentren (Stroke Units) Regionale Schwerpunkte in Betrieb Standort ausgewiesen / in Betrieb in Planung Lokale Stationen Standort noch nicht festgelegt Standort ausgewiesen / in Betrieb in Planung Kooperationsstandorte Standort noch nicht festgelegt Wertheim Mannheim Main-Tauber-Kreis Mannheim Neckar-Odenwald-Kreis Heidelberg Bad Mergentheim Heidelberg Mosbach Hohenlohekreis Rhein-Neckar-Kreis Bad Friedrichshall LK Heilbronn Künzelsau Heilbronn Sinsheim Schwäbisch Hall LK Karlsruhe SK Heilbronn Schwäbisch Hall Bretten / Bruchsal SK Karlsruhe Karlsruhe Ludwigsburg Enzkreis Rems-Murr-Kreis Ostalbkreis Rastatt Pforzheim Mühlacker Ludwigsburg Karlsbad Winnenden Rastatt Pforzheim Stuttgart Aalen Mutlangen Schorndorf Baden-Baden Stuttgart Böblingen Esslingen Heidenheim Calw Göppingen Baden-Baden Sindelfingen Ostfildern-Ruit Heidenheim Göppingen Esslingen Offenburg Ortenaukreis Freudenstadt Freudenstadt Tübingen Tübingen Reutlingen Reutlingen Alb-Donau-Kreis Ulm Lahr Zollernalbkreis Ulm Emmendingen LK Rottweil Rottweil Albstadt Ehingen Emmendingen Schwarzwald-Baar-Kreis Biberach Freiburg Freiburg Villingen-Schwenningen Tuttlingen Tuttlingen Sigmaringen Sigmaringen Biberach Breisgau-Hochschwarzwald Konstanz Müllheim Lörrach Waldshut Singen Bodenseekreis Ravensburg Ravensburg Lörrach Waldshut-T iengen Konstanz Friedrichshafen Soziakministerieum Baden-Württemberg Juli 2003

20 Zusammenfassung die Stroke Unit-Behandlung mit einem geschulten Stroke Team verbessert das Outcome Patienten profitieren von spezifischem Monitoring, der frühen ätiologischen Zuordnung und der Frühreha

21 Zusammenfassung Die Organisation eines Stroke Teams ist eine Herausforderung hinsichtlich Koordination der zeitlichen Abläufe bei Patienten im Lysefenster hier sind standardisierte Abläufe und Absprachen hilfreich Koordination der verschiedenen Berufsgruppen in einem Stroke Team Fortbildung hinsichtlich neuer Therapieverfahren und Schlaganfallstudien evtl mit Organisation Stroke- Studien-Team Gewährleistung einer optimalen Schlaganfallexpertise

22 Stroke Units sind teuer, jedoch so unverzichtbar wie Herzzentren senken die Mortalität und senken den Behinderungsgrad sollen flächendeckend verfügbar sein Chance auf bestmögliche Therapie für alle Patienten

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