Trainingsformen alt und neu der Blumenstrauß wird größer

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1 Trainingsformen alt und neu der Blumenstrauß wird größer Roland Nebel medicos.osnabrück - Kardiologie Herzzentrum Osnabrück - Bad Rothenfelde 13. Arbeitstagung LAG Herz und Kreislauf in SH herzintakt Kiel,

2 Genderaspekte bei cv Erkrankungen und Training cv Erkrankungen Frauen sind zum Zeitpunkt des Auftretens (10 Jahre)älter und haben mehr Komorbiditäten ab dem 75. LJ steigt beim akuten Herzinfarkt die Todesrate bei Männern um das 5-fache, bei Frauen um das 9-fache Diagnostik, Einweisungen stationär zeitlich deutlich verzögert etablierte cv Risikofaktoren wirken sich bei Frauen (insbesondere im höheren Lebensalter) stärker aus Körperliche Aktivität ist bei (älteren) Frauen gesellschaftlich weniger anerkannt (möglich) Reduzierte funktionale Kapazität ist nachgewiesen Rehabilitation / Prävention / Herzgruppen deutliche Unterrepräsentation höhere Abbruchraten Bjarnason-Wehrens et al. 2008; Frauenherzen schlagen anders, Blickpunkt DER MANN 6:32-40 XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 2

3 High intensity interval training (H.I.I.T.) in Kardiologie / Prävention / bei Gesunden Update 2015 Roland Nebel medicos.osnabrück - Kardiologie Herzzentrum Osnabrück - Bad Rothenfelde 13. Arbeitstagung LAG Herz und Kreislauf in SH herzintakt Kiel,

4 Akronyme AIT (aerobic interval training) HIT (high-intensity (aerobic) training) HIIT (high-intensity interval training) HAIT (high-intensity aerobic interval training) SIT (sprint oder short (term) interval training) versus HVT (high-volume (low intensity) training) MCT (moderate continous training) CONT / CT (continous training) ET / END (endurance training) MICE (moderate-intensity continous exercise) XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 4

5 Historie von HIIT XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 5

6 Historie (1) repetition training : Anfang 20. Jahrhundert intermittent exercise Nobelpreis für den Physiologen A.V. Hill Hill et al. (1924): Proceedings of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences 96: Hill et al. (1924): Proceedings of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences 97: fartlek (schwedisch: Geschwindigkeitsspiel) durch Gosta Holmer Intervalltraining durch Waldemar Gerschler (späte 1930er), beeinflusst durch Physiologen Herbert Reindell XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 6

7 Historie (2) 1960 bis 1980er: bahnbrechende Forschung an verschiedenen Intervallformen mit unterschiedlich langen Belastungs- und Ruhephasen, heute 2000 bis 2010er unter Miteinbezug metabolischer und genetischer Einblicke dabei z.t. dramatische Unterschiede der physiologischen Anpassung erkennbar (Perry, ESCC-Kongress, Brügge 2012) XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 7

8 Historie 2000er Jahre Eine 20-minütige HIIT-Einheit erzeugt (im Tierversuch) eine ähnliche intramuskuläre Glykogen-Verarmung wie eine 4-stündige niedrig-intensive HVT-Einheit anschließend gleichverlaufende Glykogen-Superkompensation Sonou et al Eur J Sport Sci 8: XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 8

9 Initialzündung in der Kardiologie Erhöhung der VO 2peak bei CHF - Patienten Wisloff et al 2007; Circulation 115 (24): XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 9

10 HIIT - Sicherheitsaspekte XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 10

11 Akute (Langzeit-) Effekte von HIIT bei Patienten mit KHK - Sicherheit risk of a cardiac arrest 1:58607 TU (3 patients in total) 1 patient with moderate training-intensity (letal, estimated risk 1: TU) 2 patients with high training-intensity (non-letal, estimated risk 1: TU) Rognmo et al Sölden, XXXXXX 31.Januar Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training - Update 2012/13 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor

12 Akute (Kurzzeit-) Effekte von HIIT bei Patienten mit CHF - Sicherheit 24-Stunden-LZ-EKG-Untersuchung nach HIIT, HVT und Kontrollgruppe ohne Trainingssession (n =12) p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05 Labrunee et al. 2011: Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 18 (suppl. I): I22S XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 12

13 Akute (Kurzzeit-) Effekte von HIIT bei Patienten mit CHF - Sicherheit MRT-Befunde bei milder Herzinsuffizienz nach HIIT: LV-Funktion unmittelbar nach HIIT: - 6% für LVES (p < 0.05) nach 30 min: + 2,4 % LV-EF (p < 0.05) Tomczak et al. 2011: J Appl Physiol 110(2): XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 13

14 HIIT bei KHK XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 14

15 Steiler Rampentest und klassisches Intervalltraining - seit 1990 er Meyer, K. et al. Interval training in patients with severe chronic heart failure: analysis and recommendations for exercise procedures. Med. Sci. Sports Exerc. 29, (1997) Kiel, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück

16 HVT versus HIIT in der Rehabilitation (CAN) n = 22 Pat. 12 Wo: 2x/Wo HVT 30 bis 50 min bei 58% PPO 2x/Wo HIIT 1 min 89% / 1 min 10% PPO 30 min abs. 4,4% ± 2,6% vs. 5,9 ±3,6% rel. + 19,3 % vs. + 23,7% Currie et al. 2013, Med Sci Sports Exerc XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 16

17 HVT versus HIIT in der Rehabilitation (CAN) n = 22 Pat. 12 Wo: 2x/Wo HVT 30 bis 50 min bei 58% PPO 2x/Wo HIIT 1 min 89% / 1 min 10% PPO 30 min n.s. p interaction Currie et al. 2013, Med Sci Sports Exerc XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 17

18 HVT versus HIIT in der Rehabilitation (CAN) n = 22 Pat: 12 Wo: 2x/Wo HVT 30 bis 50 min bei 58% PPO 2x/Wo HIIT 1 min 89% / 1 min 10% PPO 30 min min vs. ~ 30 min 3918 kj total vs J total Currie et al. 2013, Med Sci Sports Exerc XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 18

19 HIIT bei KHK- Patienten Protokoll- bzw. Dosisfindung 15 sec / 15 sec Ergebnisse (1): 1. T lim mit passiven Pausen länger 3,7 5,6 min bei > 95% VO2 peak 9,8 13,7 min bei > 80% VO2 peak 60 sec / 60 sec T limtot 29 ± 8 min RPE (Borg): Patienten favorisierten Protokoll a Guiraud et al. 2010; Eur J Appl Physiol 108 (4): XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 19

20 (Kurzzeit-) Effekte von HIIT bei KHK- Patienten Protokoll- bzw. Dosisfindung KHK - Patienten weniger body awareness als Sportler Dyspnoe ist der limitierende Faktor weniger V E ( Atemarbeit ) bei HIIT Guiraud et al. 2011; Med Sci Sports Exerc 43(2): XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 20

21 Was ist gesichert? HVT reduziert das Risiko für das (Wieder-)Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen HIIT reduziert unabhängig von der Trainingsdauer die Gesamtmortalität (Training bei 6-12 METs) bei Gesunden Tanasescu et al.: JAMA 2002; 288(16): reduziert die KHK-Inzidenz bei älteren Menschen Lee et al.: Circulation 2003: 107(8): HIIT: Copenhagen Heart Study (n = 5106 gesunde Individuen): relative Intensität (nicht die Dauer) der Belastung reduziert Gesamt- und KHK-Mortalität Schnohr et al. Eur J Prev Cardiol 2012; 19(1): XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 21

22 Studie HIIT bei KHK-Patienten (GER) RCT, 3 Wochen, n = 100 KHK-Patienten, Wisloff-Protokoll (4 x 4 min bei > % VO 2peak mit 3 min Pause N= 91 Continuous training (n= 47) before CR Exercise Capacity (watt) ±31.7 watt/kg/body weight 1.42 ±0.38 PWC at 2.0 mmol/l 71.1 lactate (watt) ±13.9 PWC at 2.5 mmol/l 84.4 lactate (watt) ±15.3 PWC at 3.0 mmol/l 94.6 lactate (watt) ±16.4 After CR ± ± ± ± ±22.3 Δ (time) 10.1 (8.2%) 0.12 (8.5%) 10.2 (14.1%) 11.8 (14.4%) (11.8%) Intensive Interval- training (n= 44) Before CR ± ± ± ± ±20.7 After CR ± ± ± ± ±24.4 Δ (time) 16.5 (11.9%) 0.2 (13.4%) 11.3 (16.5%) 12.2 (15.2%) 11.3 (12%) p- time p- group p-interaction Hofmann et al. 2014, Abstract P181, EuroPrevent 2014 XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 22

23 Studie HIIT bei KHK-Patienten (GER) RCT, 3 Wochen, n = 100 KHK-Patienten, Wisloff-Protokoll (4 x 4 min bei > % VO 2peak mit 3 min Pause N= 91 Continuous training (n= 47) before CR Exercise Capacity (watt) ±31.7 watt/kg/body weight 1.42 ±0.38 PWC at 2.0 mmol/l 71.1 lactate (watt) ±13.9 PWC at 2.5 mmol/l 84.4 lactate (watt) ±15.3 PWC at 3.0 mmol/l 94.6 lactate (watt) ±16.4 After CR ± ± ± ± ±22.3 Δ (time) 10.1 (8.2%) 0.12 (8.5%) 10.2 (14.1%) 11.8 (14.4%) (11.8%) Intensive Interval- training (n= 44) Before CR ± ± ± ± ±20.7 After CR ± ± ± ± ±24.4 Δ (time) 16.5 (11.9%) 0.2 (13.4%) 11.3 (16.5%) 12.2 (15.2%) 11.3 (12%) p- time p- group p-interaction Hofmann et al. 2014, Abstract P181, EuroPrevent 2014 XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 23

24 Metaanalyse zu HIIT bei KHK-Patienten Studien (RCTs), n = 206 KHK-Patienten Ergebnis: AIT bewirkt im Vergleich zu MCT eine um 1,6 ml/kg/min höhere Zunahme der VO 2peak Aerobic interval training (AIT) 20,5% Zunahme der VO 2peak Moderate continous training (MCT) 12,8% Zunahme der VO 2peak ZUSAMMENFASSUNG für KHK: 1. kleine Patientenkollektive, in den Studien große Abweichungen und Heterogenität der Ergebnisse 2. HIIT bzw. AIT signifikant besser bzgl. Zunahme der VO 2peak Pattyn et al Sports Med XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 24

25 1. Multicenter RCT zu HIIT Folientitel bei 11 pt KHK-Patienten erste Multicenter-Studie (RCT), 12 Wochen, n = 200 KHK-Patienten, LV-EF > 40%, HIIT (4 x 4 min Protokoll vs. MCT) (vorläufiges) Ergebnis: kein Vorteil für eines der beiden Trainingsschemata: VO 2peak : HIIT +22,7%, MCT + 20,3% p (time) 0,001 p (interaction) n.s. Conraads et al XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 25

26 XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 26

27 AHA scientific statement - update 2007 core components of cardiac rehabilitation / secondary prevention programs Dosierung ( prescription ) aktuell jedoch offen! Balady et al.: Circulation 2007; 115(20): XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 27

28 HIIT bei chronischer Herzinsuffizienz (CHF) XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 28

29 Akute (Kurzzeit-) Effekte von klassischem Intervalltaining bei CHF - Patienten Klassisches Intervalltraining bei Herzinsuffizienz RCT, 3 Wochen, stabile CHF-Patienten (n = 50), MCT (LV-EF 29,3%, n = 20) vs. Intervalltraining (LV-EF = 29,3%, n =20) und Kontrollgruppe (Kein Training) (LV-EF 26,6%; n = 10) Ergebnisse: VO 2AT ml/kg/min % (p < 0.05) VO 2peak ml/kg/min + 9.3% (p < 0.05) VO 2AT ml/kg/min % (p < 0.05) VO 2peak ml/kg/min + 8.1% (p < 0.05) Nechtwatal et al, Z Kardiol 2001 XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 29

30 (Kurzzeit-) Effekte von HIIT bei CHF- Patienten Protokoll- bzw. Dosisfindung 30 sec Intervalle besser toleriert bei Patienten mit CHI Meyer et al. 2012; J Card Fail 18(2): XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 30

31 Metaanalyse zu HIIT bei CHF-Patienten Studien (RCTs), n = 206 CHF-Patienten 1. HIIT versus usual care Smart et al Int J Cardiol 186: XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 31

32 Metaanalyse zu HIIT bei CHF-Patienten Studien (RCTs), n = 206 CHF-Patienten 1. HIIT vs. HVT peak VO 2 Smart et al Int J Cardiol 186: XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 32

33 HIIT in der Rehabilitation how to - Integration Risikostratifizierung (wie bei MICE) (Zeitpunkt seit dem Koronarereignis, Eingangs-Belastungs-EKG, LV-EF, ICD- Träger?, Komorbiditäten): KHK, normale EF, Belastungstoleranz > 5 MET: HIIT 2x/Wo bei 60%PPO, (nach 4 Wo 80% PPO, nach 8 Wo 100% PPO bei 3-monatiger Rehabilitation) Eingeschränkte EF, Belastungstoleranz < 5 MET; 2 Wo ohne HIIT, nur MICE, danach erst HIIT 2x/Wo bei 60%PPO, (nach 4 Wo 80% PPO, nach 8 Wo 100% PPO bei 3- bis 4- monatiger Rehabilitation Guirand et al. 2012; Sports Med 42(7): Nebel u. Bjarnason-Wehrens 2014, herzmedizin 5/14 XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 33

34 Take home messages Hypothesen zu HIIT in der Kardiologie / bei Patienten Steigerung der Adhärenz an Rehabilitationsprogramme / Training Rhythmus- bzw. Intensitätswechsel spielerisch empfunden Exzellentes Verhältnis Aufwand zu Effekt Vorteil beim Therapieziel Gewichtsreduktion XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 34

35 Ausblicke zu HIIT in der Rehabilitation von Herz- und Kreislaufsowie metabolischen Erkrankungen Bisher Studien bis max. 6 (bis 9) Monate, Überlastungsschäden im Langzeit verlauf nicht untersucht (Wahl et al. 2010) ICD-Patienten: erste kleine Studien (Vanhees et al. 2004, review von Isaksen et al. 2011) pavk-patienten: HIIT praktikabel (Adams et al. 2006) bei CHF-Patienten: SMARTEX-HF-Studie (controlled study of myocardial recovery after interval training in heart failure) incl. TU München bei KHK-Patienten: SAINTEX-CAD-Studie (randomized trial on the effectiveness of aerobic interval training in patients with coronary artery disease) XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 35

36 Resistance Training in Kardiologie / Prävention / bei Gesunden Update 2015 Roland Nebel / Birna Bjarnason-Wehrens - medicos.osnabrück - Kardiologie Herzzentrum Osnabrück - Bad Rothenfelde - Deutsche Sporthochschule Köln Institut für Kreislaufforschung 13. Arbeitstagung LAG Herz und Kreislauf in SH herzintakt Kiel,

37 Effekte von Krafttraining auf cv Risikofaktoren XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 37

38 Effekte von Krafttraining auf cv Risikofaktoren XXXXXX Kiel, Osnabrück, H.I.I.T. High Intensity Interval Training in der Reha - Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 38

39 Effekte von Krafttraining auf den Blutdruck cave: Krafttraining führt zu Blutdruckspitzen Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 39

40 Effekte von Krafttraining auf den Blutdruck Blutdruck-Antwort auf ein Valsalva - Manöver Bjarnason-Wehrens B, HEACR-Symposium 2014 Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 40

41 Effekte von Krafttraining auf den Blutdruck Effekte durch 1. Dauer der Wiederholungen 2. Pausendauer zwischen den sets Lamotte et al 2005: Eur J Cardiovasc Prev Rehab 12(1): Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 41

42 Effekte von Krafttraining auf den Blutdruck Effekte durch Dauer der Wiederholungen Lamotte et al 2005: Eur J Cardiovasc Prev Rehab 12(1): Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 42

43 Krafttraining - Implementierung Effekte von kombiniert aeroben Ausdauerund Krafttraining vs. alleinigem aeroben Training bei KHK-Patienten eine Metaanalyse auf Körperzusammensetzung (Körperfett /BIA), kardiovaskuläre Fitness (VO 2peak ), Lebensqualität (QoL) 12 Studien: n = 229 aerob trainierende KHK-Patienten n = 275 kombiniert trainierende KHK-Patienten (Ausschlusskriterium: Herzinsuffizienz drop-out-raten identisch keine side-effects) Marzolini et al 2012: Eur J Prevent Card 19:81-94 Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 43

44 Krafttraining - Implementierung VO 2peak / Watt / Laufband-Zeit Marzolini et al 2012: Eur J Prevent Card 19:81-94 Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 44

45 Krafttraining - Implementierung 1-repetition-maximum (1RM / 1RPM) Skinner 2005: Exercise Testing and Exercise Presciption for Special Cases, Lippincot Willams Wilkins Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 45

46 Krafttraining - Implementierung 1-repetition-maximum (1RM / 1RPM) reproduzierbar? n=53, untrainiert, 51,2 ±0,9 y) Levingera et al 2009: J Med Sci Sports 12: Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 46

47 Krafttraining stabile Herzinsuffizienz Pu et al 2001: J Appl Physiol 90: Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 47

48 Krafttraining stabile Herzinsuffizienz - keine unerwünschten Nebeneffekte - Ind: NYHA < class II - keine Metaanalyse - kein Review Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 48

49 Krafttraining Implementierung EACPR-Guidelines 2012 Vanhees et al 2012: Eur J Prevent Card 19: Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 49

50 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Sölden, XXXXXX Osnabrück, Resistance Training in der Reha und in Prävention- Update 2015 Roland Nebel - medicos.osnabrück Autor 50