Bewerbungsformular Klinikum Passau Umbau und Instandsetzung St. Josef-Spital Maierhof

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1 Bewerbungsformular Klinikum Passau Umbau und Instandsetzung St. Josef-Spital Maierhof VOF-Verfahren Planungsleistungen nach 34 HOAI, Leistungsphasen 2-9 Verbindliche Hinweise zum Ausfüllen des Bewerbungsformulars und zum Verfahren: Das Bewerbungsformular ist für die Bewerbung zwingend zu verwenden. Das Bewerbungsformular umfasst 9 Seiten. Der Bewerber muss die in den blau markierten Bereichen des Bewerbungsformulars geforderten Angaben und Erklärungen abgeben. Hierzu sind die vorgesehenen Felder in diesen Bereichen vollständig auszufüllen. Das Bewerbungsformular ist am Ende vom Bewerber (bei einer Bewerbergemeinschaft von allen Mitgliedern) zu unterschreiben. Ist der Bewerber eine Bewerbergemeinschaft, ist nur ein einziges Bewerbungsformular von der Bewerbergemeinschaft auszufüllen. Bewerbungsformulare von einzelnen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft werden nicht angenommen. Änderungen und Erweiterungen in den vorgegebenen Texten des Bewerbungsformulars sind nicht zulässig. Die geforderten Anlagen sind dem Bewerbungsformular vollständig beizufügen. Die Anlagen sind entsprechend der Reihenfolge im Bewerbungsformular mit der jeweiligen Ziffer des Bewerbungsformulars zu versehen und als Anlagen-Paket dem Bewerbungsformular beizulegen. Das ausgefüllte und unterschriebene Bewerbungsformular ist zusammen mit dem unterschriebenen Teilnahmeantrag im Original mit den geforderten Anlagen in Papierform in einem verschlossenen Umschlag bei der in der Bekanntmachung genannten Stelle (Ziffer I.1 der Bekanntmachung) fristgerecht (Ziffer IV. 3.4 der Bekanntmachung) abzugeben (der Eingang der vollständigen Bewerbung ist entscheidend, nicht das Datum des Poststempels). Der Umschlag ist wie folgt zu kennzeichnen: BEWERBUNG zum VOF-Teilnahmewettbewerb: Umbau und Instandsetzung St. Josef-Spital Maierhof BITTE NICHT ÖFFNEN! Nicht unterschriebene sowie nicht fristgerecht eingereichte Teilnahmeanträge und Bewerbungsformulare bzw. formlose Anträge werden im weiteren Verfahren nicht berücksichtigt. Bewerbungsunterlagen werden nicht zurückgesandt. Die Kosten für die Erstellung der Bewerbung werden nicht erstattet. Die Bewertung im Rahmen des Teilnahmewettbewerbs schließt mit der Bildung einer Rangfolge anhand einer Bewertungsmatrix ab. Die Bewerber mit der höchsten Punktzahl werden zum Verhandlungsverfahren eingeladen. Bei ausreichend fristgemäß eingegangenen und qualifizierten Bewerbungen, werden mindestens 3 höchstens 5 der Bewerber eingeladen, die die höchsten Punktzahlen erreicht haben. Bei Punktegleichstand entscheidet das Los. Seite 1 von 9

2 A. Angaben zur Person des Bewerbers Ich/wir bewerbe/n mich/uns als Einzelbewerber; Bewerbergemeinschaft; weitere Angaben nachfolgend unter Ziffer 1 und B weitere Angaben nachfolgend unter Ziffer 2 und B 1. Im Falle einer Bewerbung als Einzelbewerber ausfüllen: Name / Firma Gründungsdatum: Straße: PLZ, Ort: Land: Telefonnummer: Telefaxnummer: -Adresse: 2. Im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft auszufüllen (bei mehr als 4 Mitgliedern sind die geforderten Angaben für die Mitglieder 5 ff. auf einem gegebenenfalls zu vervielfältigenden Ergänzungsbögen anzugeben): Name / Firma Mitglied 1 Mitglied 2 Mitglied 3 Mitglied 4 Gründungsdatum: Straße: PLZ, Ort: Land: Telefonnummer: Telefaxnummer: -Adresse: Name und Adresse des Bevollmächtigten Vertreters der Bewerbergemeinschaft Seite 2 von 9

3 B. Erklärungen und Nachweise des Bewerbers: Hinweis: Einzelbewerber und Bewerbergemeinschaft werden nachfolgend einheitlich als Bewerber bezeichnet. 1. Erklärung, dass die verfahrensgegenständlichen Dienstleistungen gemäß 2 Abs. 3 VOF unabhängig von Ausführungs- und Lieferinteressen erbracht werden: Ich/wir erkläre(n), dass die verfahrensgegenständlichen Dienstleistungen gemäß 2 Abs. 3 VOF unabhängig von Ausführungs- und Lieferinteressen erbracht werden. 2. Erklärung, ob und auf welche Art gemäß 4 Abs. 2 VOF wirtschaftliche Verknüpfungen des Bewerbers mit anderen Unternehmen bestehen: Ich/wir erkläre(n), dass gemäß 4 Abs. 2 VOF keine wirtschaftlichen Verknüpfungen des Bewerbers mit anderen Unternehmen bestehen. gemäß 4, Abs. 2 VOF folgende wirtschaftliche Verknüpfungen des Bewerbers mit anderen Unternehmen bestehen. Darlegung, auf welche Art Verknüpfungen mit anderen Unternehmen bestehen: Seite 3 von 9

4 3. Erklärung, ob und auf welche Art gemäß 4 Abs. 2 VOF der Bewerber auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeitet. Ich/wir erkläre(n), dass Ich/wir arbeite(n) auf den Auftrag bezogen nicht gemäß 4 Abs. 2 VOF in relevanter Weise mit Anderen zusammen. Ich/wir arbeite(n) auf den Auftrag bezogen auf folgende Art gemäß 4 Abs. 2 VOF in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeite(n). Darlegung, auf welche Art bezogen auf den Auftrag in relevanter Weise mit Anderen zusammengearbeitet wird: 4. Erklärung, dass keine Ausschlussgründe gemäß 4 Abs. 6a) - g) und Abs. 9a) - e) VOF vorliegen: Ich/wir erkläre(n), dass den Bewerber betreffend keine Ausschlussgründe gemäß 4 Abs. 6a) - g) und Abs. 9a) - e) VOF vorliegen. 5. Nachweis über entsprechende Berufshaftpflichtversicherung gemäß 5 Abs. 4a) VOF: Personenschadendeckung Mindestens 3,0 Mio EUR Betrag EUR Sonstige Schadendeckung Mindestens 1,0 Mio EUR Betrag EUR Mindestanforderung ist eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindestens 3 Mio. EUR für Personenschäden und von mindestens 1 Mio. EUR für sonstige Schäden bei einem in einem Mitgliedsstaat der EU oder eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum zugelassenen Versicherungsunternehmen. Die Maximierung der Ersatzleistung muss mindestens das Zweifache der Deckungssumme betragen. Seite 4 von 9

5 Bei Versicherungsverträgen mit Pauschaldeckungen ist eine Erklärung des Versicherungsunternehmens erforderlich, dass beide Schadenskategorien im Auftragsfalle parallel zueinander mit den geforderten Deckungssummen abgesichert sind. Der Nachweis über eine entsprechende Berufshaftpflichtversicherung gemäß 5 Abs. 4a) VOF erfolgt durch Vorlage einer Versicherungspolice (nicht älter als 6 Monate) oder durch eine Bestätigung des Versicherungsunternehmens, dass im Auftragsfalle die geforderten Deckungssummen für dieses Projekt versichert werden. Anlage Nr. 1 Versicherungspolice (nicht älter als 6 Monate) oder Bestätigung des Versicherungsunternehmens, dass im Auftragsfalle die erforderlichen Deckungssummen für dieses Projekt versichert sind. 6. Erklärung gemäß 5 Abs. 4 c) VOF über den Gesamtumsatz und den Umsatz für entsprechende Dienstleistungen in den letzten 3 Geschäftsjahren , jeweils in EUR brutto: Ich/wir erklären gemäß 5 Abs. 4 c) VOF, dass der Bewerber in den letzten 3 Geschäftsjahren folgenden Gesamtumsatz sowie folgenden Umsatz für entsprechende Dienstleistungen, jeweils in EUR brutto, erzielt hat: Geschäftsjahr Gesamtumsatz Umsatz für entsprechende Dienstleistungen Mindestanforderung ist ein Umsatz des Bewerbers für entsprechende Dienstleistungen in den letzten 3 Geschäftsjahren ( ) von insgesamt mindestens brutto EUR. Wird die Mindestanforderung nicht erfüllt, erfolgt der Ausschluss des Bewerbers. Unter entsprechenden (= mit dem zu vergebenden Auftrag vergleichbare) Dienstleistungen sind solche der Objektplanung Gebäude zu verstehen, die die Mindestanforderungen gemäß Punkt 9 erfüllen. Bei Bewerbergemeinschaften sind die jeweiligen Gesamtumsätze der Mitglieder pro Geschäftsjahr zu addieren und die Summe ist je Geschäftsjahr unter Gesamtumsatz anzugeben. Entsprechendes gilt für die jeweiligen Umsätze für entsprechende Dienstleistungen. 7. Erklärung, gemäß 5 Abs. 5 d) VOF, aus der das jährliche Mittel der vom Bewerber in den letzten 3 Geschäftsjahren Beschäftigten und die Anzahl der Führungskräfte in den letzten 3 Geschäftsjahren ersichtlich ist: Geschäftsjahr 2011 Mittel der Beschäftigten (Zahl) Zahl der Führungskräfte (Zahl) Summe Jeweils mit Abschluss gemäß Ziffer III 3.1 der Bekanntmachung (angestellt oder freier Mitarbeiter) Mindestanforderung ist eine Summe von mindestens 5 Beschäftigten / Führungskräften mit Abschluss gemäß Ziffer III.3.1 der Bekanntmachung (angestellt oder freier Mitarbeiter) im Durchschnitt der letzten 3 Geschäftsjahre je Geschäftsjahr. Bei Bewerbergemeinschaften sind die jeweiligen Mittel der Beschäftigten der Mitglieder pro Geschäftsjahr zu addieren und die Summe ist je Geschäftsjahr unter Mittel der Beschäftigten (Zahl) anzugeben. Entsprechendes gilt für die jeweilige Zahl der Führungskräfte sowie für die Gesamtzahl. Wird die Mindestanforderung nicht erfüllt, erfolgt der Ausschluss des Bewerbers. Seite 5 von 9

6 Aktuelles Büro-Organigramm der Führungskräfte und der Mitarbeiter und deren Funktion, die für die ausgelobte Leistung in Frage kommen. Anlage Nr. 2: Büro-Organigramm 8. Erklärung, gemäß 5 Abs. 5 e) VOF aus welcher hervorgeht, welche Ausstattung, welche Geräte und welche technische Ausrüstung für die ausgelobte Leistung zur Verfügung stehen. Hardware Anzahl der Rechnerarbeitsplätze: Zeichen-Programm Name/Version: Termin-Programm Name/Version: Kostenverfolgungs-Programm Internetanbindung Name/Version: Anschluss kein Anschluss 9. Nachweis von zumindest einem Referenzobjekt des Bewerbers im Zeitraum seit dem Bei Bewerbergemeinschaften muss klar erkennbar sein, welche Referenz welchem Mitglied zuzuordnen ist. Weitere Referenzen sind gegebenenfalls auf zu vervielfältigenden Ergänzungsbögen vorzulegen. Referenzobjekt Bei Bewerbergemeinschaften: Name des Mitglieds, das das Referenzobjekt durchgeführt hat: Projektbezeichnung und kurze Projektbeschreibung des denkmalgeschützten Altbaus und/oder des Altbaus in traditioneller Ziegelbauweise Denkmalschutz/ Denkmalnummer: Jahr(e) der Leistungserbringung: von Zahl bis Zahl von Zahl bis Zahl von Zahl bis Zahl Name des Auftraggebers: Straße: PLZ Ort, Land: Ansprechpartner beim Auftraggeber: Telefonnummer: -Adresse: Baukosten, Mio EUR, brutto Kgr ; ohne Kgr.470 DIN 276; ohne Kosten für Erweiterungsbauten Relation: Instandsetzungskosten Kgr. 300 zu Baukosten Kgr ; ohne Kgr. 470 DIN 276 ohne Kosten für Erweiterungsbauten Betrag EUR Betrag EUR Betrag EUR Betrag in % Betrag in % Betrag in % Seite 6 von 9

7 Gesamt-Nutzfläche (NF) Betrag in m² Betrag in m² Betrag in m² davon NF Pflege Betrag in % Betrag in % Betrag in % Anzahl der Betten Zahl Zahl Zahl Anzahl der Bettenstationen mit Stützpunkt Beauftragte Leistungsphasen entspr. der jeweils gültigen HOAI bei der Objektplanung Projektstand - leistungsphasenbezogen - bei Abgabe des Teilnahmeantrags Zahl Zahl Zahl Lph von Zahl bis Zahl Lph von Zahl bis Zahl Lph von Zahl bis Zahl Lph Zahl fertiggestellt Lph Zahl fertiggestellt Lph Zahl fertiggestellt Referenzobjekte können anhand von Texten, Bildern und Plänen auf bis zu 2 DIN-A4-Seiten erläutert werden. Anlage Nr. 3: Erläuterung Referenzobjekte Bewerber (optional) Referenzobjekte werden nur gewertet, wenn die folgenden Mindestanforderungen erfüllt sind: Es muss sich um den Umbau eines denkmalgeschützten Altbaus und /oder um den Umbau eines Altbaus errichtet in traditioneller Ziegelbauweise handeln. Umbau für medizinische Einrichtungen entsprechend Gliederung des Krankenhauses in Funktionsbereiche und Funktionsstellen (DIN 13080), für Pflege, Mindestbettenzahl 7, mit/ohne Untersuchung und Behandlung, mit/ohne - anteilige Funktionsbereiche und Funktionsstellen Mindestens beauftragte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI 2009 ( 34 HOAI 2013) der benannten Referenzobjekte: Leistungsphasen 2 bis 8 Bei Abgabe des Teilnahmeantrags mindestens erbrachte Leistungsphasen gemäß 33 HOAI 2009 ( 34 HOAI 2013): Leistungsphase 2 bis 5 Mindestens EUR 4 Mio brutto Baukosten der Kgr ; ohne Kgr.470 nach DIN 276, Dez.2008 ohne Kosten für Erweiterungsbauten 10. Name, berufliche Qualifikation und Berufserfahrung des für die ausgelobten Leistungen zum Einsatz kommenden Projektleiters und des stellvertretenden Projektleiters mit jeweils zumindest einem Referenzobjekt aus dem Bereich nach Punkt 9, das die Mindestanforderungen erfüllt. Auch von einer Bewerbergemeinschaft darf nur ein Projektleiter und ein stellvertretender Projektleiter benannt werden Projektleiter Name: Dauer der Berufserfahrung seit Ende der Berufsausbildung in Jahren: größer 10 Jahre 6-10 Jahre kleiner 6 Jahre Seite 7 von 9

8 davon Dauer der Berufserfahrung als Projektleiter / stellvertr. Projektleiter in Jahren: größer 10 Jahre 6-10 Jahre kleiner 6 Jahre Firmenposition: Bürozugehörigkeit seit: Referenzobjekt aus Punkt 9: Uneingeschränkte Bauvorlageberechtigung nach Art 61 Bay BO seit: Anlage Nr. 4: Eintragungsbescheid Projektleiter (Architektenliste) Zusätzliche, referenzspezifische Qualifikation (soweit vorhanden): Zusätzliche, referenzspezifische Qualifikation (soweit vorhanden): 10.2 Stellvertretender Projektleiter Name: Anlage Nr. 5: Zusätzliche Qualifikationsnachweise Projektleiter Dauer der Berufserfahrung seit Ende der Ausbildung in Jahren: größer 10 Jahre 6-10 Jahre kleiner 6 Jahre davon Dauer der Berufserfahrung als stellvertretende Projektleiter in Jahren: größer 10 Jahre 6-10 Jahre kleiner 6 Jahre Firmenposition Bürozugehörigkeit seit: Referenzobjekt aus Punkt 9: Uneingeschränkte Bauvorlageberechtigung nach Art 61 Bay BO seit: Anlage Nr. 6: Eintragungsbescheid stellvertretender Projektleiter (Architektenliste) Zusätzliche, referenzspezifische Qualifikation (soweit vorhanden): Zusätzliche, referenzspezifische Qualifikation (soweit vorhanden): Seite 8 von 9

9 10.3 Projektgruppe Anlage Nr. 7: Zusätzliche Qualifikationsnachweise stellvertretender Projektleiter Organigramm der für die ausgelobte Leistung zum Einsatz kommenden Projektbearbeiter einschl. Projektleiter/stellvertretender Projektleiter. (Name; Berufsausbildung; Bürozugehörigkeit, Darstellung der Aufgaben) 11. Bewerbergemeinschaften Anlage Nr. 8: Projekt-Organigramm Bewerbergemeinschaften haben mit dem Teilnahmeantrag eine von allen Mitgliedern im Original unterzeichnete Erklärung abzugeben, in der die Bildung einer Arbeitsgemeinschaft im Auftragsfall erklärt ist, in der alle Mitglieder aufgeführt sind und der für die Durchführung des Vertrags bevollmächtigte Vertreter bezeichnet ist, dass der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt, dass alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften. Mehrfachbeteiligungen einzelner Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft sind unzulässig. Anlage Nr. 9: Erklärung Bewerbergemeinschaft Ich/wir erkläre(n) die Richtigkeit aller in diesem Bewerbungsformular einschließlich Anlagen gemachten Angaben und Erklärungen. Ort, Datum Unterschrift/Firmenstempel Ort, Datum Unterschrift/Firmenstempel Ort, Datum Unterschrift/Firmenstempel Ort, Datum Unterschrift/Firmenstempel Anlage: Luftaufnahme vom St. Josef-Spital Maierhof Seite 9 von 9