Aus der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der. Julius-Maximilians-Universität Würzburg

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Julius-Maximilians-Universität Würzburg Direktor: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. C. Kübler Ätiologie, Vorkommen und Therapie von Kieferzysten in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Würzburg von Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Julius-Maximilians-Universität Würzburg vorgelegt von Meike Brigitte Baumgärtel aus Tauperlitz/Döhlau Würzburg, Dezember

2 Referent: Korreferent: Dekan: Priv.-Doz. Dr. Dr. Tobias Reuther Prof. Dr. Bernhard Klaiber Prof. Dr. Matthias Frosch Tag der mündlichen Prüfung: 25. März 2014 Die Promovendin ist Zahnärztin 2

3 Für meine Eltern und meinen Mann 3

4 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Zysten als lokales Phänomen Entstehungsmechanismen von Kieferzysten Einteilung der Kieferzysten nach geltender WHO-Klassifikation Übersicht und Charakterisierung der einzelnen Zystenentitäten Zysten odontogenen Ursprungs Radikuläre Zyste Follikuläre Zyste Keratozystischer odontogener Tumor Seltene Zysten odontogenen Ursprungs Zysten nichtodontogenen Ursprungs Ductus-Nasopalatinus-Zyste Seltene Zysten nichtodontogenen Ursprungs Zysten nichtepithelialen Ursprungs Retentionszysten der Kieferhöhlenschleimhaut Zysten der Weichteile Zysten als Symptom einer Systemerkrankung Behandlungsmethoden der Kieferzysten Zystostomie (Methode nach Partsch I) Zystektomie (Methode nach Partsch II) Zweizeitiges Vorgehen Zystantrostomie Augmentative Verfahren nach Zystenentfernung Fragestellung Material und Methode Auswahlkriterien Lokalisation der operierten Zysten Operationsmethoden.22

5 2.4 Antibiotikatherapie Histopathologische Aufbereitung des Resektats Stationärer Aufenthalt und postoperative Komplikationen Datenverarbeitung und Datenauswertung.23 3 Ergebnisse Allgemeine Patientendaten Verteilung der Zystenentitäten Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der odontogenen Zysten Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der nichtodontogenen Zysten Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der nichtepithelialen Zysten Zysten Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der dysgenetischen Zysten und bei Patienten mit Kombinationsbefund Auftreten der unterschiedlichen odontogenen Zysten Radikuläre Zyste Keratozystischer odontogener Tumor Follikuläre Zyste Seltene odontogene Zysten Auftreten der unterschiedlichen nichtodontogenen Zysten Mukozele Ductus-Nasopalatinus-Zyste Nichtodontogene Zysten mit Lokalisation im Weichgewebe Auftreten der unterschiedlichen nichtepithelialen Zysten Auftreten der unterschiedlichen dysgenetischen Zysten Häufigkeit der angewandten Operationstechniken Odontogenen Zysten Nichtodontogenen Zysten..37

6 3.7.3 Therapietechniken bei den nichtepithelialen und dysgenetischen Zysten Häufigkeit und Anwendung von augmentativen Maßnahmen Dauer des stationären Aufenthalts Antibiotikatherapie Diskussion.41 5 Zusammenfassung Literaturverzeichnis Abbildungs-und Tabellenverzeichnis Danksagung 9 Lebenslauf

7 1 Einleitung 1.1 Zysten als lokales Phänomen Zysten und zystische Veränderungen im Kiefer sind eine im zahnärztlichen Berufsalltag häufig diagnostizierte Erkrankung des Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereiches. Rund 3 % der Erwachsenen erkranken im Laufe ihres Lebens an einer Kieferzyste [1, 2]. Zumeist treten Zysten als Folge eines tief zerstörten Zahnes oder bei retinierten und impaktierten Weisheitszähnen auf. Echte Zysten sind mit Epithel ausgekleidete Hohlräume. Sie können sowohl im Knochen als auch in Weichteilen auftreten. Ihre Erscheinungsform kann ein- oder mehrkammrig sein. In ihrem Inneren schließen sie einen flüssigen, breiigen oder gasförmigen Inhalt ein. Nach außen grenzt sich die Zyste durch eine bindegewebige Kapsel, den Zystenbalg, ab. Lumenwärts ist dieser von einer epithelialen Schicht, welche unterschiedliche histologische Merkmale aufweisen kann, ausgekleidet. Sogenannte Pseudozysten weisen ebenfalls einen Hohlraum auf. Allerdings fehlt hier die epitheliale Auskleidung [3-5]. Oftmals wird der Zahnarzt im Zuge einer akuten Schmerzbehandlung mit dem Befund einer radikulären oder follikulären Zyste konfrontiert. Das zumeist symptomarme Wachstum einer Kieferzyste veranlasst viele Patienten erst bei Anzeichen einer akuten oder bei Exazerbation einer chronischen Pulpitis, den Zahnarzt aufzusuchen. Durch Zysten verursachte geringfügige Zahnfehlstellungen wie Drehungen oder Kippungen der betroffenen Zähne werden nicht selten vom Patienten ignoriert oder gar nicht registriert. Der klinischen Untersuchung durch Inspektion und Palpation werden Zysten erst ab einer beträchtlichen Größe zugänglich [2, 6]. Bei Kindern und Jugendlichen können Veränderungen im stomatognathen Bereich den regelrechten Durchbruch der bleibenden Zähne erschweren oder verhindern. Differentialdiagnostisch sollte beim Verdacht einer Nichtanlage oder beim Auftreten eines dystopischen Zahndurchbruchs das Vorliegen einer Kieferzyste abgeklärt werden. Das verdrängende Wachstum von Kieferzysten kann durch die beobachtete Knochenresorption, besonders im Molarenbereich aufgrund der enormen Kaukräfte, einen pathologischen Kieferbruch provozieren. Der osteoklastische Abbau führt zur Ausdünnung der bedeckenden 1

8 Knochenlamelle. Durch Palpation der betroffenen Stelle lässt sich das sog. Pergamentknistern oder auch Dupuytrensche Geräusch, hervorgerufen durch die frakturierende Knochenlamelle, provozieren [7]. Durch die Verdrängung des Mandibularkanals können Sensibiltätsstörungen des N. alveolaris inferior hervorgerufen werden. Sensibilitätsprüfung, Perkussionsempfindlichkeit sowie Dokumentation von Sondierungstiefen und Lockerungsgraden der einzelnen Zähne sind somit obligat [7]. Die zuletzt genannten Symptome sind allerdings äußerst selten klinisch zu beobachten. Vielmehr werden Zysten neben den bereits beschriebenen akut auftretenden Schmerzen im Rahmen einer röntgenologischen Routineuntersuchung diagnostiziert [8]. Zur weiteren Abklärung und Therapieplanung können zusätzlich zur standardmäßig durchgeführten Panoramaschichtaufnahme weitere bildgebende Maßnahmen (Computertomographie, Kernspintomographie) hilfreich sein. Die Sinuskopie gewinnt in der Diagnostik und Therapie von Zysten im Oberkiefer vor allem durch ihren Vorteil einer zeitgleich endoskopisch durchgeführten Operation immer mehr an Gewicht. Im Zuge der Therapie einer Kieferzyste ist eine histologische Untersuchung zur Bestätigung des klinisch und operativ gewonnen Befundes, vor allem im Hinblick auf die möglichen Differentialdiagnosen, obligat [9, 10]. Als Differentialdiagnosen sind maligne Tumorerkrankungen des Kiefers, osteolytische Tumore wie Ameloblastome, zentrale Riesenzellgranulome oder zentrale Fibrome zu beachten. Auch darf eine mögliche, wenn auch selten zu beobachtende, maligne Entartung der Zyste nicht unberücksichtigt bleiben [11-13]. So wiesen Kreidler et al. bei 367 Präparaten von dentogenen Zysten in 4,1 % der Fälle einen odontogenen Tumor nach [14]. Beim Auftreten von Fernmetastasen sind weitere Untersuchungen im Hinblick auf den Primärtumor vor allem im Bereich Brust und Prostata unverzichtbar. 1.2 Entstehungsmechanismen von Kieferzysten Die Entstehung und das Wachstum von Kieferzysten beruhen auf der Proliferation des Ursprunggewebes. Kieferzysten entwickeln sich aus odontogenem Gewebe und kommen sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer vor [15, 16]. 2

9 Wodurch die Epithelproliferation und das damit einhergehende Wachstum der Zyste aktiviert werden, ist noch nicht vollständig geklärt. Neukam beruft sich auf zwei Hypothesen [4]: Zum einem können auf ruhendes Epithel einwirkende entzündliche oder traumatische Reize zu einer Epithelproliferation führen; sistiert der Reiz, kann das Epithel in einen Ruhezustand übergehen. Zum anderen wird die Epithelproliferation selbst für die Entstehung einer Zyste verantwortlich gemacht. Die proliferierenden Epithelzellen umfassen einen Hohlraum, wodurch die Zyste bereits definiert ist. Durch ihr langsames, teilweise in Schüben auftretendes, expansives Wachstum verdrängen sie das umgebende Gewebe. Die Größenzunahme beruht auf osmotischen Vorgängen, wobei die Zystenwand semipermeable Eigenschaften besitzt. Stoffwechselprodukte des Epithels sammeln sich im Zystenhohlraum an und erhöhen somit die Konzentration im Zysteninneren. Bei entzündlich bedingten Kieferzysten besteht das chronisch-entzündliche Infiltrat vorwiegend aus Lymphozyten und Plasmazellen, die etwa 40 % Immunglobuline enthalten [17]. Interstitielle Flüssigkeit strömt zum Ausgleich des Konzentrationsgefälles ein. Der hydrostatische Druck im Zystenlumen erhöht sich und die Zyste beginnt zu wachsen. Der auf den umgebenden Kieferknochen wirkende Druck induziert einen osteoklastisch gesteuerten Knochenabbau, welcher durch appositionelles Knochenwachstum nicht ausgeglichen werden kann [15, 18, 19]. Nur durch eine Druckentlastung ist das expansive Wachstumsverhalten zu stoppen. 1.3 Einteilung der Kieferzysten nach geltender WHO-Klassifikation Die heute allgemein gültige Einteilung von Zysten basiert auf der Vorgabe der World Health Organisation von Zysten des Kiefers sind den odontogenen Neubildungen zugeordnet. Die Einteilung erfolgt an Hand von klinischen, röntgenologischen und histopathologischen Gesichtspunkten [20]. Im Jahr 2005 erfolgte eine Aktualisierung der bestehenden WHO Klassifikation (s. Tab. 1) [21], worin die odontogene Keratozyste als benigner keratozystischer 3

10 odontogener Tumor gelistet wird. Die Ätiologie und das Wachstumsverhalten sprechen in diesem Fall eher für eine Neoplasie als für eine rein zystische Veränderung. Reichart merkte allerdings 2006 an, dass sich aus dieser Umbenennung und den molekulargenetischen Erkenntnissen für die Therapie keine neuen Konsequenzen ergeben [20]. Tab. 1: Einteilung der Kieferzysten nach WHO Odontogene Zysten, bedingt durch Entzündungen Odontogene Zysten, bedingt durch Entwicklungsstörungen Nicht-odontogene Zysten und Pseudozysten Radikuläre Zyste (apikal und lateral) Keratozyste (Primordialzyste) Globulomaxilläre Zyste des Ductus nasopalatinus (bedingt durch Entwicklungsstörungen) Parodontale Zyste Eruptionszyste Nasolabiale (nasoalveoläre) Zyste Radikuläre Residualzyste Laterale parodontale Zyste Solitäre Knochenzyste (traumatische, einfache, hämorrhagische Knochenzyste) Follikuläre Zyste Aneurysmatische Knochenzyste Die Häufigkeit der epithelialen Kieferzysten zeigt die folgende Tabelle [2]: Tab.2: Übersicht über die Häufigkeit unterschiedlicher Zysten Zystentyp Radikuläre und residuale Zysten Follikuläre Zysten Keratozysten Nasopalatinale Zysten Paradentalzysten Übrige Zysten Häufigkeit 52,3% 16,6% 11,2% 11,0% 2,5% 6,4% 4

11 1.4 Übersicht und Charakterisierung der einzelnen Zystenentitäten Übersicht der Zysten odontogenen Ursprungs Radikuläre Zyste Die radikuläre Zyste entsteht durch das Absterben der vitalen Pulpa mit der einhergehenden Entzündung des periapikalen bzw. des lateralen parodontalen Gewebes. Meist geht der Zystenentstehung eine chronisch apikale Parodontitis voraus. Hierbei werden die Malassez Epithelreste zur Proliferation angeregt. Die Malassez- Epithelreste bilden Epithelinseln der Hertwigschen Epithelscheide, die zeitlebens nach Abschluss der Zahnbildung in der Wurzelhaut verbleiben [4]. Der erkrankte Zahn steht entweder über das Foramen Apicale (apikale radikuläre Zyste) oder über einen lateralen Seitenkanal (laterale radikuläre Zyste) direkt mit der Zyste in Kontakt. Die Sensibilitätsprobe ist negativ, die Perkussionsprobe zumeist positiv. Histologisch zeichnet sich die radikuläre Zyste lumenwärts durch ein mehrschichtiges, nicht verhornendes Plattenepithel aus. Subepithelial grenzt Granulationsgewebe an, welches nach außen von dem bindegewebigen Zystenbalg umgeben ist. Die gesamte Wandstärke des dreigliedrigen Aufbaus ist variabel und kann bis zu 5 mm betragen [2]. Bei der Wahl des Therapieverfahrens finden sich in der Literatur unterschiedliche Angaben. Im Anfangsstadium kann klinisch keine Unterscheidung zwischen einem apikalen Granulom und einer radikulären Zyste getroffen werden [22, 23]. Ab einer Läsionsfläche von mehr als 2 cm 2 bzw. einem röntgenologisch nachweisbaren Durchmesser von 6-8 mm wird eine radikuläre Zyste angenommen. Aufgrund ihres Wachstumsverhaltens ist eine operative Behandlung der radikulären Zyste angezeigt. Zum anderen wird bei röntgenologisch scharf begrenzten Aufhellungen eine konservative endodontische Behandlung befürwortet. Becker und Neukam vertreten hierbei die Meinung, dass bis zu einer Größe von 10 mm dem konservativen endodontischen Behandlungsansatz der Vorzug zu geben wäre. Allerdings ist hierbei eine Röntgenverlaufskontrolle der perapikalen Osteolyse 5

12 unverzichtbar. Unterbleibt die knöcherne Regeneration, ist ein operatives Vorgehen angezeigt [2] Follikuläre Zyste Die follikuläre Kieferzyste beruht auf einer Flüssigkeitszunahme zwischen Zahnkrone und Schmelzepithel bzw. zwischen Schichten des Schmelzepithels bei einem (noch) nicht durchgebrochenen Zahn. Für ihre Entstehung werden verschiedene pathogenetische Faktoren diskutiert. Zum einem wird eine Entwicklungsstörung durch Verlagerung und Retention des Zahnkeims angenommen. Hierdurch unterbleibt der zeitgerechte Durchbruch. Abhängig davon, wann die Entwicklungsstörung einsetzt, entsteht eine zahnlose bzw. eine zahntragende Zyste. Ein gehäuftes Auftreten bei Syndromen wie Dysostosis Cleidocranialis, Klippel-Feil-Syndrom, Cherubismus oder dem Hunter-Syndrom spricht für eine genetische Veranlagung [24]. Auch mit Schmelzhypoplasien einhergehende Degenerationserscheinungen der Schmelzpulpa werden diskutiert [24]. Des Weiteren diskutieren auch einige Autoren eine entzündungsbedingte Entstehung ähnlich der Ätiologie der radikulären Zyste. Man nimmt an, dass Zystenentstehung und Wachstum durch eine apikale oder marginale Entzündung an den Milchzähnen oder eine hämatogene Infektion ausgelöst werden [25]. Röntgenologisch stellt sich eine scharf begrenzte, meist einkammrige Aufhellung dar, welche die noch nicht durchgebrochene Zahnkrone bzw. Zahnanlage umgibt [26]. Man unterscheidet nach der Lage der Zyste zum Zahn einen zentralen (perikoronalen), lateralen, periradikulären oder zirkulären Typ [27]. Pindborg gibt als Faustregel an, dass ein radiologischer Abstand von mehr als 3 mm zwischen Zahnkrone und Zystenwand gegen einen physiologischen Zahnfollikel spricht, und das Vorliegen einer follikulären Zyste somit wahrscheinlich ist [2]. Follikuläre Zysten führen häufiger als andere Kieferzysten zu Resorptionen an benachbarten Zahnwurzeln [28]. In der Literatur diskutiert man über einen Zusammenhang zwischen der natürlich ablaufenden Milchzahnresorption und dem Resorptionsverhalten der follikulären Zysten [29, 30]. 6

13 Histologisch ist in der Regel ein zweischichtiges Epithel nachweisbar, das von einem dünnen, kollagenfaserarmen Bindegewebe (Zystenbalg) umgeben ist [24]. Die Wahl des Therapieverfahrens ist abhängig von Größe, Lage und Alter, bzw. Zahnund Gebissentwicklung des betroffenen Patienten. Im Kinder- und Jugendalter wird dem Erhalt des betroffenen retinierten und verlagerten Zahnes eine größere Bedeutung zugemessen. Auch die gute Regenerationsbereitschaft des Knochens spricht für eine Zystostomie. Im Erwachsenenalter ist die Zystektomie das empfohlene Therapieverfahren Keratozystischer odontogener Tumor Der keratozystische odontogene Tumor (KOT) wurde erstmals 1956 von H. P. Philipsen beschrieben wurde die Keratozyste in der WHO-Klassifikation den entwicklungsbedingten odontogenen Kieferzysten zugeordnet. Die mittlerweile gewonnen Erkenntnisse zeigen jedoch, dass der KOT als echter Tumor einzustufen ist und somit der Gruppe der benignen epithelialen odontogenen Tumore ohne Induktion von Ektomesenchym zugeteilt wird. Die Tumorgenese folgt einem zweistufigen Ablauf. Einem Schaden des Zellgenoms folgt eine konsekutive Überexpression [2]. Klinisch verhält sich der KOT meist stumm und wird erst ab einer beträchtlichen Raumforderung sichtbar. Knochenauftreibungen finden sich selten. Das verdrängende Wachstum führt zur Lockerung und Kippung benachbarter vitaler Zähne. Röntgenologisch ist eine scharf begrenzte, meist mehrkammrige Aufhellung zu beobachten, dessen Rand bedingt durch ortständige Osteolyse girlandenförmig verläuft [31, 32]. Der KOT führt auch zu Zahnwurzelresorptionen an unmittelbar in das Zystenlumen hineinragenden Zähnen. Dies erschwert die Abgrenzung zum Ameloblastom. Histologisch weist der KOT ein verhornendes mehrschichtiges Plattenepithel, begrenzt durch eine dünne fibröse Bindegewebskapsel, auf. Man unterscheidet drei Suptypen [2, 24]: 7

14 Subtyp I: Subtyp II: Subtyp III: charakteristisches, flaches, bis sechsschichtiges Epithel mit Para- und Orthokeratose breiteres, bis achtschichtiges Epithel mit Para-, Hyperkeratose nur abschnittsweise den Kriterien der odontogenen Keratozyste entsprechend, aber keiner anderen Zystenform eindeutig zuzuordnen Zysten, des Subtyps III weisen nur zum Teil das histologisch charakteristische Epithel odontogener Keratozysten auf [33]. Man vermutet eine in der Entstehung befindliche Keratozyste. Andere Autoren bezeichnen diesen Suptypen der odontogenen Keratozyste als nicht-genuine Keratozyste [34]. Der KOT kann als einzige Zyste außerhalb des Kieferknochens Tochterzysten im Weichgewebe bilden. Diese entstehen in Spongiosaräumen und dem umgebenden Weichgewebe, nachdem ein Wachstum vom Zystenepithel ausgehender schmaler Zellstränge in das umgebende Gewebe erfolgte [33, 35, 36]. Aufgrund des aggressiven Wachstumsverhaltens sollte eine vollständige operative Entfernung des KOT angestrebt werden. Das gewählte Therapieverfahren spiegelt auch die Rezidivhäufigkeit von 2-63 % wider [37-41]. Die häufigsten Rezidive beobachtet man bei Zystostomie, die wenigsten bei Radikaloperationen. Meistens treten Rezidive fünf bis sieben Jahre nach Erst-OP auf [42, 43]. Auch der histologische Differenzierungsgrad soll Hinweise auf das Auftreten eines Rezidivs liefern: dabei sollen eine Orthokeratose und epitheliale Proliferation bei zusätzlicher Unterbrechung des auskleidenden Epithels mit einer erhöhten Rezidivrate korrelieren [4, 44]. Intraoperativ wird eine vollständige Entfernung von Zyste und gebildeten Mikrozysten, meist unter Verwendung von Carnoyscher Lösung, angestrebt [45, 46]. Es konnte ein Rückgang der Rezidivquote von 13,5 auf 2,5 % bei einer zusätzlichen Anwendung von Carnoyscher Lösung nachgewiesen werden [47]. Eine postoperative Nachsorge sollte mindestens 10 Jahre lang halbjährlich klinisch und röntgenologisch erfolgen [48-50]. 8

15 Im Rahmen des autosomal dominant vererbten Gorlin-Goltz-Syndroms kommt es zum multiplen Auftreten des KOT bei gleichzeitigem Auftreten von Hauteffloreszenzen (Basalzellnävi) und verschiedenen skelettalen Anomalien und Verkalkungen der Falx Cerebri [51] Seltene Zysten odontogenen Ursprungs Die Gingivazyste weist eine Häufigkeit von ca. 0,3-0,5 % aller Kieferzysten auf [52]. Man unterscheidet hierbei die als Epstein-Perlen benannten Epithelkörperchen bei Kleinkindern, welche meistens vor dem dritten Lebensmonat im Bereich des Oberkieferalveolarfortsatzes auftreten, von den Gingivazysten im Erwachsenenalter mit vorwiegender Lokalisation im Bereich der Eckzähne und Prämolaren des Unterkiefers [26, 53]. Die Zyste tritt mit den benachbarten Zähnen in keinen direkten Kontakt. Gingivazysten werden auch als Sonderform der periodontalen Zysten angesehen [24], welche eine gemeinsame Histogenese besitzen und sich jeweils intrabzw. extraossär manifestieren [54]. Andere Autoren definieren sowohl die Gingiva- als auch die Periodontalzyste als eigene Zystenart [55]. Teils wird aber auch hier eine gemeinsame epitheliale Abstammung vermutet [56]. Die Eruptionszyste stellt eine Sonderform der follikulären Zyste dar. Sie imponiert als bläulich livide Auftreibung im Bereich des Alveolarfortsatzes über einem im Durchbruch befindlichen Zahn und ist somit zum Teil außerhalb des Kieferknoches im Weichgewebe lokalisiert. Das Auftreten von Eruptionszysten ist mit einer Wahrscheinlichkeit von 0,8 % selten [24]. Die laterale Parodontalzyste entsteht aus odontogenen Epithelresten zwischen oder neben den Wurzeln vitaler Zähne. Ein entzündlicher Stimulus fehlt. Eine Beziehung der Zyste zur Zahnfleischtasche ist nicht nachweisbar. Im Röntgenbild zeigt sich eine runde bis ovale Aufhellung, teilweise mit einem sklerosierten Randsaum [2]. Innerhalb der Zyste lassen sich Reste der Zahnleiste, des Malassez-Epithels oder des Schmelzepithels nachweisen. Ihr Vorkommen ist mit 0,7 % aller Kieferzysten selten [24]. 9

16 Die von Weathers und Waldron 1973 erstmals beschriebene botryoide odontogene Zyste stellt eine Sonderform der lateralen Parodontalzyste dar [57]. Ihr Name beruht auf der im Röntgenbild ersichtlichen traubenähnlichen Struktur. Die glanduläre odontogene Zyste ist eine äußerst selten auftretende Erkrankung im Bereich des zahntragenden Kiefers [58]. Im Jahr 1987 wurde erstmals über zwei Patientenfälle berichtet [59]. Allerdings wurde sie zuerst den sialoodontogenen Zysten zugeordnet. Gardner et al. führten aufgrund des fehlenden Nachweises, dass diese Zyste ihren Ursprung aus Speicheldrüsengewebe nimmt, den Namen glanduläre odontogene Zyste ein [60, 61]. Ab dem Jahr 1992 wurde sie von der WHO als eigene Entität beschrieben [2, 62]. Die glanduläre odontogene Zyste kann eine beträchtliche Größe erreichen und neigt zu einem aggressiven Wachstumsverhalten [60]. Pathohistologisch muss die große Ähnlichkeit zum zentralen Mukoepidermoidkarzinom erwähnt werden. Es wird angenommen, dass eine große Anzahl von zentralen Mukoepidermoidkarzinomen auf dem Boden bereits existierender odontogener Zysten entsteht [63]. Hervorzuheben ist die große Rezidivneigung der glandulären odontogenen Zyste. In der Literatur werden Rezidivqouten von % angegeben [64-67]. Residualzysten entwickeln sich aus belassenem Zystenepithel bei vorausgegangener unvollständiger Entfernung des Zystengewebes Übersicht der Zysten nichtodontogenen Ursprungs Nichtodontogene bzw. dysgenetische Zysten entstehen im Bereich embryonaler Gesichtsfurchen aus versprengten Epithelresten. Meist führt ein entzündungsbedingter Stimulus zur Wachstumsproliferation der in der Tiefe befindlichen Epithelrelikte aus der embryonalen Entwicklungsphase. In der Literatur werden ebenfalls die Bezeichnungen dysontogenetische oder fissurale Zysten als Synonym verwendet. 10

17 Ductus-Nasopalatinus-Zyste Die Ductus-Nasopalatinus-Zyste entwickelt sich aus embryonalen Zellsträngen des Tractus Nasopalatinus und ist im Oberkiefer zwischen den beiden ersten Inzisivi lokalisiert. Sie zählt mit 73 % zu den häufigsten nicht-odontogenen Kieferzysten und macht ca. 4-5 % aller Kieferzysten aus [2, 52]. Allerdings finden sich in der Literatur auch Angaben von 0,08-1,3 % [26, 68]. Ihren Ursprung nimmt die nasopalatinale Zyste aus persistierendem Epithel des Canalis Nasopalatinus. Der in der Embryonalzeit offene, paarig angelegte Kanal ist im oralen Abschnitt mit Plattenepithel, im nasalen mit Zylinderepithel ausgekleidet. Im Laufe der weiteren Entwicklung bildet sich der Kanal zurück und enthält dann das Gefäßnervenbündel des N. Nasopalatinus und der Arteria und Vena Incisiva. Klinisch ist die Zyste durch Palpation schwer zu erkennen. Schmerzen während der Zystenentstehung und deren Wachstum gelten als Erkennungsmerkmal [7]. Die Oberkieferfrontzähne reagieren in der Vitalitätsprobe positiv. Bei nasal gelegenen Zysten kann eine Auftreibung des Nasenbodens beobachtet werden. Röntgenologisch stellt sich eine herz- oder birnenförmige, klar begrenzte Aufhellung dar, deren Spitze zwischen den Apices der beiden ersten Schneidezähne liegt; der Parodontalspalt ist erkennbar. Selten überschreitet ihr Durchmesser mehr als 2 cm [7, 25]. Histologisch weist die nasopalatinale Zyste bei einer verstärkten Entwicklung zur Mundhöhle hin vermehrt Plattenepithel, bei einer weiter nasal orientierten Lage mehrheitlich Flimmerepithel des Respirationstrakts als auskleidendes Epithel auf Seltene Zysten nichtodontogenen Ursprungs Die globulomaxilläre Zyste entsteht im Fissurenbereich des medialen und lateralen Nasenwulstes. Durch ihre Größenzunahme verdrängt sie die Wurzeln der vitalen Zähne, vor allem der zweiten seitlichen Schneidezähne und der Oberkiefereckzähne. Oftmals ist eine zunehmende Konvergenz der benachbarten Kronen ein erstes Anzeichen für das Vorliegen einer Zyste. Diese seltene Zystenform (0,7 % aller Kieferzysten) wurde erstmals 1937 beschrieben [24]. Die Epithelkeime stammen aus 11

18 den Resten der Hochstetterschen Epithelmauer [1]. Röntgenologisch ist eine klar begrenzte, herz- bis ovalförmige Aufhellung erkennbar. Die Wurzeln der benachbarten Zähne divergieren im Röntgenbild. Neueren Erkenntnissen nach wird die Zyste jedoch nicht mehr als eigene pathologische Entität betrachtet, sondern vielmehr beschreibt der Begriff globulomaxillär die anatomische Lage [2]; oftmals wird histopathologisch die Zugehörigkeit zu den odontogenen Zysten nachgewiesen [69, 70]. Die nasoalveoläre bzw. nasolabiale Zyste ist mit einem Vorkommen von etwa 0,6 % aller Kieferzysten ebenso selten [71]. Sie ist im engeren Sinne keine wirkliche Kieferzyste, da ihre Lokalisation extraossär auf dem Processus Alveolaris liegt [72]. Erstmals wurde sie von Emil Zuckerkandl beschrieben [73]. Vermutet wird, dass sie aus Epithelresten der bei der Nasenbildung entstehenden Epithelmauer ihren Ursprung nimmt. Andererseits wird auch eine Entwicklung aus Epithelresten, die bei der Abschnürung des epithelialen Nasenpfropfs entstehen, angenommen. Des Weiteren wird auch eine Entstehung aus dem Ductus Nasolacrimalis in der Literatur diskutiert [2, 24]. Klinisch imponiert die Zyste als umschriebene derbe, schmerzlose Schwellung unterhalb des Nasenflügelfortsatzes, teilweise mit Anheben des Nasenbodenfortsatzes und der Oberlippe [72]. Aufgrund der subperiostalen Lage ist röntgenologisch nur eine Eindellung an der Oberkiefervorderseite zu beobachten. Die Verwendung von Kontrastmitteln erleichtert die Diagnostik [74] Charakterisierung der Zysten nichtepithelialen Ursprungs Die nichtepithelialen Kieferzysten erfüllen die histologischen Merkmale von Zysten im eigentlichen Sinne nicht. Somit beschreibt der Begriff der Pseudozyste den Umstand, dass diese Zyste zwar im Röntgenbild alle Merkmale einer Zyste aufweist, histologisch allerdings eine epitheliale Auskleidung des Zystenhohlraumes fehlt. Lediglich eine den knöchernen Hohlraum begrenzende, bindegewebige Kapsel ist nachweisbar. Neben der solitären und aneurysmatischen Kieferzyste wird ebenfalls die latent idiopathische, statische Knochenhöhle den Zysten nichtepithelialen Ursprungs zugeordnet. 12

19 Die solitäre Kieferzyste wird auch als traumatische oder hämorrhagische Knochenzyste bezeichnet. Der Begriff traumatisch beruht auf der Vermutung, dass als Folge eines Traumas diese Knochendegeneration auftritt. Die solitäre Knochenzyste tritt im Bereich des Gesichtsschädels vorzugsweise im Unterkiefer auf. Des Weiteren wird sie oftmals bei Jugendlichen im Bereich der Metaphysen von Femur und Humerus diagnostiziert. Sie verhält sich in der Regel klinisch stumm. Ihre Diagnose beruht oft auf radiologischen Zufallsbefunden, in denen eine klar begrenzte einkammrige Aufhellung zu erkennen ist, die bei entsprechender Ausdehnung die Wurzelspitzen der vitalen Zähne umgibt [4, 24]. Die Therapie besteht zumeist in der Trepanation und Kürettage. Das entstehende Blutkoagulum wird in der Regel knöchern reorganisiert [75]. Je nach Größe erfolgt ein Auffüllen des Defektes mit Knochenersatzmaterial [4]. Die aneurysmatische Knochenzyste tritt meistens im Bereich der Metaphysen langer Röhrenknochen und der Wirbelkörper auf. Im Kiefer tritt sie äußerst selten, vorwiegend im Unterkiefer auf [76]. Ätiologisch vermutet man eine lokale Kreislaufstörung mit Erhöhung des venösen Drucks mit der Folge einer Erweiterung des vaskulären Raums. Aber auch ein Trauma mit darauffolgender Einblutung wird als Ursache diskutiert. Sie charakterisiert sich durch das frühe Auftreten von Schwellungen und Schmerzen. Radiologisch ist sie aufgrund des raschen Wachstums nicht eindeutig definierbar. Sie tritt sowohl ein- als auch mehrkammrig auf. Aufgrund ihres raschen Wachstumsverhaltens kann eine klar abgrenzbare knöcherne Randstruktur fehlen und somit das Vorhandensein eines malignen osteolytischen Prozesses vortäuschen [4, 24]. Im Bindegewebe sind mehrkernige Riesenzellen zu beobachten, sodass eine klare Abgrenzung zu einem Riesenzellgranulom bzw. -tumor schwierig sein kann [4]. Deshalb sollte eine Entfernung in toto anstelle einer Kürettage erfolgen [77]. Die latent idiopathische, statische Knochenhöhle wurde erstmals 1969 von Stafne beschrieben ( Stafne-Kavität ). Sie stellt weder eine Zyste noch eine krankhafte Veränderung des Kiefers im eigentlichen Sinne dar. Röntgenologisch ist eine klar begrenzte runde bis ovale Aufhellung (Durchmesser 1-3 cm) unterhalb des Mandibularkanals im Bereich der Prämolaren und Molaren zu erkennen. Ihre Ätiologie 13

20 ist unklar. Vermutet wird eine durch Druck der Glandula Sublingualis hervorgerufene Knochenatrophie der lingualen Knochenoberfläche Charakterisierung der Retentionszysten der Kieferhöhlenschleimhaut Auch Retentionszysten der Kieferhöhlenschleimhaut, sogenannte Mukozelen, können bei Routineröntgenuntersuchungen oftmals als Zufallsbefund im OPG erkannt werden. Die Entstehungsursache für eine einfache Mukozele ist oftmals eine apikale Ostitis im Seitenzahnbereich des Oberkiefers [78], hingegen entsteht eine posttraumatische Mukozele aus verschlepptem Flimmerepithel im voroperierten, vernarbten Bereich der Kieferhöhle [24]. Röntgenologisch stellt sich am basalen Kieferhöhlenboden eine kugelförmige, gut abgrenzbare Verschattung mit mäßigem Röntgenkontrast dar [24]. Mukozelen zeigen in der Regel lange ein klinisch stummes Verhalten [79]. Bei enormer Größenentwicklung oder sekundärer Infektion können Kopfschmerzen, diffuse Druckschmerzen im Bereich des Wangenknochens, neuralgiforme Beschwerden oder eine erschwerte Nasenatmung auftreten. Histologisch zeigt die Mukozele eine typische endothelartige epitheliale Auskleidung, vergleichbar der Extravasationszyste, wobei das variable Auftreten von Flimmer- und Zylinderepithel beobachtet wurde. Der Zystenhohlraum ist mit klarem, gelblichem, dünnflüssigem Inhalt gefüllt, welcher sich teilweise spontan durch die Nase entleert. Bei auftretenden Beschwerden können Mukozelen größtenteils endoskopisch entfernt werden. Eine operative Eröffnung der Kieferhöhle ist nur selten und nur bei Beschwerden notwendig Zysten der Weichteile Im Bereich der oralen Speicheldrüsen kommt es aufgrund von Obstruktionen der Ausführungsgänge zu häufig rezidivierenden zystischen Veränderungen. Aber auch durch embryonale Entwicklungsstörungen können Zysten wie z.b. die mediane und laterale Halszyste auftreten. 14

21 Die laterale Halszyste wird entwicklungsbedingt und histologisch den lymphoepithelialen Zysten zugeordnet. Durch Entwicklungsstörungen des branchialen Apparates kommt es zur Bildung von Obliterationszysten aus Resten des Zervikalbläschens [24, 80]. Zum anderen wird eine Entstehung aus versprengten Epithelkeimen innerhalb der Halslymphknoten durch einen entzündlichen Stimulus angenommen [2]. Klinisch imponiert eine rundlich-ovale, gut abgrenzbare Schwellung bis zu 10 cm unterhalb des Kieferwinkels im Bereich der Carotisgabel am Vorderrand des M. Sternocleidomastoideus. Das bedeckende Weichgewebe sowie die Zyste selbst sind frei verschieblich, teilweise ist ein strangartiger Gang von der Zyste ausgehend durch die Carotisgabel bis in den Bereich der Tonsilla Palatina tastbar [24, 81]. Selten treten lymphoepitheliale Zysten auch im Bereich der Parotis auf. Im Rahmen des HIVassoziierten Diffus-Infiltrativen-Lymphozytosis-Syndrom (DILS) kommt es zu einer asymptomatischen bilateralen Parotisschwellung [2]. Die mediane Hals- bzw. Ductus-Thyroglossalis-Zyste erstreckt sich entwicklungsbedingt entsprechend ihrer Abstammung aus persistierenden Resten des Ductus Thyreoglossus in der Medianebene zwischen dem Foramen Caecum der Zunge und dem Isthmus der Schilddrüse. Teilweise ist eine Verwachsung mit dem Zungenbeinkörper zu beobachten. Klinisch imponiert eine weiche bis prall elastische Schwellung, welche beim Schlucken oder Herausstrecken der Zunge nach kranial wandert [24]. Zur vollständigen Entfernung ist zumeist aufgrund der ansonsten hohen Rezidivgefahr von 25 % eine Teilresektion des Zungenbeinkörpers unvermeidbar [24]. Zum Ausschluss einer ektopen Schilddrüse muss eine Kontrolle der Schilddrüsenhormone T3, T4, TSH sowie eine szinitigraphische Untersuchung des Parenchyms erfolgen [2]. Dermoid- und Epidermoid-Zysten manifestieren sich ebenfalls in den Weichteilen des Kopf- und Halsbereichs. Prädilektionsstellen sind die Mitte des Mundbodens und der laterale Bereich der Orbita unterhalb der Augenbraue [82]. Während der embryonalen Entwicklungsphase kommt es zum Einschluss versprengter Zelllinien der (Epi-)dermis in die embryonalen Gesichtsfurchen und spalten, sodass histologisch auch Hautanhangsgebilde nachgewiesen werden können. Eine traumatische Verlagerung 15

22 von Epithelien in die Tiefe wurde ebenso als Ursache beobachtet. Im klinischen Bild erscheinen die Zysten als prall-derbe, schmerzlose Vorwölbung. Die Ranula stellt eine oberhalb des M. Mylohyoideus und lateral des Zungenbändchens liegende Extravasations- bzw. Retentionszyste der Gl. Sublingualis dar. Bei enormer Größenzunahme kommt es durch das Anheben der Zunge zu Sprech- und Schluckstörungen. Sie entsteht meist durch traumatisch bedingte Gangobstruktionen und neigt zur spontanen Entleerung, jedoch kommt es nach kurzer Zeit zum Wiederauffüllen des zystischen Hohlraums [2, 24], sodass eine Entfernung teilweise mit Exstirpation der Gl. Sublingualis erfolgen sollte. 1.5 Zysten als Symptom einer Systemerkrankung Kieferzysten können auch als Bestandteil einer Systemerkrankung auftreten und somit Hinweise auf eventuell bislang nicht diagnostizierte Gendefekte geben. So weist das 1960 von Gorlin und Goltz beschriebene nävoide Basalzellkarzinomsyndrom auf einen seltenen, autosomal dominant vererbten Gendefekt hin. Auch wenn das Auftreten bei einer Prävalenz von 1: bis 1:57000 sehr gering erscheint, sollte man bei der Diagnose von Kieferzysten, vor allem beim Vorliegen eines KOT, stets eine systemische Erkrankung bedenken [83, 84]. Vor allem ein geringes Patientenalter zwischen zehn und 20 Jahren bei Erstauftreten eines KOT kann erste Hinweise geben [84-86]. Gorlin und Goltz definierten 1960 die nun geltende Symptomtrias aus multiplen Basalzellkarzinomen, Kieferzysten und Skelettanomalien [51]. Das nävoide Basalzellkarzinomsyndrom liegt beim Auftreten von zwei Hauptsymptomen oder dem gemeinsamen Auftreten von einem Haupt- und zwei Nebensymptomen vor. Als Hauptsymptom gelten hierbei multiple Basalzellkarzinome oder das Auftreten eines Basalzellkarzinoms vor dem 20. Lebensjahr, palmoplantare Grübchen, Verkalkungen der Falx Cerebri, Rippenanomalien und das gehäufte Auftreten odontogener Zysten. Als erkennbare Nebensymptome im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich können kongenitale Fehlbildungen wie zum Beispiel Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten beobachtet werden [87, 88]. 16

23 1.6 Behandlungsmethoden der Kieferzysten Zystostomie (Methode nach Partsch I) Bei der Zystostomie wird die vestibuläre bzw. palatinale Zystenwand samt knöchernem Anteil entfernt und das Zystenlumen zu einer Nebenbucht der Mund-, Nasen- oder Kieferhöhle erweitert. Um ein dauerhaftes Offenbleiben zu gewährleisten, werden die Ränder des Zystenepithels mit der Mundhöhlenschleimhaut vernäht. Aufgrund der Druckabnahme reagiert der Knochen mit einem langsamen, lumenwärts gerichteten appositionellen Wachstum. Das vorhandene Zystenepithel metaplasiert zur Mund-, Nasen- oder Kieferhöhlenschleimhaut. Je nach Größe, Art und Lokalisation der Zyste sowie in Abhängigkeit vom Patientenalter ist in der Regel nach zwei bis drei Jahren eine vollständige Regeneration zu erwarten. Während dieser Zeit ist eine engmaschige Nachsorge unverzichtbar. Unmittelbar nach dem operativen Eingriff erfolgt die Tamponade der Zystenbucht. Konnte eine Eröffnung der Kiefer- bzw. Nasenhöhle vermieden werden, wird nach zwei bis drei Wochen ein eigens angefertigter Obturator eingebracht. Dieser wird regelmäßig auf seinen sicheren Sitz kontrolliert und der immer kleiner werdenden Knochenhöhle angepasst. Der Vorteil der Zystostomie ist vor allem die geringe Verletzungsgefahr von Nachbarstrukturen (Mandibularkanal, N. Alveolaris Inferior, N. Mentalis). Auch eine unabsichtliche Perforation des Kieferhöhlen- oder Nasenbodens oder eine iatrogene Devitalisierung von Nachbarzähnen kann hierdurch vermieden werden. Vor allem die Gefahr von pathologischen Kieferbrüchen wird durch diese OP-Methode verringert. Nachteilig wirkt sich jedoch die lange und teilweise auch für den Patienten sehr belastende Behandlungszeit aus. Eine vollständige knöcherne Regeneration ist bereits ab dem 20. Lebensjahr nicht mehr zu erwarten. Als größter Nachteil ist eine histologische Aufbereitung der gesamten Zyste aufgrund der anteiligen Entnahme nicht möglich. Somit besteht die Gefahr, dass falsche histologische Zuordnungen getroffen oder maligne Prozesse übersehen werden. 17

24 Die Zystostomie ist bei größeren Zysten angezeigt, wenn Nachbarstrukturen bei der Operation geschädigt werden könnten oder im Wechselgebiss retinierte und verlagerte Zähne erhalten werden sollen Zystektomie (Methode nach Partsch II) Bei der Zystektomie wird die gesamte Zyste vollständig entfernt und die entstandene Wunde vernäht. Das hierbei in der Knochenhöhle entstehende Blutkoagulum wird zunächst bindegewebig und später knöchern organisiert. Der Vorteil der Zystektomie besteht vor allem in der vollständigen Entfernung der gesamten Zyste. Neben einer kompletten histologischen Aufbereitung ist vor allem die Gefahr von Rezidiven minimiert. Des Weiteren kann auf eine langwierige und zeitaufwendige Nachsorge verglichen mit der Zystostomie verzichtet werden. Allerdings sind die erhöhte Gefahr der Verletzung von Nachbarstrukturen und auch eine postoperative Infektion des Blutkoagulums als Nachteil der Zystektomie nicht außer Acht zu lassen. Die Zystektomie ist vor allem bei kleinen Zysten angezeigt, wenn die Gefahr der Verletzung von Nachbarstrukturen gering ist Zweizeitiges Vorgehen Infizierte oder extrem große Zysten können ein modifiziertes zweizeitiges Vorgehen nötig machen. Bei infizierten Zysten wird zunächst durch Eröffnen des Zystenbalgs ein Sekretabfluss und somit ein Abklingen der Entzündungssymptomatik (Schmerz, Schwellung) ermöglicht. Im Anschluss an die akute Entzündungsphase erfolgt die vollständige Entfernung im Sinne einer Zystektomie. Bei extrem großen Zysten ist eine primäre Zystostomie dann angezeigt, wenn durch eine sofortige vollständige Entfernung wichtige Nachbarstrukturen verletzt oder aber pathologische Kieferfrakturen provoziert werden würden. Nach ausreichender knöcherner Regeneration schließt sich eine Zystektomie der gesamten Zyste an. 18

25 1.6.4 Zystantrostomie Bei ausgedehnten Zysten im Oberkieferseitenzahnbereich empfiehlt sich eine Fensterung zur Kieferhöhle. Der operative Zugang erfolgt durch eine Schnittführung im Vestibulum parallel der Zahnreihen. Die Trennwand zwischen Zyste und Kieferhöhle wird entfernt, das Zystenepithel mit der Kieferhöhlenschleimhaut verbunden, sodass eine einzige große Höhle entsteht. Ein wiederholter Druckaufbau wird durch die zusätzliche Fensterung des unteren Nasengangs verhindert. Erfolgt die Eröffnung zur Nasenhöhle dauerhaft, spricht man von einer Zystantrorhinostomie Augmentative Verfahren nach Zystenentfernung Durch die operative Entfernung entsteht eine Knochenhöhle, die oftmals einen primären Wundverschluss nur bedingt zulässt. Als kritische Größe gilt heute ein Durchmesser von mm [6]. Übersteigt der Durchmesser die kritische Größe läuft man Gefahr, durch Retraktion oder Verlust des entstandenen Blutkoagels Wundheilungsstörungen zu provozieren und dadurch eine knöcherne Regeneration zu verhindern. Zur Stabilisierung des Blutkoagels stehen unterschiedliche Ersatzmaterialien zur Verfügung. Hierbei unterscheidet man autogenes (selbes Individuum), allogenes (anderes Individuum der gleichen Spezies) oder xenogenes (Individuum einer anderen Spezies) Material [4, 89]. Das Einbringen von Kollagen, zumeist als Kegel oder Vlies, hat sich bei Zysten mit einem Durchmesser von ca. 20 mm bewährt [6, 90]. Bei größeren Durchmessern wird ein kombiniertes Einbringen von Kollagen und Knochenersatzmaterialien praktiziert. Bei den Knochenersatzmaterialien unterscheidet man zwischen biologischen, organischen Materialien in Form von aufbereitetem Knochen und synthetischen, anorganischen Werkstoffen wie Tricalciumphosphatkeramiken oder Hydroxylapatit [4]. Die genannten Materialien haben eine osteogene, osteoinduktive bzw. osteokonduktive Wirkung und beschleunigen somit die vollständige Verknöcherung. 19

26 1.7 Fragestellung Ziel der vorliegenden, retrospektiven Studie war es, Auftreten, Häufigkeit und Verteilung der verschiedenen Zystenentitäten darzustellen. Neben der Alters- und Geschlechterverteilung wurde dazu die Lokalisation im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich für die unterschiedlichen Zystenarten bestimmt. Des Weiteren wurde unterschieden, ob die jeweiligen Zysten als alleiniges Krankheitsbild oder im Rahmen einer Systemerkrankung auftraten. Zusätzlich zur Ermittlung klinischer Ergebnisse über einen Zeitraum von zwölf Jahren sollte ein Vergleich zu den bereits in der Literatur vorliegenden Ergebnissen angestellt werden. Außerdem sollte untersucht werden, welche Operationstechniken bei den jeweiligen Zystentypen klinisch zur Anwendung kamen. Darüber hinausgehend sollte der Einsatz augmentativer Verfahren hinsichtlich Methodik und Häufigkeit beleuchtet werden. 20

27 2 Material und Methode 2.1 Auswahlkriterien Als Grundlage einer retrospektiven Studie diente die Auswertung der Krankenakten von 285 Patienten. Diese Patienten wurden im Zeitraum von mit der Diagnose einer Zyste im Bereich des Kiefers oder Gesichtes in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Julius-Maximilians-Universität Würzburg stationär behandelt. Davon waren 124 Patienten weiblich (43,5 %) und 161 männlich (56,5 %), das Alter zum Zeitpunkt der Zystenoperation erstreckte sich von zwei Monaten bis 88 Jahren. Das durchschnittliche Patientenalter der männlichen Patienten zum Operationszeitpunkt betrug 41 Jahre, dass der weiblichen 36. Geschlechtsunabhängig betrachtet betrug das Durchschnittsalter 39 Jahre. Zweihundertsiebzehn Patienten wurden durch ihren Hauszahnarzt überwiesen, 20 Patienten suchten die Poliklinik selbstständig auf. Bei 51 Patienten handelte es sich um Rezidivfälle. Dreiundvierzig Patienten wurden vor Erstuntersuchung an der Poliklinik bereits anbehandelt. Die Patienten wurden im Zuge ihrer stationären Aufnahme zu ihrer bisherigen Anamnese befragt. Die Angaben wurden schriftlich erfasst. 2.2 Lokalisation der operierten Zysten Anhand des präoperativen Röntgenbefunds sowie der Erwähnung der Lokalisation im OP-Bericht erfolgte die Auswertung der Lokalisation der histopathologisch diagnostizierten Zysten (siehe 2.5). Neben der Dokumentation der Lage in Ober- bzw. Unterkiefer erfolgte noch die Unterteilung in Seiten- oder Frontzahnbereich, Unterkieferkorpus, Kieferwinkel und Ramus mandibulae. Ebenso wurden Befunde im Weichgewebe an Oberlid, Nasolabialfalte, Mundboden, Vestibulum, Lippe und Hals unterschieden. 21

28 2.3 Operationsmethoden Im Rahmen der Operationen wurden die gängigen Techniken nach Partsch I und II sowie die Zystantrostomie angewandt. Man dokumentierte zusätzlich, ob der Zugang zum Operationsgebiet von intra- oder extraoral geschaffen wurde. Gegebenfalls erfolgten osteoplastische Maßnahmen. Hierbei wurden autologe, allogene bzw. xenogene Ersatzmaterialien eingesetzt. Autologe Entnahmestellen wählte man im Bereich des Beckenkamms und des retromolaren Unterkiefers. Als allogene Materialien setzte man demineralisierte Knochenmatrix in Form von Grafton (Fa. Osteotech Inc., USA) oder AAA-Bonechips und -Pulver ein. Die Gewinnung und Aufbereitung dieses autolysierten, Antigen-extrahierten, allogenen Knochens erfolgte im wissenschaftlichen Labor der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Plastische Chirurgie der Universität Würzburg. Bei der xenogenen Defektdeckung wurden Bio-Oss und Bio-Gide der Firma Geistlich Pharma AG, Schweiz, verwendet. Bei Entfernung von Zysten eines Durchmessers von weniger als 10 mm erfolgte ein primärer Wundverschluss. Zystenlumina mit einem Durchmesser von mm wurden zusätzlich mittels osteoplastischer Maßnahmen versorgt. Hier wurden Kollagenkegel zumeist kombiniert mit autologen oder allogenen Knochenbestandteilen verwendet. Überstieg die Zyste eine Größe von 20 mm, kamen autologe Transplantate der Beckenkammspongiosa zum Einsatz. 2.4 Antibiotikatherapie Intra- und postoperativ erfolgte vorwiegend eine antibiotische Therapie. Insgesamt wurden vier verschiedene chemotherapeutische Wirkstoffklassen eingesetzt. Dabei können Betalaktam-Antibiotika und andere Chemotherapeutika unterschieden werden. 2.5 Histopathologische Aufbereitung des Resektats Die pathologische Aufbereitung der operativ gewonnenen Resektate fand am Institut für Pathologie der Universität Würzburg statt, um eine eindeutige histologische Klassifikation der einzelnen Zysten zu erzielen. Die entnommenen Operationspräparate 22

29 wurden hierzu frei schwimmend in zehnprozentigem Formalin bei neutraler Pufferung fixiert. Das entsprechende Probegefäß wurde mit Name und Geburtsdatum des Patienten versehen. Zum fixierten Präparat wurden weiterhin Angaben zur Lokalisation und Orientierung gemacht. Im Pathologischen Institut entwässerte man das Präparat mit Ethanol, bevor das Resektat nach Austausch des Alkohols durch ein Intermedium mit flüssigem Paraffin durchsetzt wurde. Vor der Anfärbung des Präparates mit Hämatoxylin-Eosin-Färbung wurde der gewonnene Paraffinblock mit Hilfe eines Mikrotoms in Scheiben definierter Dicke geschnitten. 2.6 Stationärer Aufenthalt und postoperative Komplikationen Man erfasste pro Patientenfall postoperativ die Dauer des stationären Aufenthalts und das etwaige Auftreten von Wundheilungsstörungen. Weitere Komplikationen wie Schwellung, Schmerz, bakterielle Infektion des Knochens und der umgebenden Weichteile, Kieferklemme, Verletzung von Nachbarzähnen, Mund-Antrum-Verbindung, Verletzung anatomischer Nachbarstrukturen und Sensibilitätsstörungen wurden begleitend dokumentiert. 2.7 Datenverarbeitung und Datenauswertung Die statistische Auswertung wurde mit dem Programm IBM SPSS Statistics 20 für Windows erstellt. Die in der Studie erfassten Daten wurden als Variablen in das Statistikprogramm eingegeben, sodass eine Grundlage zur tabellarischen und graphischen Auswertung entstand. Die Auswertung der Daten erfolgte dann am Rechenzentrum der Universität Würzburg. Zusätzlich wurden die Softwareprogramme Microsoft Word 2007 zur Textverarbeitung und Microsoft Excel 2007 zur Erfassung der gewonnenen Ergebnisse benutzt. 23

30 3 Ergebnisse 3.1 Allgemeine Patientendaten Die Auswertung der Patientendaten ergibt eine Geschlechterverteilung von 1:1,3 Frauen zu Männern. Die meisten Patienten erkrankten geschlechtsunabhängig zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr (18,6 %). Bei der dritten bis zur sechsten Lebensdekade wurde ein gleichbleibendes Auftreten von Zysten beobachtet (14,4-15,8 %). Abbildung 1 zeigt die geschlechtsunabhängige Altersverteilung der Patienten zum Zeitpunkt der Operation. Abb.1: Anzahl der Patienten je Altersgruppe am Tag der Operation Die meisten Frauen wurden im Alter zwischen 11 und 20 Jahren (22,6 %) therapiert. Bei Männern wurde eine Erkrankung am häufigsten bei den 51- bis 60-Jährigen (18,6 %) diagnostiziert (s. Abb. 2). 24

31 Patientenanzahl männlich 0 <10 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Altersgruppen Jahre Jahre Jahre weiblich Abb.2: Geschlechtsspezifische Verteilung der Patienten innerhalb der Altersgruppen zum OP-Termin Hundertachtunddreißig Patienten gaben in ihrer Anamnese Schmerzen und Schwellungen an. Bei 66 Patienten wurde die Zyste im Zuge einer röntgenologischen Routineuntersuchung festgestellt, ohne dass etwaige klinische Symptome auftraten. Acht Patienten (2,8 %) wiesen als Vorerkrankung ein Gorlin-Goltz-Syndrom auf. Hiervon waren drei Patienten weiblich, fünf männlich. 3.2 Verteilung der Zystenentitäten Die Untersuchungen des pathologischen Instituts der Universität Würzburg ergaben in 191 Fällen (67 %) odontogene Zysten. Nichtodontogene Zysten traten in 77 Fällen (27 %) auf. Nichtepitheliale Zysten wurden elfmal operativ entfernt (4 %). Dysgenetische Zysten wurden dreimal diagnostiziert (1 %) (s. Abb. 3). 4% 1% 1% Odontogene Zysten Nichtodontogene Zysten 27% Nichtepitheliale Zysten 67% Dysgenetische Zysten (Nicht-) odontogene Zysten Abb.3: Prozentuale Verteilung der unterschiedlichen Zystenentitäten innerhalb des Patientenkollektivs 25

32 Bei drei Patienten (1 %) ergaben sich Mischformen odontogener und nichtodontogener Zysten. Hier wurden die Kombinationen radikuläre Zyste/Mukozele, follikuläre Zyste/Mukozele sowie follikuläre/ductus-nasopalatinus-zyste beobachtet Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der odontogenen Zysten Die operative Entfernung einer rein odontogenen Zyste fand bei 73 Frauen und 118 Männern statt. Dies entspricht einem prozentualen Anteil von 25,6 % der behandelten Frauen und 41,4 % der Männer. Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der Operation geschlechtsunabhängig 41,5 Jahre. Hierbei traten Erkrankungen im Alter von acht bis 88 Jahren auf. Weibliche Patienten waren durchschnittlich 39,6 Jahre und männliche Patienten 42,7 Jahre alt. Die häufigsten Erkrankungen kamen geschlechtsunspezifisch im Alter von Jahren (17,3 %) vor. Bei den Frauen wurden die meisten operativen Eingriffe bei den 11 bis 20- und 31 bis 40-Jährigen (je 16,4 %), bei den Männern bei den 51 bis 60-Jährigen (19,5 %) vorgenommen Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der nichtodontogenen Zysten Insgesamt wurden 42 weibliche (14,7 %) und 25 männliche (8,8 %) Patienten aufgrund einer nichtodontogenen Zyste stationär behandelt. Durchschnittlich waren diese 36,5 Jahre alt. Das Alter differierte zum Zeitpunkt der Operation zwischen zwei Monaten und 77 Jahren; das Durchschnittsalter der Frauen betrug 34,5 Jahre, das der Männer 38,8 Jahre. Von 11 bis 30 Jahren (37,7 %) wurden geschlechtsunabhängig die meisten Erkrankungen festgestellt. Bei den Frauen wurden die meisten Operationen bei den 11 bis 20-Jährigen (23,8 %), bei den Männern bei den Jährigen (22,9 %) vorgenommen Geschlechter- und Altersverteilung innerhalb der nichtepithelialen Zysten Sieben Frauen (2,5 %) und vier Männer (1,4 %) wurden aufgrund einer nichtepithelialen Zyste therapiert. Das durchschnittliche Patientenalter betrug 18,2 Jahre. Erkrankungen traten zwischen dem 11. und 42. Lebensjahr auf. Die weiblichen Patienten waren im Schnitt 19,3 Jahre, die männlichen 16,3 Jahre alt. Die meisten 26