Kohlenhydratstoffwechsel

Transkript

1 Kohlenhydratstoffwechsel. Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus venöser Plasmaglukose 8.2 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus venösem Vollblut 9.3 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus kapillärem Vollblut 0.4 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus kapillärer Plasmaglukose 0.5 Oraler Glukosetoleranztest (50 g, h), Screening auf Gestationsdiabetes 0.6 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h), Screening auf Gestationsdiabetes.7 Oraler Glukosetoleranztest im Kindesalter 2.8 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) mit Insulin und C-Peptid 2.9 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 5 h), postprandiale Hypoglykämie 3.0 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 5 h), Akromegaliediagnostik 4. Intravenöser Glukagontest mit C-Peptidbestimmung 5.2 Intravenöser Glukosetoleranztest 6.3 Hungerversuch, Insulinomdiagnostik 7.4 Glukagontest, Insulinomdiagnostik 9.5 Tolbutamidtest, Insulinomdiagnostik 20.6 C-Peptidsuppressionstest, Insulinomdiagnostik 2.7 HbA c und Fruktosamin 22

2 8 Kapitel Kohlenhydratstoffwechsel. Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus venöser Plasmaglukose Diagnose des manifesten, der gestörten Glukosetoleranz (IGT =»impaired glucose tolerance«) und der gestörten Nüchternglukose (IFG =»impaired fasting glucose«). Kontraindikationen und Nebenwirkungen Bekannter oder manifester. Aktuell bestehende akute Erkrankungen mit Aktivierung der Stresshormone (Infektion, Myokardinfarkt, Lungenembolie, dekompensierte Herzinsuffizienz). Postaggressionsstoffwechsel. Der Test soll nicht perimenstruell (3 Tage vor bis 3 Tage nach der Menstruation) durchgeführt werden (falsch positive Werte). Durch orale Aufnahme einer definierten Glukosemenge steigt die Glukose konzentration im Blut physiologischerweise in bestimmten Grenzen an. Testdurchführung Vorbereitung und Rahmenbedingungen Der orale Glukosetoleranztest (OGTT ) wird nüchtern nach einer Nahrungskarenz von 0 4 h durchgeführt. Diabetogene Medikamente (z. B. Thiaziddiuretika, Steroide, Kontrazeptiva) müssen ebenso wie antidiabetogene Medikamente abgesetzt werden. Der Patient soll sich über 3 Tage zuvor normal mit mindestens 50 bis maximal 250 g Kohlenhydraten pro Tag ernährt haben. Keine körperliche Belastung während der Wartephasen. Procedere. Nüchternglukosebestimmung zum Zeitpunkt Trinken von 75 g Glukose (meist als Fertigpräparation, z. B. Dextro O.G-T.) über 0 min. 3. Glukosebestimmung nach h und 2 h. Der Test allein kann nicht die Diagnosestellung erlauben. Diese erfolgt unter Berücksichtigung der jeweiligen Begleitumstände und der klinischen Symptomatik. Empfehlungen zur Diagnose des wurden von der ADA (American Diabetes Association) 997, von der WHO (World Health Organization) 998 und von der IDF (Internationale Diabetes Föderation) 999 erarbeitet und weitgehend von der DDG (Deutsche Diabetes Gesellschaft) 200 und 2004 übernommen [] Nach den Diagnosekriterien der ADA [2 4] von 997 sind die Grenzwerte in Tab.. dargestellt (nach den künftigen evidenzbasierten Leitlinien der DDG wird der Grenzwert für die venöse Nüchternglukose wohl auf <00 mg/dl abgesenkt werden). Tab... Glukosegrenzwerte für den 2 h-ogtt aus venöser Plasmaglukose Nüchternglukose <0 mg/dl Normal 0 25 mg/dl IFG 26 mg/dl 2-h-Glukose <40 mg/dl Normal mg/dl IGT 200 mg/dl IFG=»impaired fasting glucose«=gestörte Nüchternglukose; IGT=»impaired glucose tolerance«=verminderte Glukosetoleranz.

3 9.2 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus venösem Vollblut Fallstricke Nichtbeachten der methodikspezifischen Grenzwerte. Vorliegen akuter Erkrankungen, Einnahme von Medikamenten. Die korrekte setzt die Verwendung qualitätskontrollierter Labormethoden voraus. Geräte, die der Patientenselbstkontrolle dienen, sind in keinem Fall geeignet. Bei Zweifel an der Diagnose oder bei knappem Erreichen der Grenzwerte sollte in jedem Fall eine Testwiederholung unter kontrollierten Bedingungen erfolgen. Patienten mit Zustand nach Magen-Darm- Operationen lassen sich aufgrund der veränderten Zeitkinetik der Resorption oft nicht in diese Grenzwerte einordnen. Bei Zustand nach Billroth-II-Magenresektion kommt es zu einer forcierten Glukoseresorption. Ein OGTT sollte nur nach Korrektur einer Hypomagnesiämie und einer Hypokaliämie durchgeführt werden, da sonst die Insulinsekretion abgeschwächt ausfällt. Praxistipps Der -h-wert dient nicht der, ist jedoch empfehlenswert zur Plausibilitätskontrolle und zur Abschätzung der Dyna - mik. Der HbA c ist zur Diagnostik des Diabetes mellitus nicht geeignet. Wird nur der Nüchternblutzucker verwendet, so gilt ein als gesichert, wenn dieser an 2 Tagen den Grenzwert von 26 mg/ dl überschreitet. Gleiches gilt für Gelegenheitsblutzuckerwerte von >200 mg/dl, wenn diese mit diabetesspezifischen Symptomen verbunden sind. Im Folgenden sind alle OGTT unter Verwendung unterschiedlicher biologischer Blutkompartimente mit den unterschiedlichen Normwerten aufgelistet. Im Nüchternzustand ist die Glukosekonzentration im venösen Blut um 5 0% niedriger als im arteriellen Blut. Kapillarblut ist eine Mischung aus venösem und arteriellem Blut und liegt hinsichtlich der Glukosewerte zwischen venösem und arteriellem Blut. Kapillarblut hat nüchtern etwa um 5% höhere Glukosewerte, postprandial etwa um 0 5% höhere Werte als venöses Blut. Da in den Erythrozyten der Glukosegehalt niedriger ist als im Plasma, liegen die Glukosewerte im Plasma um 0 5% höher als im venösen Vollbluthämolysat. Im kapillären Plasma liegen die Glukosewerte postprandial 0 5% höher als im kapillären Vollbluthämolysat. Im heparinisierten Plasma liegen die Glukosewerte um 5% niedriger als im Serum. Die biologische Halbwertszeit der Glukose beträgt wenige Minuten und nimmt ex vivo mit einer Rate von 0 mg/dl/h im Vollblut ab. Hinsichtlich der Stabilität der Glukose in einer entnommenen Probe gelten folgende Richtzahlen, ggf. muss der Glykolyse-Inhibitor Natriumfluorid (NaF) verwendet werden: Vollblut ohne NaF (+20 C): h; Vollblut mit NaF (+20 C): 3 Tage; Serum (+20 C): 8 h; Serum (+4 C): 3 Tage; Serum/Plasma ( 20 C): Monat; Urin (+20 C): 2 h; Urin (+4 C): 7 h..2 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus venösem Vollblut Kap.. ausführlich dargestellt. Tab..2 gibt die Grenzwerte [2 4], geltend für das venöse Vollblut, wieder. Tab..2. Glukose grenzwerte für den 2 h-ogtt aus venösem Vollblut Nüchternglukose <00 mg/dl Normal mg/dl IFG 0 mg/dl 2-h-Glukose <20 mg/dl Normal mg/dl IGT 80 mg/dl IFG=»impaired fasting glucose«=gestörte Nüchternglukose; IGT=»impaired glucose tolerance«=verminderte Glukosetoleranz.

4 0 Kapitel Kohlenhydratstoffwechsel.3 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus kapillärem Vollblut Kap.. ausführlich dargestellt. Tab..3 gibt die Grenzwerte [2 4], geltend für das kapilläre Vollblut, wieder. Praxistipps Dieser Test wird oft unter ambulanten Bedingungen durchgeführt. Geräte für die Patientenselbstkontrolle dürfen nicht eingesetzt werden, sondern ausschließlich solche, die einer standardisierten Qualitätskontrolle unterliegen..4 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) aus kapillärer Plasmaglukose Kap.. ausführlich dargestellt. Tab..4 gibt die Grenzwerte [2 4] für die kapilläre Plasmaglukose wieder..5 Oraler Glukosetoleranztest (50 g, h), Screening auf Gestationsdiabetes Kap.. ausführlich dargestellt. Früherkennung eines Gestationsdiabetes bei allen Schwangeren [5]. Der Test soll in der Schwangerschaftswoche durchgeführt werden. Bei hohem Risiko wird getestet: im. Trimenon, in der und in der Schwangerschaftswoche; hohes Risiko: Alter >30 Jahre, positive Familienanamnese bei Verwandten I. Grades, Zustand nach Gestationsdiabetes, Tab..3. Glukose grenzwerte e für den 2 h-ogtt aus kapillärem Vollblut Nüchternglukose <00 mg/dl Normal mg/dl IFG 0 mg/dl 2-h-Glukose <40 mg/dl Normal mg/dl IGT 200 mg/dl IFG=»impaired fasting glucose«=gestörte Nüchternglukose; IGT=»impaired glucose tolerance«=verminderte Glukosetoleranz. Tab..4. Nüchternglukose <00 mg/dl Normal 0 25 mg/dl IFG 26 mg/dl 2-h-Glukose <60 mg/dl Normal mg/dl IGT 220 mg/dl IFG=»impaired fasting glucose«=gestörte Nüchternglukose; IGT=»impaired glucose tolerance«=verminderte Glukosetoleranz.

5 .6 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h), Screening auf Gestationsdiabetes Zustand nach Geburt eines makrosomen Kindes, Adipositas. Kontraindikationen und Nebenwirkungen Bekannter. Der 50-g-GTT mit nur einem h-wert ist Teil eines zweizeitigen Vorgehens. Fällt der ambulant schnell und einfach durchzuführende Test aus kapillärem Vollblut pathologisch aus, ist die Durchführung eines Standard-2-h-OGTT erforderlich ( Kap..), für den dann allerdings andere Grenzwerte gelten [, 5]. Testdurchführung Unabhängig von der Tageszeit und der letzten Mahlzeit werden ohne vorherige Bestimmung des sog. Gelegenheitsblutzuckers 50 g Glukose verabreicht. Nach h erfolgt die Bestimmung der kapillären Blutglukose. Bei einem Wert von >40 mg/ dl muss ein Standard-2-h-OGTT erfolgen. Tab Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h), Screening auf Gestationsdiabetes Kap.. ausführlich dargestellt. Früherkennung eines Gestationsdiabetes bei allen Schwangeren [5]. Der Test soll in der Schwangerschaftswoche durchgeführt werden. Bei hohem Risiko wird getestet: im. Trimenon, in der und in der Schwangerschaftswoche; hohes Risiko: Alter >30 Jahre, positive Familienanamnese bei Verwandten I. Grades, Zustand nach Gestationsdiabetes, Zustand nach Geburt eines makrosomen Kindes, Adipositas. Generell soll dieser Test zur Anwendung kommen, wenn der 50-g-Screening-Test ( Kap..4) positiv ausfällt [5]. Tab..6 und.7 geben die Grenzwerte [5] jeweils für die kapilläre Glukose konzentration und Tab..5. Glukosegrenzwerte für den h-ogtt (50 g) aus kapillärem Vollblut h-glukose <40 mg/dl Normal 40 mg/dl Positives Screening Tab..6. Glukosegrenzwerte e für den 2 h-ogtt kapillärem Vollblut in der Schwangerschaft Nüchternglukose <90 mg/dl Normal -h-glukose <80 mg/dl Normal 2-h-Glukose <55 mg/dl Normal Tab..7. Glukosegrenzwerte e für den 2 h-ogtt aus venöser Plasmaglukose in der Schwangerschaft Nüchternglukose <95 mg/dl Normal -h-glukose <80 mg/dl Normal 2-h-Glukose <55 mg/dl Normal

6 2 Kapitel Kohlenhydratstoffwechsel die venöse Plasmaglukosekonzentration an. Ein Gestationsdiabetes liegt vor, wenn jeweils 2 von 3 Grenzwerten überschritten werden. Wird nur ein Grenzwert überschritten, soll der Test nach 2 Wochen wiederholt werden..7 Oraler Glukosetoleranztest im Kindesalter Kap.. ausführlich dargestellt. Es gelten die identischen Grenzwerte wie für Erwachsene. Die Glukose gabe erfolgt allerdings gewichtsadaptiert mit,75 g Glukose/kg KG..8 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 2 h) mit Insulin und C-Peptid Allgemeines zum Test und den Glukose grenzwerten ist in Kap.. dargestellt. Es wird zusätzlich Serum für die Bestimmung von Insulin und C- Peptid asserviert. Diagnose des manifesten, der gestörten Glukosetoleranz (IGT=»impaired glucose tolerance«) und der gestörten Nüchternglukose (IFG=»impaired fasting glucose«). Die Bestimmung von Insulin und C-Peptid erfolgt hier fakultativ für wissenschaftliche Fragestellungen, zur Beurteilung der Insulinsensitivität und der β-zellfunktionsreserve, zur Beurteilung der frühen Insulinantwort bei Personen mit Inselzellantikörpern (Verdacht auf Prädiabetes mellitus Typ ) und zur Differenzialdiagnostik der Hypoglykämiesyndrome (s. hierzu auch 5-h-OGTT; Kap..9). Kontraindikationen und Nebenwirkungen Bekannter oder manifester. Aktuell bestehende akute Erkrankungen mit Aktivierung der Stresshormone (Infektion, Myokardinfarkt, Lungenembolie, dekompensierte Herzinsuffizienz). Postaggressionsstoffwechsel. Der Test soll nicht perimenstruell (3 Tage vor bis 3 Tage nach der Menstruation) durchgeführt werden (falsch positive Werte). Durch orale Aufnahme einer definierten Glukosemenge steigen die Konzentrationen von Glukose, Insulin und C-Peptid physiologischerweise in bestimmten Grenzen und in Abhängigkeit von der Insulinsensitivität und der β-zellfunktionsreserve an. Testdurchführung Vorbereitung und Rahmenbedingungen Der orale Glukosetoleranztest (OGTT ) wird nüchtern nach einer Nahrungskarenz von 0 4 h durchgeführt. Diabetogene Medikamente (z. B. Thiaziddiuretika, Steroide, Kontrazeptiva) müssen ebenso wie antidiabetogene Medikamente abgesetzt werden. Der Patient soll sich über 3 Tage zuvor normal mit mindestens 50 bis maximal 250 g Kohlenhydraten pro Tag ernährt haben. Keine körperliche Belastung während der Wartephasen. Procedere. Nüchternglukosebestimmung zum Zeitpunkt Trinken von 75 g Glukose (Fertigpräparation, z. B. Dextro O.G-T.) über 5 min. 3. Glukose-, Insulin- und C-Peptidbestimmung nach h und 2 h. Die Glukosegrenzwerte sind in Kap.. ausführlich dargestellt. Für die Insulin- und C-Peptidwerte existieren keine verbindlichen Grenzwerte, da diese von multiplen Faktoren wie Körpergewicht, Geschlecht, Insulinsensitivität und β-zellfunktionsreserve abhängen. In Tab..8 seien unverbindliche Anhaltspunkte dargestellt, die zur orientierenden Beurteilung [6] herangezogen werden können. Fallstricke Falsch hohe Insulinwerte und falsch niedrige C-Peptidwerte bei Insulintherapie. Manche Insulintests kreuzreagieren mit Proinsulin.

7 3.9 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 5 h), postprandiale Hypoglykämie Tab..8. Kinetik von Insulin und C-Peptid beim 2 h-ogtt Zeitpunkt Insulin C-Peptid 0, nüchtern 2,6, mu/l 0,8 3,85 ng/ml Ungefährer Normbereich (schlank) 2,6 25 mu/ml 0,8 3,85 ng/ml Ungefährer Normbereich (adipös) h Etwa 6-facher Anstieg bis 60 mu/ml 2 h Etwa 6-facher Anstieg bis 60 mu/ml h Etwa 6- bis 9-facher Anstieg auf mu/ml 2 h Etwa 6- bis 9-facher Anstieg auf mu/ml; Anstiege bis auf 200 mu/ml möglich 2,7 5,7 ng/ml Ungefährer Normbereich (schlank) 2,7 5,7 ng/ml Ungefährer Normbereich (schlank) 2,7 5,7 ng/ml Ungefährer Normbereich (adipös) 2,7 5,7 ng/ml Ungefährer Normbereich (adipös) Erhöhte basale Werte und/oder überschießender Anstieg Erhöhte basale Werte und/oder überschießender Anstieg Adipositas, Insulinresistenz, Hyperinsulinämie bei Lebererkrankungen Erniedrigte Werte Erniedrigte Werte Typ, β-zellversagen C-Peptid kreuzreagiert mit Proinsulin und dessen Spaltprodukten. Praxistipps Bedeutender als die absoluten Messwerte ist der prozentuale Anstieg nach Glukosebelastung. C-Peptid hat eine längere Halbwertszeit als Insulin, daher ist es ein besserer Indikator für die Insulinsekretion der β-zellen als das kurzlebigere Insulin (HWZ von 20 min). Beispiele für kommerzielle Nachweismethoden: Chemolumineszenz-Immuno-Assay ADVIA Centaur CpS (C-Peptid) von Siemens. Chemolumineszenz-Immuno-Assay ADVIA Centaur IRI (Insulin) von Siemens..9 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 5 h), postprandiale Hypoglykämie Allgemeines zum Test und zu den Glukose grenzwerten ist ausführlich in Kap.. dargestellt. Es wird zusätzlich Serum für die Bestimmung von Insulin und C-Peptid asserviert. Differenzialdiagnostik der Hypoglykämie. Diagnose der reaktiven postprandialen Hypoglykämie (reaktiver Hyperinsulinismus ). Diagnose des Spät-Dumping-Syndrom s. Kontraindikationen und Nebenwirkungen Bekannter oder manifester. Aktuell bestehende akute Erkrankungen mit Aktivierung der Stresshormone (Infektion, Myokardinfarkt, Lungenembolie, dekompensierte Herzinsuffizienz). Postaggressionsstoffwechsel. Der Test soll nicht perimenstruell (3 Tage vor bis 3 Tage nach der Menstruation) durchgeführt werden (falsch positive Werte). Durch orale Aufnahme einer definierten Glukosemenge steigen die Konzentrationen von

8 4 Kapitel Kohlenhydratstoffwechsel Glukose, Insulin und C-Pepid im Blut physiologischerweise in bestimmten Grenzen und in Abhängigkeit von der Insulinsensitivität und der β-zellfunktionsreserve an. Durch die Bestimmung über 5 h wird auch der für die reaktive postprandiale Hypoglykämie und für das Spät- Dumping-Syndrom typische Zeitraum von 3 5 h postprandial erfasst. Testdurchführung Vorbereitung und Rahmenbedingungen Der orale Glukosetoleranztest (OGTT ) wird nüchtern nach einer Nahrungskarenz von 0 4 h durchgeführt. Diabetogene Medikamente (z. B. Thiaziddiuretika, Steroide, Kontrazeptiva) müssen ebenso wie antidiabetogene Medikamente abgesetzt werden. Der Patient soll sich über 3 Tage zuvor normal mit mindestens 50 bis maximal 250 g Kohlenhydraten pro Tag ernährt haben. Keine körperliche Belastung während der Wartephasen. Procedere. Nüchternglukosebestimmung zum Zeitpunkt Trinken von 75 g Glukose (meist als Fertigpräparation, z. B. Dextro O.G-T.) über 5 min. 3. Glukose-, Insulin- und C-Peptidbestimmung nach h, 2 h, 3 h, 4 h und 5 h. Die Glukosegrenzwerte sind in Kap.. ausführlich dargestellt. Für die Insulin und C-Peptidwerte existieren keine verbindlichen Grenzwerte, da diese von multiplen Faktoren wie Körpergewicht, Geschlecht, Insulinsensitivität und β-zellfunktionsreserve abhängen. Der Test allein kann nicht die Diagnosestellung erlauben. Diese erfolgt unter Berücksichtigung der jeweiligen Begleitumstände und der klinischen Symptomatik. Typisch für den reaktiven Hyperinsulinismus ist das Auftreten einer Hypoglykämie (<60 mg/ dl) 2 5 h nach der Glukosebelastung und/oder einer klinischen Hypoglykämiesymptomatik. Typischerweise findet sich eine deutliche oder überschießende Insulinsekretion, die der Hypoglykämie messtechnisch unmittelbar vorausgeht. Im Fall des Spät-Dumping-Syndroms und bei Zustand nach Billroth-II-Magenresektion zeigt sich oft bereits innerhalb der. Stunde eine überschießende Insulinsekretion. Fallstricke Kap... Praxistipps Kap... Wichtig ist neben der Dokumentation der Blutzuckerwerte auch die Dokumentation der genauen Zeitangabe, wann der Patient Hypoglykämiesymptomatik verspürt. Beispiele für kommerzielle Nachweismethoden: Chemolumineszenz-Immuno-Assay ADVIA Centaur CpS (C-Peptid) von Siemens. Chemolumineszenz-Immuno-Assay ADVIA Centaur IRI (Insulin) von Siemens..0 Oraler Glukosetoleranztest (75 g, 5 h), Akromegaliediagnostik Klinischer Verdacht auf Akromegalie. Abklärung erhöhter IGF--Spiegel. Therapiekontrolle nach transsphenoidaler Hypophysenresektion bei Akromegalie. Kontraindikationen und Nebenwirkungen Der Test ist bei (schlecht eingestelltem) Diabetes mellitus und Hyperglykämie nicht zu empfehlen. Der Test darf nicht bei akuten schweren Erkrankungen (Stressreaktion) angewandt werden. Der GH-Suppressionstest basiert auf dem physiologischen Mechanismus der GH-Suppression auf eine Hyperglykämie. Im Fall einer autonomen GH-Produktion kommt es auf orale Glukose belastung nicht zu einer Suppression von GH [7] im Verlauf des OGTT.

9