Volumenzufuhr bei Notfallpatienten

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1 W. Mottl Volumenzufuhr bei Notfallpatienten Abtl. Anästhesie und Intensivmedizin KH der Barmh. Schwestern Linz

2 Volumenzufuhr Womit Wie Wann Wieviel

3 Flüssigkeitsräume Plasmawasser : Interstitium = 1 : 4 Blutvolumen 7 8% KG; Hkt 45%

4 Flüssigkeitsräume IVR: KOD 25 mm Hg 80% Albumin

5 Flüssigkeits- u. Volumenersatzmittel Volumenersatz: Ersatz an intravasalem Volumen zur Vermeidung einer Hypovolämie. Flüssigkeitsersatz: Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitium und ggf. IZR

6 Infusionslösungen Kristalloide Lösungen Kolloidale Lösungen Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen

7 Kristalloide Lösungen Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist. Fehlende onkotische Komponente Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium RL

8 Volumenwirksamkeit Gregory 2003 Früh und Neugeb.: Albumin (=KOD ); EZR Volumenwirksamkeit von Kristalloiden

9 Volumenwirksamkeit Früh und Neugeb.: Albumin (=KOD ); EZR Volumenwirksamkeit von Kristalloiden

10 Volumenwirksamkeit Früh und Neugeb.: Albumin (=KOD ); EZR Volumenwirksamkeit von Kristalloiden

11 Kristalloide Lösungen Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist. Fehlende onkotische Komponente Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium RL - Hypoton 276 mosmol/l - CAVE: SHT - Laktat hepatisch metabolisiert (O 2 -Verbrauch) - Laktat-Diagnostik beeinträchtigt

12 Kolloide In Europa überwiegend künstl. Kolloide: Gelantine Dextran HES Humanalbumin (natürl. Kolloid)

13 HAES Lösungen 6% HAES 130/0,4 z.b. Voluven Aus Mais- od. Kartoffelstärke aufgebautes Polysaccharid Volumeneffekt 120% Plasma-HWZ 7h, max. Volumenwirkung 4h Verminderte negative Gerinnungseffekte Verbesserung der Mikrozirkulation Pruritus, Nierenschädigung

14 Hyperosmolare - hyperonkotische Lsg HYPERHAES Hypertone Lösung, welche 7,2% NaCl (je 1232 mmol/l Na und Cl, Osmolarität 2464mosmol/l) mit HES 6% 200/0,5 enthält Mobilisierung von interstit. Flüssigkeit durch rasche Gabe von 4 ml/kg KG (250ml/70kg) Voraussetzung: ausreichender Hydratationszustand Volumeneffekt zeitl. begrenzt Sonderfall: SHT

15 Zugänge Mind. zwei großlumige Venenzugänge 14G Kanülen (300ml/min) Kurze, großkalibrige periphere Kanülen einem ZVK überlegen Kinder < 6Jahre: nach 3 frustranen i.v.- Punktionsversuchen ist eine intraossäre Punktion indiziert

16 Schockformen Hypovolämischen Schock Sept. Schock Kardiogenen Schock Anaphylakt. Schock Neurogenen Schock

17 Hypovolämischer Schock Hämorrhagisch akute Blutung ohne wesentl. Gewebsschädigung Traumatisch hämorrhagisch akute Blutung mit ausgedehnter Gewebsschädigung Hypovolämisch Plasmavolumen kritisch vermindert Traumatisch - hypovolämisch Plasmavolumen kritisch vermindert mit ausgedehnter Gewebsschädigung

18 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Stichverletzung, GI-Blutung, massive stumpfe Gewalteinwirkung mit Polytraumatisierung Kontrollierbare Blutung: lt. Expertenmeinung hat die forcierte Volumentherapie einen günstigen Einfluss auf das Outcome des Pat. Unstillbare Blutung: Konzept der aggressiven Volumentherapie wird heute zunehmend kritisch betrachtet. Bei penetrierenden Torsoverletzungen signifikante Vorteile für Volumengabe erst im KH (Bickell et al) European Guidelines zum Blutungsmanagement von Polytraumen

19 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Allg. Ziel: SAP > 90 mmhg HR < 100/min Pat. mit SHT: SAP > 120 mmhg Kind mit SHT: 70 + (2 x Alter) Permissive Hypotension SAP von mmhg

20 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Kolloide ml; (20-25ml/kgKG) Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes ) 3 4 ml/kg KG Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden

21 Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock Kolloide ml; (20-25ml/kgKG) Bei schwerer Hypotonie: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung (Hyperhaes ) 3 4 ml/kg KG Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden

22 Hypovolämischer Schock Hyperthermie, Ileus, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, GI-Infekte, Zufuhr von kristalloider Flüssigkeit 1000ml Bei schwerer Hypotonie: Kolloide 500ml HYPERHAES kontraindiziert

23 Traumatisch-hypovol. Schock Schwerbrandverletzte Parkland-Formel nach Baxter: 4ml x kgkg x %VKOF/24h Initial kristalloide Lsg Erw.:1000ml Kinder: 10ml/kgKG Brandverletzte mit schwerwiegenden Begleitverletzungen: Kolloide, HYPERHAES

24 Septischer Schock Kristalloide Lösungen Bei vitaler Hypotonie: Gelantine Lösungen HYPERHAES Wg. der neg. Niereneffekte sollte auf HES verzichtet werden.

25 Sonstige Schockformen

26 Besonderheiten bei Kinder Die Therapie der verschiedenen Schockformen bei Kinder erfolgt grundsätzlich mit den selben Substanzen wie bei Erwachsenen! Gelatine- und HES-Lösungen können auch bei Frühund Neugeborenen eingesetzt werden. Hypoosmolare Lösungen (Glucose 5%, Halb-/Drittel- Elektrolytlösungen) kontraindiziert! Gefahr der Hyponatriämie, Hirnödem, Hyperglykämie und osmot. Diurese

27 Hirnödem bei einem Schwein Infusion von 500 ml Aqua bidest (50 ml/kg KG) Sichtbare Schwellung schon während der Infusion Na mmol/l ph 7,440 7,254 6,861 K 3,7 3,8 5,4 mmol/l Repetitorium Kinderanästhesie, Stimpfach-Rechenberg, Mai 2013 Jochen Strauß, HELIOS Klinikum Berlin Buch

28 Volumentherapie Sgl/Kinder Sepsis, Polytrauma: Kristalloide Lsg 20ml/kgKG Beurteilung des Erfolges Keine Besserung Wiederholung bis 60 ml/kgkg Kolloide 10ml/kgKG Volumenrefraktärer Schock Adrenalin 1µg/kgKG

29 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit