Migration (und Trauma)

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1 Trauma und Migration Migration (und Trauma) Dr. phil. Naser Morina Ambulatorium für Folter und Kriegsopfer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie UniversitätsSpital Zürich Page 2 VIOLENT CONFLICTS IN 2014 (Subnational Level) Konfliktbarometer 2014 (HIKK, 2015) Moderne Kriegsführung - Flüchtlingsbewegungen Aktuell mehr als 45 Kriege, offene bewaffnete Konflikte und/oder Krisen weltweit (HIIK, 2015) Art der Kriegsführung hat sich geändert Zahl der Zivilisten, die in den letzten Jahren von Krieg betroffenen sind, hat sich ständig erhöht und verursacht mehr Leiden (Murthy & Lakshminarayana, 2006) Weltweit aktuell mehr als 59 Millionen auf der Flucht (UNHCR, 2015) über 231 Millionen Migranten weltweit (IOM, 2013) Über 38 Million in ihrem Heimatland vertriebene Menschen 18 Millionen internationale Flüchtlinge Über 1.2 Million Asylbewerber etwa die Hälfte dieser Menschen sind Kinder Immer mehr unbegleitete minderjährige Asylsuchende

2 Unbegleitende mingerjährige Asylsuchende: spezifische Gründe für Flucht Verlust der Eltern Angst vor Genitalverstümmelung Angst vor Zwangsheirat Sexueller Missbrauch, Zwangsprostitution Sklaverei, Kinderarbeit Zwangsrekrutierung als Kindersoldaten Wehrdienstverweigerung Fehlende/mangelnde Schul-/Ausbildung Migranten: Wen haben wir dabei im Blick? Keine homogene Gruppe zumeist Menschen nach erzwungener Migration (forced migration) nicht mitteleuropäisch schlecht integriert niedriger sozio-ökonomischer Status und niedriges Bildungsniveau Unzureichende Kenntnisse der Landessprache Insgesamt also meistens fern der eigenen Erfahrungs- und Erlebniswelt Page 5 Page 6 Was heisst es Flüchtling zu sein? Psychische Folgen von Krieg bei zivilen Opfern Flüchtling sein... Ich werde dauernd befragt, erhalte aber keine Antworten Ich soll froh sein, dass ich ein Dach überm Kopf habe und keine Fragen stellen Ich habe hier etwas anderes erwartet Daheim erwarten meine Angehörigen vieles von mir, was ich nicht erfüllen kann An der Grenze (unterwegs) habe ich meine Biographie hängen lassen Viele von ihnen haben schwere Traumatisierungen erlebt: z.b.: Krieg, Völkermord, Folter (z.b. Silove et al., 1997) Erhöhtes Risiko, an psychischen Störungen zu leiden (z.b.: Cardozo et al., 2004; Johnson & Thompson, 2008; Kashdan, Morina, & Priebe, 2009; Scholte et al., 2004; Gerritson et al., 2006; Priebe et al., 2010). Zum Beispiel: Depression bis zu 68% Angststörungen bis zu 47% Posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) bis zu 67% Somatisierung und chronische Schmerzen bis zu 42% Betroffene leiden zusätzlich an Nachkriegs-Lebensschwierigkeiten: Mangel an Nahrung, Wasser und medizinische Versorgung; mangelnde Sicherheit, usw. (Heptinstall et al., 2004; King et al.,1998; Klaric et al., 2007; Miller et al., 2002; Wenzel et al., 2009) Höhere Prävalenzen bei Flüchtlingen und Migranten (Johnson & Thompson, 2008; Ahmad et al., 2008; Fazel et al., 2005; Priebe et al., 2010) Page 7 Page 8

3 Atlas der Folter (2013) Page 9 Traumatische Erfahrungen bei Migranten und Flüchtlingen Mehrzahl der Flüchtlinge stammt aus aktuellen Kriegs- / Konfliktgebieten (Afrika, Syrien, Afghanistan, Irak ) Krieg, Vertreibung, Zerstörung des Heimatortes Haft, Folter, Todesdrohungen Zeugenschaft bei Gewalt / Morden Sexualisierte Gewalt, Vergewaltigung Beschneidung, Zwangsheirat Zwangsprostitution Eigene Täterschaft (z.b. Kindersoldaten) Lebensgefahr / Gewalt auf der Flucht Page 10 Migranten und Flüchtlinge: vielfältige Schwierigkeiten Prozedere des Asylverfahrens Ungesicherter Aufenthaltsstatus Integration in den Arbeitsmarkt; Arbeitsbedingungen und Arbeitsunfähigkeit (Langzeit-)Arbeitslosigkeit und Fürsorgeabhängigkeit soziale Degradierung, Status- und Autonomieverlust; Orientierungslosigkeit eingeschränkter Zugang zu Dienstleistungen und Ressourcen Wohnsituation Materielle & soziale Verluste Familiäre Probleme Brüche im familiären, verwandtschaftlichen und weiteren sozialen Netzwerk Mangelhafte Sprachkenntnisse soziale Desintegration Page 11 Trauma und Migration: macht Migration krank? Persönliche Faktoren z.b. Resilienz, Coping Trauma z.b. Migration Umgebungs- Faktoren z.b.migration Traumafolgestörungen Widersprüchliche Ergebnisse über Folgen von Migration 35-50% der Kinder mit psychischen Problemen Flüchtlingskinder mit besserer psychischer Gesundheit als andere Page Kinder 12

4 Trauma-Dimensionen: Sprechen wir alle vom Gleichen? Trauma (und Migration) Page 13 Politik.Gesellschaft.Moral.Kultur.Recht.Werte. Heimat.Identität.Verlust.Brüche.Trauer.Sinn. Individuum.Beziehung.Familie.Volk.nächste Generation Körper.Seele.Gesundheit.Arbeit.Sicherheit. Versicherung...Opfer...Entschädigung...Übelebende/r Vergangenheit.Gegenwart.Zukunft. DSM-IV... DSM 5... ICD ICD usw..medizin...schule......integration... Page 14 Definition «Trauma» DSM-5, APA 2013 Die Betroffenen waren aufgrund eines oder mehrerer der folgenden Kriterien dem Tod (tatsächlich oder angedroht), schwerwiegenden Verletzungen oder sexueller Gewalt ausgesetzt: 1. Direktes Erleben des traumatisierenden Ereignisses 2. Persönliches Miterleben, wie das traumatisierende Ereignis anderen zustösst 3. Erfahren (indirektes Erleben), dass das traumatisierende Ereignis einem engen Familienmitglied oder einem engen Bekannten zugestossen ist (Bezüglich des tatsächlichen oder angedrohten Todes muss der Todesfall durch ein gewaltsames Ereignis oder einen Unfall geschehen sein) 4. Wiederholte oder sehr extreme Konfrontation mit aversiven Details des traumatischen Ereignisses (z.b.: Polizei, Feuerwehr, aber nicht elektronische Medien) Trauma Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten Nicht objektive Eigenschaften des Ereignisses machen dieses zu einem Trauma, sondern die subjektive Bewertung der betroffenen Person Entscheidend: Gefühl von Ohnmacht, Kontrollverlust, Hilflosigkeit und völligem Ausgeliefertsein dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis Page 15 Page 16

5 Trauma als... Zäsur Sequenz / Prozess ???? Zustand / Ausdruck sozialpolitischer Umstände kollektive, transgenerationelle Identität Kein «nach dem Trauma» anhaltender traumatischer Prozess traumatische Kontamination / Filter (Schick, 2014) Page 17 Traumatische Ereignisse: Typen Typ-I-trauma einmalig, akute Lebensgefahr, unerwartet Typ-IItrauma wiederholt, langandauernd, unvorhersehbarer Verlauf Medizinisch bedingte Traumata Akzidentelle Traumata Verkehrsunfälle berufsbedingte Traumata (z.b. Polizei, Feuerwehr) Arbeitsunfälle kurzdauernde Naturkatastrophen (z.b. Wirbelsturm, Blitzeinschlag) langdauernde Naturkatastrophen (Flut, Erdbeben) technische Katastrophen (z.b. Giftkatastrophen) Akute lebensgefährliche Erkrankungen Chronische lebensbedrohliche/ schwerste Krankheiten Als notwendig erlebte medizinische Eingriffe man-made Trauma (durch Mensch verursacht) kriminelle & körperliche Gewalt Vergewaltigungen zivile Gewalterlebnisse (z.b. Banküberfall) sexuelle & körperliche Misshandlungen in der Kindheit Geiselhaft Kriegserlebnisse Folter & politische Inhaftierung Komplizierter Behandlungsverlauf nach Behandlungsfehler Symptomkriterien der PTBS (DSM 5) Negative Änderungen in Kognition und Stimmung (D Kriterium) 1. Unvermögen, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern (aufgrund dissoziativer Amnesie) 2. Andauernde, verzerrte Kognitionen über Grund oder Konsequenzen des traumatischen Ereignisses Betroffene/r beschuldigt sich selbst oder Andere 3. Andauernder negativer emotionaler Zustand (Angst, Schrecken, Wut, Schuld, Scham) 4. Interessenverlust 5. Gefühle der Losgelöstheit und Entremdung von Anderen 6. Eingeschränkte Bandbreite des Affekts Page 19 Page 20

6 Hyperarousal/ Übererregung (E Kriterium) 1. Ein- und Durchschlafschwierigkeiten 2. Irritierbarkeit und Wutausbrüche 3. Leichtsinniges oder selbstzerstörerisches Verhalten 4. Konzentrationsprobleme 5. Interessenverlust 6. Übermässige Wachsamkeit (Hypervigilanz) 7. Übertriebene Schreckreaktionen Weitere typische Traumafolgesymptome Kontroll-, Sicherheits- und Vertrauensverlust Gestörtes Sozialverhalten & Veränderungen der Beziehungen: Misstrauen, Entfremdung, Ärger, Wut, Rache, Aggression Veränderte Selbstwahrnehmung: Schuld- & Schamgefühle, Ekel Amnesien Persönlichkeitsveränderungen: missmutig, pessimistisch, zynisch, gefühlslos... Dissoziative Störungen Depression, Angst, Schmerzen, Alkoholmissbrauch... Page 21 Sozial-interpersonale Perspektive/Veränderungen Phasen der Flucht Kultur & Gesellschaft: - Soziale Anerkennung als Opfer - Werteveränderung Vorflucht Flucht Exil Traumatische Erfahrungen Enge Bindung: - Offenlegung - Soziale Unterstützung/sozialer Stress - Empathie Soziale Emotionen: - Scham - Schuld - Wut/Aggression - Rachesucht Folgen Individual Beziehungen Integration Strukturen Krieg, Vertreibung Falsche Versprechungen Warten Überleben von Hunger & Gefahr Ausgeliefertsein Enttäuschung Desorientiertheit Verlust an: Ressourcen Identität Soziale Bindungen Page 23 Page 24

7 Zentrale Folgen von Trauma Traumatisierte Migrantenkinder Trauma und Familien: Häufige Problembereiche Kinder gehen vergessen, auch durch Fachleute!!! Kinder sind ungenügend über das Trauma der Eltern informiert, Trauma als Tabu -> Unsicherheit, Phantasien Alltagsprobleme der Kinder werden im Verhältnis zum eigenen Trauma abgewertet Überängstliche, überprotektive Eltern vs. misstrauische Eltern Emotionale Abwesenheit der Eltern Identifikation mit den Erlebnissen der Eltern Brav sein, um die Eltern nicht zusätzlich zu belasten Negative Auswirkungen elterlicher Traumatisierung auf die Paarbeziehung (hohe Scheidungsraten) Generationenkonflikte Risikofaktoren psychischer Gesundheitsprobleme von Flüchtlingskindern Faktoren des Kindes Anzahl erlebter oder bezeugter traumatischer Erlebnisse Sprachschwierigkeiten Erhöhte Vulnerabiliät aufgrund eigener PTSD Somatische Gesundheitsprobleme durch Trauma oder Mangelernährung Elterliche Faktoren PTSD eines Elternteils Mütterliche Depression; Andere psych. Probleme der Eltern, insbesondere der Mutter Folter, vor allem der Mutter Tod oder Trennung von einem Elternteil Direktes Beobachten der elterlichen Hilflosigkeit Elterliche Unterschätzung der kindlichen Belastung Arbeitslosigkeit der Eltern Page 28 Überblicksartikel von Fazel & Stein, 2002

8 Risikofaktoren psychischer Gesundheitsprobleme von Flüchtlingskindern Umgebungsfaktoren Armut Kulturelle Isolation Aufenthaltsdauer in Flüchtlingslagern Dauer bis zum Entscheid der Behörden über Aufenthaltsstatus Aufenthaltsdauer im Exil (möglicherweise steigendes Risiko mit längerer Dauer) Folgen von Kriegstraumata für Kinder Primärfolgen 20-44% haben PTSD Lange chronische Krankheitsverläufe Komorbidität bei 25% der Kinder mit PTSD-Diagnose Weniger gute soziale Anpassung Verhaltensauffälligkeiten wie aggressives Verhalten, antisoziales Verhalten, Schulprobleme häufig Sekundäre Gefahren erhöht Obdachlosigkeit, Mangelernährung, Verlust eines Elternteils, familiäre Gewalt Page 29 Überblicksartikel von Fazel & Stein, 2002 Arbeit/Therapie mit Migranten Therapie Migranten gelten generell als schwierig Migranten gelten als therapieresistent Migranten somatisieren Migranten finden keinen Zugang zur Psychotherapie Psychotherapie kann Migranten nicht erreichen Migranten brauchen andere Formen von Interventionen bei psychischen Problemen Etc... Page 32

9 «Problem» traumatisierter Flüchtling Dimensionen Zuweiser Hausarzt Angehörige Sozialamt BFM SVA Patient Behandlung von Trauma bei Migranten: Patienten präsentieren häufig komplexe psychosoziale Herausforderungen Wohnung Ausbildung Schule Arbeit Versicherung Aufenthaltsstatus Familie... Viele Betroffene möchten lieber diese Probleme ansprechen als traumabezogene Symptome (Schick, 2015) Page 33 Page 34 Arbeit mit traumatisierten Flüchtlingen Die Lebenswelt von traumatisierten Flüchtlingen in der Postmigration ist geprägt: was sie zunächst mitgebracht haben: lebensbedrohliche Ängste und Verluste (Werteverlust und Verluste an Ich-Stärke und Selbstwertgefühl) was sie vom Aufnahmeland erwartet haben: Sicherheitsgefühl und soziale Anerkennung Statt sozialer Anerkennung erleben traumatisierte Flüchtlinge aufgrund ihrer ausländerrechtlichen Stellung häufig: Enttäuschungen (erschüttertes Selbst- und Weltverständnis) Gefühl Nicht-Erwünscht zu sein Misstrauen Das überlaufende Fass PTSD Migration, Flucht Grössere Probleme Alltagsprobleme (Schick, 2015) Page 35 Page 36

10 Behandlung der Traumafolgestörungen Psychologische Ansätze: Frühinterventionen Psychotherapie Biologische Therapien: Psychopharmakotherapie Körperorientierte Verfahren Soziale Interventionen: Sozialarbeit Behandlung: Transdisziplinär Gesundheits-, Asyl-, Versicherungswesen Psycholog. und psychotherapeutische Massnahmen, Trauerarbeit Justizwesen, Tribunale, Wahrheitskommission Reconciliation (Helfer-) System Aus-, Weiterbildungen, Erwerbsarbeit, Sprachkurse Familie, soziales Netz, Sozialberatung Juristische Beratung Page 37 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit für Ihr Interesse an dieser Tagung!!! für Ihre wertvolle und engagierte Arbeit mit Traumatisierten!!! Kontakt: Dr. phil. Naser Morina MAS in Psychotraumatology UZH University Hospital Zurich Culmannstr. 8 CH-8091 Zürich Tel.: +41 (0) Fax.: +41 (0) naser.morina@usz.ch

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