Insulintherapie Nicht zu früh, nicht zu spät

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1 Insulintherapie Nicht zu früh, nicht zu spät Thomas C Wascher 1. Med. Abt. des HKH Fachbereich Diabetes und Stoffwechsel

2 Wann und wie? Rechtzeitig So einfach wie möglich

3 Betazellfunktion Zusammenhang zwischen Insulinsensitivität und Betazellfunktion zur Aufrechterhaltung der Normoglykämie "Das hyperbolische Gesetz der Normoglykämie" 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 normale Glukosetoleranz (NGT) verminderte Glukosetoleranz (IGT) Typ 2-Diabetes Normoglykämie: Betazellen gleichen Insulinsensitivität = Insulinbedarf durch Insulinproduktion aus IGT: Betazellen können Insulinsensitivität = Insulinbedarf nicht mehr vollständig ausgleichen Insulinsensitivität Diabetes: Betazellen können Insulinsensitivität = Insulinbedarf nicht mehr ausgleichen Modifiziert nach Stumvoll M. Diabetologia 2004; 47:

4 Ein diabetologisches Axiom: Ohne dysfunktionelle Betazelle (= dysfunktionelle Insulinsekretion) kein Diabetes!!!

5 Antihyperglykämische Sequentialtherapie Erster Schritt: Nicht pharmakologische Maximierung der Insulinsensitivität Zweiter Schritt: Pharmakologische Maximierung der Insulinsensitivität Dritter Schritt: Pharmakologische Unterstützung der Betazellen (Alphazellen?) Vierter Schritt: Exogenes Insulin (zu hoher relativer oder absoluter Insulinmangel)

6 Wann? Wenn das individuelle HbA1c Ziel (Blutzuckerziel) unter Ausschöpfung von Lebensstilmaßnahmen und oralen Antidiabetika nicht erreicht werden kann. Wenn der Patient Symptome eines Insulinmangels hat Wenn der Patient lieber Insulin als Therapie hätte

7 Insulintherapie bei Diabetes mellitus Einzeitige Therapie - BOT: Basal unterstützte orale Therapie - MOT: Mischinsulin unterstützte orale Therapie Zweizeitige Therapie mit Mischinsulinen Mahlzeitenbezogene Therapie - dreizeitige Therapie, Misch- oder Bolusinsuline Intensivierte Insulintherapie - Basis-Bolus, FIT, Insulinpumpe Komplexität

8 Endogene Insulinproduktion Nüchtern Ca. 1 IE pro Stunde Wesentlich mehr bei Nahrungsaufnahme Insulinresistenz! Ca. 1,5 IE pro 10 g KH Wesentlich weniger für Eiweiß und Fett

9 Normal physiological profile of serum insulin concentration 50 Meal-time insulin excursions Rapid rise; short duration Serum insulin (mu/l) Smooth basal insulin profile Kruszynska, et al. Diabetologia 1987; 30: Time (h)

10 Anforderungen an eine initiale Insulintherapie bei Typ-2 Diabetikern Niederschwelliger Zugang Möglichst durchgängige Therapiestrategie Möglichst geringes Hyporisiko Erlaubt Treat to target Einfach zu handhabende Geräte

11 Insulintherapie bei DM-2: Strategien zur Einleitung und Intensivierung Mischinsulin 1x tägl. Start* Intensivierung Mischinsulin 2x tägl. Intensivierung Mischinsulin 3x tägl. Basalinsulin 1x tägl. Start* Basis Bolus Therapie (fixer Bolus) Basis Bolus Therapie (variabler Bolus) Normalinsulin 3x tägl. Start *Weiterführung von entsprechenden OAD Metformin (Glitazone?) bleibt auch bei weiteren Intensivierungen

12 Was ist der Unterschied zw. den Studien rechts und links der grünen Linie? mit konsequentem Treat to Target ohne konsequentem Treat to Target

13 Erreichtes HbA1c in publizierten Insulinstudien ohne Treat to Target Zugang: HbA1c ~8% mit Treat to Target Zugang: HbA1c ~7%

14 Was ist Treat to Target? Erreichen eines individuell vereinbarten Zieles mittels einer vordefinierten stufenweisen Dosisanpassung (vorgegebener Algorithmus) Treat to Target Definiertes BZ-Ziel = + Vorgegebener Algorithmus

15 Plasmaglukose (mg/dl) Plasmaglukose (mmol/l) Fix Fasting First Vergleich von 24-Stunden-Blutzuckerspiegeln von gesunden Kontrollpersonen vs. Typ-2-Diabetiker 400 Mahlzeit Mahlzeit Mahlzeit Typ-2-Diabetes Prandiale Hyperglykämie 200 Basale Hyperglykämie Typ-2-Diabetes BOT/MOT Normal Tageszeit (h) Modifiziert nach Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988; 318:

16 Was funktioniert besser? MOT? BOT

17 NovoMix 30 vs. Lantus einmal abends Studiendesign n= 480 Typ 2 Diabetiker aus 15 Ländern NovoMix 30 + OADs vor dem Abendessen Met + glim Screening Periode 4-Wochen run-in vor dem Schlafengehen Screening Randomisierung Insulin glargin + OADs NBZ>108 mg/dl zumindest 1 ppbz >144 mg/dl Screening Periode OAD Titrations Periode Insulin Titrations Periode Beibehalten der OAD Dosis Woche 6/ 5 Woche 4 Woche 0 Woche 26 Strojek K et al. Current Med Res Opinion, 2009

18 NovoMix 30 vs. Lantus einmal abends HbA1c 0 NovoMix % Insulin glargine 8.5% % 7.23% * 0.16% Differenz über 26 Wochen *p=0.029 Strojek K et al. Current Med Res Opinion, 2009

19 NovoMix 30 vs. Lantus einmal abends Blutzuckerprofile Strojek K et al. Current Med Res Opinion, 2009

20 Möglichkeiten und Grenzen der Dosisselbstanpassung mit Mischinsulinen Möglichkeiten Treat to Target als Behandlungszugang Deutliche HbA1c Senkung Selbstbestimmtes Krankheitsmanagement auch bei älteren Typ-2 Diabetikern Weniger Ressourcennutzung bis zur Zielerreichung Grenzen Flexibilität bei ausgelassenen Mahlzeiten (Dinner Cancelling) Stark schwankende Größe der Mahlzeiten Deutlich heterogenes Bewegungsmuster von Tag zu Tag Keine (wenig) Korrekturmöglichkeit

21 Anforderungen an eine initiale Insulintherapie bei Typ-2 Diabetikern Niederschwelliger Zugang Möglichst durchgängige Therapiestrategie Möglichst geringes Hyporisiko Erlaubt Treat to target Einfach zu handhabende Geräte