Kurt A. Jäger Angiologie

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1 Kurt A. Jäger Angiologie

2 Hat die VTE ihren Schrecken verloren? Nicht diagnostiziert/behandelt: 70% LE, 10-30% fatale LE 20-80% PTS Nicht indiziert behandelt: schwere Blutung 1% / Jahr leichte Blutung 5% / Jahr Unter korrekter AK in % fataler Verlauf Reduktion um Faktor 100 Inzidenz unverändert 1.5/ 1000/Jahr Sem Thromb Haemost, 2011 Semin Hematol 2008;44:62

3 Risikofaktoren (RF) für Blutung: Alter (>65); frühere Blutung; metastasierendes Ca; Niereninsuff.; Leberinsuff.; Tc-penie; Tc-Hemmer; Anämie; Diabetes; Insult; kürzlich Op; Stürze; Alkohol; Compliance Risiko schwerer Blutungen: Dauer Niedriges Risiko (0 RF) Mässiges Risiko (1 RF) Hohes Risiko (> 2 RF) 0-3 Monate (%) Langzeit (%/J) Kearon C 2012 CHEST

4 Provoziert Risikosituation Operation, Trauma Immobilisation SS, Geburt Risikofaktoren Gerinnungsstörung Malignom Nicht provoziert Kein auslösender RF bekannt Häufiger Schwerwiegender Häufiger Rezidive

5 Orthopädische Operation Früher, zusammen mit Neurochirurgie, die höchste Inzidenz der VTE Am besten studiertes Kollektiv Nicht orthopädische Operation Grosse Unterschiede in Inzidenz der VTE und in der Prävention, abhängig von der Art der Op. und patienten-spezifischen Faktoren (Komorbidität) Nicht chirurgische / medizinische Indikation Am wenigsten evaluiertes Kollektiv Widersprüchliche Resultate

6 Starke Abnahme der Inzidenz, u.a. durch Kürzere Hospitalisation (3.2 statt 35 Tage 1960) Frühmobilisation nach 2-4 Stunden Aktuelle VTE-Inzidenz: Ohne Prophyl. LMWH VTE LE TVT VTE LE TVT Initial 0-14 Tg. 2.8 % 1.0 % 1.8 % 1.1 % 0.3 % 0.8 % Falck-Ytter Y CHEST 2012 Verlauf Tg. 1.5 % 0.5 % 1.0 % 0.6 % 0.2 % 0.4 % Total 0-35 Tg. 4.3 % 1.5 % 2.8 % 1.8 % 0.5 % 1.2 %

7 Grosser orthopädischer Eingriff:* Hüft- und Knie-TP LMWH > Fondaparinux oder neue orale AK (Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran) für 35 Tage Grosser orthopädischer Eingriff:* Schenkelhalsfraktur LMWH > Fondaparinux für 35 Tage Übrige orthopädische Eingriffe: (LMWH oder) keine medikamentöse Prophylaxe bei US-Verletzung mit Immobilisation; Arthroskopie * Zusätzlich IPC während Hospitalisation empfohlen Falck-Ytter Y CHEST 2012

8 Rivaroxaban (Xarelto ) Oraler direkter F Xa Hemmer, Untersucht in > Patienten mit Hüft-TP / Knie-TP 1 x 10mg/d per os gegen Enoxaparin s.c. Beginn 6-8 h postop. TVT: RR 0.41 (CI ) signifikant LE nicht beeinflusst Zahlenmässig mehr Blutungen, aber statistisch nicht sig. Falck-Ytter Y CHEST 2012

9 Apixaban (Eliquis ) Oraler direkter F Xa Hemmer, Untersucht in > Patienten mit Hüft-TP / Knie-TP 2 x 2.5mg/d per os gegen Enoxaparin s.c. Beginn h postop. TVT: RR 0.41 (CI ) signifikant LE nicht beeinflusst Zahlenmässig nicht mehr Blutungen (alle 5 Todesfälle in Apixabangruppe) Falck-Ytter Y CHEST 2012

10 Dabigatran (Pradaxa ) Oraler direkter F lla Hemmer, Untersucht in > Patienten mit Hüft-TP / Knie-TP 1 x 220mg oder 150 mg/d per os gegen Enoxaparin s.c. Beginn 4 h postop. (mit halber Dosis) TVT und LE nicht unterschiedlich zu LMWH Zahlenmässig mehr Blutungen, aber statistisch nicht sig. Falck-Ytter Y CHEST 2012

11 Operation Allgemein Chir. Abd. / Becken Spinal Herz / Lunge Gefässe Trauma Bariatrisch Patient Alter < >75 BMI no >25 >30 >40 Z.n. TVT Ca Dauer amb tagesop >45 >2h Risiko sehr tief <0.5% tief ~1.5% mittel ~3% hoch ~6% sehr tief <0.5% keine tief ~1.5% mech mech Gould MK CHEST 2012 mittel ~3% LMWH* mech mech LMWH* hoch ~6% LMWH* +mech LMWH* +mech LMWH* LMWH* LMWH* +mech * bei hohem Blutungsrisiko nur mechanisch

12 Risikofaktoren für TVT bei hospitalisierten medizinischen Patienten: Aktives Malignom 3 Punkte Frühere TVT 3 Bekannte Thrombophilie 3 Immobilisation für mindestens 3 Tage 3 Kürzlich (<1Mt.) Op oder Trauma 2 Herz- oder Lungeninsuffizienz 1 Herzinfarkt oder ischämischer Insult 1 Akuter Infekt oder rheumatologische Erkrankung 1 Adipositas (BMI >30) 1 Hormonbehandlung 1 Barbar S J Thromb Haemost 2010 hohes Risiko bei >4 Punkten

13 Akut-medizinisch hospitalisierte Patienten: mit erhöhtem VTE-Risiko: LMWH oder Fondaparinux erhöhtes Risiko und hohes Blutungsrisiko: mechanisch nicht erhöhtes Risiko: keine spez. Prophylaxe Ambulante Ca-Patienten ohne zus. Risiko: keine Ambulante Ca-Patienten mit zus. Risiko: LMWH Ambulante Ca-Patienten mit Venenkatheter: keine Chronisch Immobilisierte (z.b. Altersheim): keine Langstreckenreise mit hohem Risiko: mechanisch Kahn S CHEST 2012

14 Nach Lokalisation / Ausdehnung: Proximal (popliteal und oberhalb davon) Distal (Unterschenkel) Nach Entstehung Provoziert durch bekannten RF Nicht provoziert / idiopathisch

15 Klinische Vortestwahrscheinlichkeit Sensitivität und Spezifität der Klinik ungenügend Bildgebung zum Nachweis notwendig Prävalenz der TVT bei Verdacht nur 20% Vorselektion wünschenswert Wells-Score und D-Dimere prospektiv validiert Auf Ultraschalluntersuchung kann in 30 50% verzichtet werden Janssen KJM et al Thromb Haemost 2011

16 Posttest Inzidenz von TVT Auftreten einer VTE innerhalb von 3 Monaten nach Ausschluss TVT: Wells tief + DD neg: 0.44% CI * (Bereich in Literatur: 0 2.6; Entspricht spontanem Auftreten in Bevölkerung) Phlebographie: 1.2 % CI ** p-cus: 2.3 % CI *** c-cus: 0.57% CI **** *tencate A J Thromb Haemost 2005 **Hull R Circulation 1981 ***Bates SM CHEST 2012 ****Johnson S JAMA 2010

17 Verdacht auf TVT Klinische Wahrscheinlichkeit Tiefer klinischer Verdacht Moderater bis hoher klinischer Verdacht* Negativ D-Dimer Positiv *Falls hohes TVT Risiko, sofortiger Beginn mit Heparin Bildgebung (CCUS) Negativ Positiv Ausschluss TVT Therapie der TVT

18 Distale (=US)-TVT, provoziert oder unprovoziert (oder Ultraschall nach 1 und 2 Wo; bei Progredienz AK) Provozierte prox. TVT / reversibler Risikofaktor: 3 Monate 3 Monate Unprovozierte proximale TVT: Minimum 3 Monate dann Beurteilung betreffend risk-benefit ratio: Erste proximale TVT, geringes Blutungsrisiko: langfristig* Erste proximale TVT, hohes Blutungsrisiko: 3 Monate Zweite Episode, mässiges Blutungsrisiko : langfristig* Zweite Episode, sehr hohes Blutungsrisiko : 3 Monate *risk-benefit ratio periodisch re-evaluieren Kearon C CHEST 2012

19 n= 3449 Pat mit TVT 15mg 2x tägl. für 15 Tage, dann 20mg 1x tägl. v.s. Enoxaparin + VKA Rivar. Standard HR (CI) VTE-Rezidive 2.1% 3.0% 0.68 ( ) Blutung (klin. relevant) 8.1% 8.1% 0.97 ( ) Schwere Blutung 0.8% 1.2% 0.65 ( ) Net benefit 2.9% 4.2% 0.67 ( ) Langzeit VTE-Rezidiv Nebenwirkungen Einstein Investigators NEJM 2010

20 n= 4832 Pat mit LE, mit oder ohne TVT 15mg 2x tägl. für 15 Tage, dann 20mg 1x tägl. v.s. Enoxaparin + VKA Rivar. Standard HR (CI) VTE-Rezidive 2.1% 1.8% 1.12 ( ) Blutung (klin. relevant) 10.3% 11.4% 0.90 ( ) Schwere Blutung 1.1% 2.2% 0.49 ( ) Net benefit 3.4% 4.0% 0.85 ( ) VTE-Rezidiv Blutung Schwere Blutung Einstein PE Investigators NEJM 2012

21 Die neuen 2012 ACCP Guidelines zur Prophylaxe und Therapie der VTE sind sehr umfassend und differenziert Die neuen oralen AK sind in der orthopädischen Chirurgie bereits etabliert Zur Therapie der TVT ist Rivaroxaban neu zugelassen Einfache Anwendung: eine Tabl. unabhängig von Alter, Geschlecht, Gewicht, Nahrungsaufnahme Keine Überbrückung mit LMWH (single drug therapy) Kein Monitoring notwendig Neue Perspektiven = Neue Probleme, wie Compliance, Kosten

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