Odontogene (und nicht-odontogene) Tumore und Läsionen der Kiefer

Transkript

1 Odontogene (und nicht-odontogene) Tumore und Läsionen der Kiefer Hans Pistner, Hartwig Kosmehl Standort

2 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 1 Als Routine gefordert: Vollständige Inspektion der Mundhöhle nach festem Schema und visuelle Einschätzung der Dignität einer etwaigen Mundschleimhaut-Läsion = Screening-Standardverfahren 1

3 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 2 Unsere normale onkologische Situation in der Mundhöhle : Wir sehen einen Tumor... (hier der Zungenschleimhäute)... und manchmal riechen wir ihn schon! 2

4 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 3 Unsere normale onkologische Situation auch auf dem Knochen : Wir sehen einen Tumor... (hier der Schleimhäute von Oberkiefer und Mundboden) 3

5 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 4 Bei Tumoren und Läsionen des Gesichtsschädels ist es schwieriger : Die Ursache der Veränderung ist nicht direkt sichtbar! Stattdessen stellt sich der Patient mit einer Formveränderung (Schwellung) und ev. Schmerzen vor... => Hier wird es ärztlich : Was soll das heißen?? Anamnese : Vorgeschichte? Sonstige Erkrankungen? Sensibilitäts- und Funktionsstörungen? Schmerzen? Körperliche Untersuchung : hart oder weich? knisternd? Kiefer stabil? Sensibilität der Zähne? Läsion schmerzhaft? (Geräusch gebend?) Typischerweise keine Blutungsneigung oder Erosion 4

6 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 5 => danach wird wichtig Bildgebung! Konventionelle Radiologie : Zahnfilm, OPG, NNH, Clementschitsch Dreidimensionales Röntgen : CT, DVT ev. Kernspintomographie MRT (Nuklearmedizinische Verfahren : Skelettszintigraphie, PET-CT) und bitte auch Fotodokumentation (zumindest für den Kliniker)!! 5

7 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 6 Essentiell für Beratung des Patienten und unsere Entscheidung : Was haben wir zu erwarten? (Grobeinteilung WHO Klassifikation 2005) 1. bösartige Tumore 1.1 odontogene Karzinome 1.2. odontogene Sarkome 2.1 odontogne epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym 2.2 odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit/ohne Hartsubstanzbildung 2.3 mesenchymale und/oder odontogene ektomesenchymale Tumore mit oder ohne odontogenes Epithel 2.4 Knochenläsionen 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) 6

8 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 7 Anamnese, körperliche Untersuchung, Bildgebung liegen vor => Jetzt steht die Entscheidung an : Was tun? Optionen : Nichts tun Beobachten (nach Entscheidung Läsion ist völlig harmlos ) (nach Entscheidung Läsion hat unsicheren, aber wahrscheinlich harmlosen Charakter ) Probeentnahme bei unsicherem Charakter der Läsion Exkochleation sofern Läsion benigne, z.b. durch PE gesichert Enukleation ähnlich Zystektomie, ggf. mit Zusatzmaßnahmen wie Carnoyscher Lösung radikale Entfernung - mit Sofortrekonstruktion (bei nicht metastasierendem Tumor) - ev. mit temporärer oder alloplastischer Rekonstruktion bei malignem Tumor 7

9 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 8 Essentiell für Beratung des Patienten und unsere Entscheidung : Onkologisch-histologisches Basiswissen des klinischen Behandlers Odontogene Tumore sind von der Zahnbildung ausgehende Neoplasien (Zahnleiste, Schmelzglocke, Pulpawulst, Zahnpapille und deren Relikte) Häufigkeit: 0,002 % aller Tumore absolut, 1-2 % aller vom Pathologen untersuchten Proben, Odontogen sind im Kindesalter 15 % und im Erwachsenenalter 9 % aller oralen Tumore 8

10 Tumore und Läsionen der Kiefer : Prolog 9 Essentiell für Beratung des Patienten und unsere Entscheidung 2 : sorgfältige Anamnese und klinische Befundung des Patienten geeignete Bildgebung, ggf. mit Befundung durch spezialisierten Arzt, z.b. einen Neuroradiologen Kooperation mit einem spezialisierten versierten Pathologen insbesondere für die Probeexzision, aufgrund der Seltenheit der zu befundenden Läsionen Verfügbarkeit einer klinischen Behandlungseinheit/Klinik für die malignen und semimalignen Tumoren und Läsionen 9

11 1. Bösartige Tumore 1.1. Odontogene Karzinome metastasierendes (malignes) Ameloblastom (nur durch den bösartigen Verlauf retrospektiv definiert, im Promille-Bereich) Ameloblastisches Karzinom sehr selten; DNA-Aneuploidie entspr. unruhigen Kernen, Prognose ungünstig primäres intraossäres Karzinom extrem selten, irregulär begrenzte Osteolysen, path. Frakturen, histologisch identisch mit Plattenepithelkarzinom => radikale Resektion, Lymphknotenausräumung, Prognose ungünstig 3 eigene Fälle in 11 Jahren => Beispiel auf folgenden Folien Pat. M.R. vor Op im Jahr klarzelliges odontogenes Karzinom schattenzell-haltiges odontogenes Karzinom 10

12 1. Bösartige Tumore primäres intraossäres Karzinom

13 1. Bösartige Tumore 1.1. Odontogene Karzinome Odontogene Sarkome ameloblastisches Fibrosarkom ameloblastisches Fibrodentinosarkom und ameloblastisches Fibroodontosarkom 12

14 2.1 Odontogene epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym Ameloblastom solid/multizystisch desmoplastisch unizystisch Erstbeschreiber Malassez 1890 häufigster der odontogenen Tumore (18-35 %) lokal aggressiv wachsend ( semimaligne ) rezidivierend ohne Metastasierung keine eindeutigen radiologischen Befunde entscheidend ist primäre chirurgische Therapie (Resektion im Gesunden) lange Nachsorge notwendig => Beispiel auf folgenden Folien 13

15 Ameloblastom Reko primär mit Rippe herausgelöster erhaltener N. mandubularis Tumorresektat 14

16 Ameloblastom nach Augmentation 2001 und autogener Zahntransplantation 2002 nach primärer Rekonstruktion

17 odontogene epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym plattenepithelialer odontogener Tumor sehr selten, lokale chirurgische Entfernung ausreichend nur vereinzelt Rezidive verkalkender epithelialer odontogener Tumor (Pindborg-Tu, CEOT) sehr selten Erstbeschreiber Pindborg 1955 enthält charakteristisches Amyloid-Protein wächst langsam, lokal aggressiv Metastasierung selten Behandlung chirurgisch durch weite Exzision im Gesunden Rezidivrate % => Langzeit-Nachsorge! adenomatoider odontogener Tumor selten, 2-7 % der odontogenen Tumore benigne, sehr selten rezidivierend Behandlung durch einfache Enukleation 16

18 odontogne epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym keratozystischer odontogener Tumor (KZOT), (früher Keratozyste oder Primordialzyste) häufig! (ca. 12 % der odontogenen Tumore) tritt solitär sporadisch oder multipel beim Nävoid-Basalzell-Karzinom Syndrom (Gorlin-Goltz 1960) auf oft aggressiv wachsend; echter Tumor mit Mutationen (z.b. ptch-gen, Allelverluste 3p14 u.a.) vollständige lokale Entfernung angezeigt (schwierig wegen der Dünne und Zerreißlichkeit) => unterstützende Anwendung von modifizierter Carnoyscher Lösung vor Entfernung : (Spülung über 5 min mit Alkohol, Eisessig, Chloroform, Eisen-III-chlorid ) => oder Ausfräsen => oder (Kasten -)Resektion (einziges Verfahren mit 0 % Rezidivrate) (nach der kurzgefaßten Leitlinie der DKG 2008) hohe Rezidivrate bis 63 % bei reiner Enukleation Nachsorge notwendig (20 Jahre, zweijährlich) => Beispiele auf folgenden Folien 17

19 Keratozystischer odontogener Tumor KZOT mit intra- und extraossärer Manifestation sowie Frakturgefahr des UK 18

20 Keratozystischer odontogener Tumor KZOT Augmentation mit Spongiosa und prophylaktischer osteosynthetischer Überbrückung 19

21 Keratozystischer odontogener Tumor KZOT Enukleation, Ausfräsen, Überwachung

22 Keratozystischer odontogener Tumor KZOT Enukleation, Ausfräsen, Überwachung

23 odontogne epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym 2.2 Odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit/ohne Hartsubstanzbildung ameloblastisches Fibrom selten, 1,6 % der der odontogenen Tumoren monolokuläre Osteolyse, scharf abgegrenzt Enukleation oder Kürettage vertretbar aber 20 % Rezidivrate => 10 Jahre Nachsorge empfohlen ameloblastisches Fibrodentinom und ameloblastisches Fibroodontom sehr selten Hamartom-ähnlich, vor dem 20. LJ Enukleation genügt Odontom (komplexer Typ und Verbund-Typ) => Beispiel auf folgenden Folien 22

24 2.2.3 Odontom (komplexer Typ und Verbund-Typ) letzte Stufe der Hamartom-artigen Entwicklungsreihe der odontogenen Tumoren meist in 2 Lebensdekade auftretend schmerzlose Schwellung charakteristisches Röntgenbild meist mit einem retinierten Zahn verbunden häufig harmlos 23

25 Komplexes Odontom operative Entfernung unter Erhalt des Mandibularis 24

26 2.2 Odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit/ohne Hartsubstanzbildung ameloblastisches Fibrom ameloblastisches Fibrodentinom und ameloblastisches Fibroodontom Odontom (komplexer Typ und Verbund-Typ) Odontoameloblastom äußerst selten aggressiv Behandlung wie Ameloblastom verkalkender zystischer odontogener Tumor (früher verkalkende odontogene Zyste ) Enukleation Rezidive nur in Ausnahmefällen dentinogener Schattenzell-haltiger Tumor solide Variante kann sich wie aggressiver Tumor verhalten dann nach histologischer Einschätzung (Übergänge in Karzinom beschrieben) => radikal-chirurgische Therapie! 25

27 2.1 odontogne epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym 2.2 odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit/ohne Hartsubstanzbildung 2.3 Mesenchymale und/oder odontogene ektomesenchymale Tumore mit oder ohne odontogenes Epithel odontogenes Fibrom (epithelarm und epithelreich) sehr selten geringe Infiltrationstendenz Enukleation ausreichend Myxom (odontogenes Myxom, Myxofibrom) dritthäufigster odontogener Tumor zellarmes Tumorgewebe Kürettage ausreichend, aber dadurch auch bis 25 % Rezidive => Beispiel auf folgenden Folien 26

28 Myxofibrom 27

29 2.1 odontogne epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym 2.2 odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit/ohne Hartsubstanzbildung 2.3 Mesenchymale und/oder odontogene ektomesenchymale Tumore mit oder ohne odontogenes Epithel odontogenes Fibrom (epithelarm und epithelreich) sehr selten geringe Infiltrationstendenz Enukleation ausreichend Myxom (odontogenes Myxom, Myxofibrom) dritthäufigster odontogener Tumor zellarmes Tumorgewebe Kürettage ausreichend, aber dadurch auch bis 25 % Rezidive Zementoblastom charakteristisch ist scharf begrenzte Osteolyse um Wurzelspitze herum benigne, aber 20 % Rezidive, lokale Destruktionen möglich => zusammen mit dem Zahn und dem umgebenden Knochen durch Ausfräsen zu entfernen 28

30 2.1 odontogne epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym 2.2 odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit/ohne Hartsubstanzbildung 2.3 Mesenchymale und/oder odontogene ektomesenchymale Tumore mit oder ohne odontogenes Epithel 2.4 Knochenläsionen 2.41 ossifizierendes Fibrom Fibröse Dysplasie ossäre Dysplasien Zentrale riesenzellhaltige Läsion (Granulom) Cherubismus Aneurysmatische Knochenzyste Einfach (solitäre) Knochenzyste 3. Andere Tumore und Läsionen (ossären Ursprungs, Metastasen) 29

31 2.4 Knochenläsionen 2.41 ossifizierendes Fibrom gut abgegrenzt, fibrozelluläres Stroma, unterschiedlich strukturierte Hartsubstanzablagerungen kontinuierliche Wachstumstendenz, daher komplette Resektion erforderlich über 50 % Rezidive => 2 Beispiele auf folgenden Folien Fibröse Dysplasie ossäre Dysplasien Zentrale riesenzellhaltige Läsion (Granulom) Cherubismus Aneurysmatische Knochenzyste Einfach (solitäre) Knochenzyste 30

32 Ossifizierendes Fibrom Stirnhöhle 31

33 Ossifizierendes Fibrom 32

34 Ossifizierendes Fibrom 33

35 Ossifizierendes Fibrom 34

36 2.4 Knochenläsionen 2.41 ossifizierendes Fibrom Fibröse Dysplasie = eine Tumor vortäuschende Fehlbildung des den Knochen bildenden Mesenchyms => Osteoblasten unfähig zu polarer Differenzierung Ursache ist Mutation des Gens GNAS1 auf Chromosom 20q13 (postzygotisch, d.h. während der Embryonalzeit) Schwellung des Knochens, Asymmetrien, schmerzlos radiologisch scharf begrenzte Osteolysen im Gesichtsschädel meist monostotisch polyostotisch ev als McCune-Albright-Syndrom (Pubertas präcox, Endokrinopathien, Cafe-au-lait) => möglichst konservative chirurgische (modellierende) Eingriffe ossäre Dysplasien Zentrale riesenzellhaltige Läsion (Granulom) Cherubismus Aneurysmatische Knochenzyste Einfach (solitäre) Knochenzyste 35

37 Fibröse Dysplasie ; MRT und CT 36

38 2.4 Knochenläsionen 2.41 ossifizierendes Fibrom Fibröse Dysplasie ossäre Dysplasie (fokal) ungeordnete Ablagerung fibroossären Materiales scharf begrenzte Aufhellungszonen um die Wurzelspitzen => langsame Mineralisierung => radiologisch als Verdichtung erscheinend betroffener Zahn bleibt immer vital keine Therapie notwendig; Vitalitätsprüfungen des betroffenen Zahnes Zentrale riesenzellhaltige Läsion (zentrales Riesenzell-Granulom) Knochenauftreibung, Zahnlockerungen Zähne vital histologisch nicht vom peripheren Riesenzellgranulom (Epulis) zu unterscheiden nach Sicherung der Diagnose Therapie durch Kürettage, aber Rezidivneigung bei sehr großen Läsionen Resektion zu erwägen Therapieversuch mit Calcitonin-Injektionen intraläsional blutchemische Differentialdiagnostik gegen Hyperparathyreoidismus durch Bestimmung von Parathormon, alkalischer Phosphatase, Calcitonin => Beispiel auf folgender Folie 37

39 Zentrales Riesenzellgranulom 38

40 2.1 odontogne epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym 2.2 odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit/ohne Hartsubstanzbildung 2.3 Mesenchymale und/oder odontogene ektomesenchymale Tumore mit oder ohne odontogenes Epithel 2.4 Knochenläsionen 2.41 ossifizierendes Fibrom Fibröse Dysplasie ossäre Dysplasien Zentrale riesenzellhaltige Läsion (Granulom) Cherubismus bilaterale Schwellung des Ober- und Unterkiefers (=> Cherubim-artiges Aussehen im Kindesalter Mutation des Gens SH3BP2 auf Chromosom 4p16.3, autosomal dominant vererbt Histologie entspricht dem zentralen Riesenzellgranulom Kürettage, modellierende Osteotomien, möglichst nach Abschluß des Wachstums 39

41 2.4 Knochenläsionen 2.41 ossifizierendes Fibrom Fibröse Dysplasie ossäre Dysplasien Zentrale riesenzellhaltige Läsion (Granulom) Cherubismus bilaterale Schwellung des Ober- und Unterkiefers (=> Cherubim-artiges Aussehen im Kindesalter Mutation des Gens SH3BP2 auf Chromosom 4p16.3, autosomal dominant vererbt Histologie entspricht dem zentralen Riesenzellgranulom Kürettage, modellierende Osteotomien, möglichst nach Abschluß des Wachstums 40

42 2.4.6 Aneurysmatische Knochenzyste nur 1-3-% der Fälle im Gesichtsskelett unklare Ätiologie Schwellung und Schmerzen im MRT charakteristische Flüssigkeitsspiegel histologisch ohne epitheliale Auskleidung, fibröses Bindegewebe als Zystenwand Therapie => sorgfältige Kürettage und Auffüllen mit autogener Spongiosa Rezidive möglich bei zu zurückhaltender Therapie 41

43 2.4.6 Aneurysmatische Knochenzyste nur 1-3-% der Fälle im Gesichtsskelett unklare Ätiologie Schwellung und Schmerzen im MRT charakteristische Flüssigkeitsspiegel histologisch ohne epitheliale Auskleidung, fibröses Bindegewebe als Zystenwand Therapie => sorgfältige Kürettage und Auffüllen mit autogener Spongiosa Rezidive möglich bei zu zurückhaltender Therapie einfache (solitäre) Knochenzyste typischerweise Zufallbefund keine Verschiebung oder Lockerung von Zähnen radiologisch scharf begrenzt enthält gelbliche, mehr oder weniger klare Flüssigkeit Kürettage (in den Extremitäten Injektion von Kortisonlösung oder aspiriertem Knochenmark erfolgreich) 42

44 3. andere Tumore 1. bösartige Tumore 1.1 odontogene Karzinome 1.2. odontogene Sarkome 2.1 odontogne epitheliale Tumore mit fibrösem Stroma ohne odontogenes Ektomesenchym 2.2 odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit/ohne Hartsubstanzbildung 2.3 mesenchymale und/oder odontogene ektomesenchymale Tumore mit oder ohne odontogenes Epithel 2.4 Knochenläsionen 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) 43

45 3. andere Tumore 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) (willkürliche, unvollständige Aufzählung) 3.1 Knorpeltumore 3.2 Knochentumore 3.3 Morbus Paget 3.4 Fibroblastische Tumore 3.5 Ewing-Sarkom 3.6 Plasmozytom 3.7 malignes Lymphom 3.8 Gefäßtumore 44

46 3. andere Tumore 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) 3.1 Knorpeltumore 3.2 Knochentumore Osteosarkom Osteom 3.3 Morbus Paget 3.4 Fibroplastische Tumore 3.5 Ewing-Sarkom 3.6 Plasmozytom 3.7 malignes Lymphom 3.8 Gefäßtumore 45

47 3. andere Tumore Osteosarkom 46

48 3. andere Tumore Osteosarkom 47

49 3. andere Tumore 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) (willkürliche, unvollständige Aufzählung) 3.1 Knorpeltumore 3.2 Knochentumore 3.3 Morbus Paget (Ostitis deformans Paget) massive Resorptionssteigerung mit konsekutiver Erhöhung des Knochenanbaus => erhebliche Deformierung unklare Ätiologie in 10 % Kiefer mit betroffen => Verbreiterung des Alveolarkamms => Prothesen passen nicht mehr bzw. => Abstände zwischen den Zähne vergrößern sich Hydroxyprolinausscheidung im Harn erhöht therapeutisch Calcitonin oder Bisphosphonate (!) in 1 % sekundäre Sarkome (!) 48

50 3. andere Tumore 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) (willkürliche, unvollständige Aufzählung) 3.1 Knorpeltumore 3.2 Knochentumore 3.3 Morbus Paget 3.4 Fibroblastische Tumore 3.5 Ewing-Sarkom Ätiologie ungeklärt sehr hoher Malignitätsgrad,, schnelles Wachstum Ewing-spezifische t(11;22)q(24;12)-translokatiom sehr strahlenempfindlich, chemotherapeutisch behandelbar => Prognose verbessert 49

51 3. andere Tumore 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) (willkürliche, unvollständige Aufzählung) 3.1 Knorpeltumore 3.2 Knochentumore 3.3 Morbus Paget 3.4 Fibroblastische Tumore 3.5 Ewing-Sarkom 3.6 Plasmozytom eigentlich häufigster im Knochen entspringender maligner Tumor (50%), jedoch als hämatologische Erkrankung gewertet produziert Immunglobuline (Bence-Jones-Protein = Leichtketten der Immunglobuline; in 50 %) solitäre Tumore werden mit Resektion des betroffenen Knochensegmentes behandelt nur mäßig strahlensensibel Chemotherapie => Remissionen, keine dauernde Heilung 50

52 3. andere Tumore 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) (willkürliche, unvollständige Aufzählung) 3.1 Knorpeltumore 3.2 Knochentumore 3.3 Morbus Paget 3.4 Fibroblastische Tumore 3.5 Ewing-Sarkom 3.6 Plasmozytom 3.7 malignes Lymphom kommen (neben metastatischem Knochenbefall) auch als primäre maligne Tumore des Knochens vor (nach Ausschluß einer extraossären Manifestation, die aber definitionsgemäß auch 6 Monate danach nicht auftreten darf) 5 % betreffen das Gesichtsskelett multifokale Ausbreitung : Strahlen- + Chemotherapie bei Beschränkung auf den Knochen : Resektion und postoperative Strahlentherapie + adjuvante Chemotherapie Sonderform Burkitt-Lymphom = hoch malignes B-Zell-Lymphom, vergesellschaftet mit Epstein-Barr-Virus-Infekt (v.a. Kinder 2-14 Jahre) hochempfindlich auf Chemotherapie 51

53 3. andere Tumore 3. andere Tumore (im Gesichtsschädel, von anderen Geweben ausgehend) (willkürliche, unvollständige Aufzählung) 3.1 Knorpeltumore 3.2 Knochentumore 3.3 Morbus Paget 3.4 Fibroblastische Tumore 3.5 Ewing-Sarkom 3.6 Plasmozytom 3.7 malignes Lymphom 3.8 Gefäßtumore schmerzlose Schwellung, Zahnlockerung cave Extraktion : schwerste Blutungen möglich => auf angiomatöse Veränderungen von Haut und Mukosa achten, wenn vorhanden => präoperative Angiographie, ggf. Embolisation => Beispiel auf folgender Folie selten, daher manchmal verkannt: malignes Hämangioendotheliom/Angiosarkom wie sonstiger maligner Tumor zu behandeln 52

54 Tumore und Läsionen der Kiefer : Resumé 1 Essentiell für Beratung des Patienten und unsere Entscheidung : Onkologisch-histologisches Basiswissen des klinischen Behandlers sorgfältige Anamnese und klinische Befundung geeignete Bildgebung, ggf. mit Befundung durch spezialisierten Arzt, z.b. einen Neuroradiologen Kooperation und gegebenenfalls Beratung mit spezialisiertem versierten (Oral-)Pathologen insbesondere für die Probeexzision, aufgrund der Seltenheit der zu befundenden Läsionen und Tumoren Verfügbarkeit beziehungsweise Zusammenarbeit mit einer klinischen Behandlungseinheit/Klinik für die malignen und semimalignen Tumoren und Läsionen 53

55 Tumore und Läsionen der Kiefer : Resumé 2 Chirurgische Faustregeln : aus : Hermes, Hakim, Sieg Quintessenz

56 Odontogene (und nicht odontogene) Tumore und Läsionen der Kiefer Hans Pistner / Hartwig Kosmehl MKG-Chirurgie, Plast. Operationen / Institut und Praxis für Pathologie 55