DEUTSCHES KINDERSCHMERZZENTRUM

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1 DEUTSCHES KINDERSCHMERZZENTRUM Umgang mit Traumatisierung bei chronischen Schmerzen Referent Michael Dobe Deutsches Kinderschmerzzentrum 8. Dattelner Kinderschmerztage gefördert durch die Gliederung Epidemiologie Komorbidität Edukation Allgemeine Hinweise zum Vorgehen 2 Beispiele 1

2 Epidemiologie Chronische und Somatoforme Schmerzstörung: Punkt-Prävalenz (14-24 Jahre; DSM-IV): 1,5% 1 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS): Lebenszeitprävalenz (DSM-III-R): 7,8% 2 Punkt-Prävalenz (14-24 Jahre; DSM-IV): 1,5-2% 3 PTBS-Kriterien für Kinder und Jugendliche unzureichend 4 1 Lieb et al., Kessler et al., Perkonigg et al., Van der Kolk & Courtois, 2005 Trauma Freeze und Fragment Starke Bedrohungen lösen Fight or Flight Reaktion aus. Flucht/Bewältigung möglich? eher normale Stressverarbeitung Flucht/Bewältigung nicht möglich?: Freeze und Fragment Freeze ( Einfrieren ) Erstarrung Fragment ( Zersplittern ) fragmentierte Verarbeitung 2

3 Das Häschengehirn Grobe Unterteilung: Häschen : intuitive, schnelle Teil sichert das Überleben Denker : Bewusstsein, Reflexion, Sprache, braucht viel Zeit und Aufmerksamkeit, im Notfall hinderlich Im Normalfall gute Zusammenarbeit Im Notfall: blitzschnelle Trennung Notfallmechanismen treten in Kraft: fliehen, kämpfen, erstarren Der Denker kann nur zuschauen, steuern kann er nicht! Trauma Freeze und Fragment 3

4 Ausgewählte Studien zur Komorbidität Komorbidität Schmerzstörung und PTBS bis zu 60% 1 Zeitabhängige PV chron. Schmerz nach Folter (75%) 2 Miterleben häuslicher Gewalt: Prädiktor für chronische BS 3 OR PTBS Mädchen (ab 14) & chronische BS: 15,4 4 Erhöhter PTBS-Score: Prädiktor für chronische RS 5 1 Cohen et al., Olsen et al., Sansone et al., Seng et al., Young-Casey et al., Essau et al., % der Jährigen: PTBS und Schmerzsstörung 6 Trauma und Schmerz 4

5 Angstsensitivität (AS) Besorgte Wahrnehmung von Symptomen, die Zustände sympathischer Aktivierung begleiten können, also vor interozeptiven Reizen. Angstsensitivität (AS) Ein zugrunde liegender Faktor bei Angststörungen, PTBS und chronischen Schmerzen 1. Erklärt 40% der Angst vor Schmerzen, diese zu 50% eine hohe Lebensbeeinträchtigung 2. 1 Bernstein 07 Behav Ther 2 Martin 07 Pain Res Manag 5

6 AS beeinflusst maladaptive kognitive Prozesse bei PTBS und Schmerzen Neigung, schmerz- und angstrelevante Reize als bedrohlich zu interpretieren ( interpretation bias ) maladaptive Interozeption Selektive Aufmerksamkeit auf bedrohliche Reize ( attention bias ) Bedrohliche Reize werden besser erinnert ( memory bias ) Angst vor Schmerz und PTBS Angst vor Schmerz: Angst vor Schmerzen während/in Erwartung des Schmerzerlebens Angst vor Schmerzen beeinflusst von: - Unkontrollierbarkeit - Katastrophisierung/Bedrohlichkeit - Angstsensitivität Alle Faktoren auch bei PTBS erhöht. Folge: Interozeptive Konditionierung (über das körperliche Erleben von Angst) Bailey 10 Martin 07 Asmundson 08 6

7 1 Unkonditionierter Reiz (US): Schmerz Unkonditionierte Reaktion (UR): Mobilisierung des Defensivsystems: Reflexive Flucht/ Vermeidungsreaktion, Arousal, Hypervigilanz 2 Konditionierter Stimulus (CS): Interozeptive Empfindung + US: UR: Mobilisierung des Schmerz Defensivsystems 3 CS: Interozeptive Empfindung Konditionierte Reaktion (CR): Mobilisierung des Defensivsystems Interozeptive Angstkonditionierung (Bsp. IBS) 1 Unconditioned stimuli (US): pain Unconditioned response (UR): Defensive responses: -Increased arousal -Hypervigilance -Escape/avoidance 2 Conditioned stimuli (CS): interoceptive sensations (e.g., peristaltic sounds) + US: pain UR: Defensive responses 3 CS: interoceptive sensation Conditioned defensive responses (CR) 7

8 Und das bedeutet? Wald 06/ 08 Fazit Interozeption kann Angst vor Schmerz, Vermeidung und PTBS-Symptome auslösen. Angst vor Schmerz bei PTBS und chron. Schmerz erhöht. Kopplung Schmerzspitze Intrusion/negative körperliche Symptome Klinische Erfahrung: Bewegungen/Stress-Erleben kann über Schmerzen mit traumatischen Erinnerungen gekoppelt sein. Meulders 11 De Peuter 11 Asmundson 08 Liedl 11 8

9 Bedeutung für die Edukation so Gemeinsamkeiten 1,2,3 Erregungsniveau Körperaufmerksamkeit Vermeidung/Inaktivität Vermutlich Folge 4,5 : Interozeptive Konditionierung Starker Schmerzreiz = Trigger 1 Martin et al., Asmundson et al., Liedl et al., 2008/ Wald et al., Liedl et al., 2011 Abb. Focus Gesundheit Bedeutung für die Edukation - oder so Wager et al. Monatsschrift Kinderheilkunde 2014; 162:

10 Das Ganz in einfach Schmerzzentrum Schmerz Schmerzsignal und Schmerzsensibilität Schmerztor Körperliche Anspannung Stresshormone Aufmerksamkeit Gefühle wie z.b. Trauer, Angst, Wut, Langeweile, Stress, Frust, Hiflosigkeit Schwarze Gedanken Trigger Bewertung Dobe, M. & Zernikow, B. (2014). Rote Karte für den Schmerz (3. Auflage). Carl-Auer. Ein schwarzer Gedanke kommt selten allein! Trauma- und Schmerzstörung - Fazit Diagnostik? schwer zu entdecken - Screening: z.b. CROPS ETI-KJ Zufällig? Häufig keine gemeinsame Ursache Klinische Haltung: - Es gibt keine Zufälle! - No Go: Die/Der will doch nur Aufmerksamkeit! - Das Kind hat recht in seiner Wahrnehmung! (Sensibilisierung Simulieren) 10

11 Vorgehen bei Trauma und Schmerz (1) Edukation, Edukation und.. Edukation! Schwerpunkt: Zusammenhang Trauma/Schmerz Disputation Trauma -Logik hilfreich: Edukation! Die Edukationseinheiten schriftlich zusammenfassen lassen! Vorgehen bei Trauma und Schmerz (2) Reduktion Aktivierung limbisches System - Sicherer Ort / imaginative Übungen - Distanzierungstechniken/kontrollierte Dissoziation Reduktion Körperaufmerksamkeit (KA) - Verringerte KA = Wahrnehmung Trigger - Achtsamkeitsübungen / Ablenkungsstrategien Flashback-Kontrolle - Skills - Screening-Techniken Vorsicht bei Entspannung! besser TENS, Biofeedback 11

12 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 12