Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

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1 1 Ammerland-Klinik GmbH Westerstede Lange Straße Westerstede und 1. Allgemeine Informationen zur Die Medizin hat in den letzten Jahren Fortschritte gemacht, die zuvor undenkbar erschienen. Mit diesen Erfolgen ist aber auch bei vielen Menschen die Angst vor unwürdigem Sterben mit Leid, Einsamkeit, Schmerzen und Verlust der Selbstbestimmung verbunden. Seine Würde und Selbstbestimmung auch für Situationen zu wahren, in denen man sich selbst nicht mehr äußern kann, ist der Wunsch vieler Menschen. Dazu gehört es, sich frühzeitig mit Lebenskrisen wie schwerer Krankheit, Sterben und Tod ausführlich auseinanderzusetzen. Jeder Mensch kann durch Unfall, Krankheit oder zunehmendem Alter plötzlich in eine Situation geraten, in der er nicht mehr selbständig Wünsche äußern oder Entscheidungen treffen kann. Da sowohl die Einleitung als auch die Fortführung einer Therapie Ihrer Zustimmung bedürfen, können Sie bereits jetzt Vorsorge treffen und Ihre Wünsche für derartige Situationen beschreiben. Dann können auch andere nach Ihrem Willen und in Ihrem Sinne handeln. Hierzu wollen diese Hinweise ermutigen und Hilfen geben. Sie erleichtern Angehörigen, Ärzten und Pflegenden, Betreuern und Gerichten Entscheidungen, wenn diese von Ihren Wünschen wissen. Sie erhalten sich in einer krisenhaften Situation Ihre Selbstbestimmung. Es ist sinnvoll, Ihren Willen nicht nur im Gespräch zu äußern, sondern auch schriftlich festzuhalten. Das schafft Sicherheit und dient der Abwendung von Konflikten, besonders in Notsituationen. 5. Auflage

2 2 3 Zur Beratung wenden Sie sich in jedem Fall an einen Arzt Ihres Vertrauens. Sie sollten die Tatsache, dass Sie eine ausgestellt haben, im Kreis Ihrer Familie, im Freundes- und Bekanntenkreis bekannt machen und evtl. in Ihrer Brieftasche/ Geldbörse mit einem Vermerk darauf hinweisen. Jederzeit können Sie die in dieser getroffenen Aussagen zurücknehmen oder ändern. Es wäre ratsam, die möglichst alle zwei Jahre zu überprüfen und durch Ihre Unterschrift erneut zu bestätigen. Sie sollten diese zusätzlich zu Ihrer eigenen Unterschrift durch einen oder mehrere Zeugen unterschreiben lassen. Wir empfehlen Ihnen, ergänzend zu dieser auch eine zu erstellen (siehe Seite 7). von Herrn / Frau: (bitte geben Sie auch den Geburtsnamen und Ihre Adresse an) geb. am: in: 2. Geltungsbereich der Diese Verfügung findet Anwendung, wenn ich zur Willensbildung oder verständlichen Äußerung meines Willens nicht mehr in der Lage bin. Ich verfüge daher schon jetzt, dass man in den nachfolgend von mir angekreuzten Situationen meiner Krankheit ihren Lauf lässt und ich sterben darf. Dies gilt auch in den Fällen, in denen der Tod noch nicht unmittelbar bevorsteht.

3 4 5 Bei schwerster dauerhafter Gehirnschädigung (z.b. durch Unfälle, entzündliche Prozesse, Hirnblutungen, Schlaganfall, Wiederbelebung, Lungenversagen), die nach Einschätzung zweier erfahrener Ärzte aller Voraussicht nach unwiderruflich mit dem Verlust der Fähigkeit einhergehen, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen zu kommunizieren. Umfasst sind insbesondere auch Zustände der Dauerbewusstlosigkeit und des (Wach-) Komas, selbst wenn nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen ist, dass ich aus diesem Zustand wieder erwache. Diese Möglichkeit nehme ich bewusst in Kauf. Im Endstadium einer tödlich verlaufenden unheilbaren Krankheit. Im Falle von fortgeschrittener geistiger Verwirrtheit und / oder Bewusstseins- oder Persönlichkeitsverlust, wenn selbst alltägliche Verrichtungen, wie z.b. die Nahrungsaufnahme, nicht mehr ohne fremde Hilfe möglich sind. Umfasst sind hierbei auch Formen der Demenzerkrankungen (wie z.b. Alzheimer-Krankheit). Im direkten, mit großer Wahrscheinlichkeit nach nicht mehr abwendbaren Sterbeprozess. Ich besitze einen Organspendeausweis. Es ist mir bewusst, dass Organe nur nach Feststellung des Hirntodes bei aufrechterhaltenem Kreislauf entnommen werden können. Deshalb gestatte ich, ausnahmsweise für diesen Fall, die kurzfristige (Stunden bis höchstens Tage umfassende) Durchführung intensivmedizinischer Maßnahmen zur Bestimmung des Hirntodes nach den Richtlinien der Bundesärztekammer und zur anschließenden Organentnahme. 3. Meine Entscheidungen für diese Situationen Eine Fortführung der medizinischen Behandlung lasse ich nur bei eindeutiger Besserungsmöglichkeit meines Zustandes zu d.h. wenn die Möglichkeit besteht, dass mein Leben erträglich sein wird und ich es bewusst gestalten kann. Mir ist bewusst, dass durch diese Entscheidung die Dauer meines Lebens verkürzt werden kann. Wenn keine Besserungsmöglichkeit besteht, wünsche ich: - eine Verlegung ins Krankenhaus - eine dauerhafte künstliche Beatmung - Maßnahmen zur Wiederbelebung (Reanimation) - dauerhafte künstliche Ernährung durch eine Magensonde oder eine Sonde durch die Bauchdecke (PEG) - dauerhafte Ernährung durch Infusionen / Tropf - dauerhafte Blutwäsche (Dialyse) - dauerhafte herz- und kreislauf- unterstützende Medikation - Chemotherapie - Behandlung zusätzlich auf- tretender Erkrankungen / Komplikationen - Verabreichung von Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden, nicht zur Lebensverlängerung - unbedingte Schmerzfreiheit, auch wenn ich dadurch benommen bin

4 6 7 - Schmerzbehandlung, aber nur soweit, dass ich nicht benommen bin - Gabe von Blut oder Blut- bestandteilen ausschließlich zur Linderung meiner Beschwerden Ich fordere ausdrücklich die Linderung von Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Unruhe und anderen Krankheitserscheinungen sowie fachgerechte, an meinem Befinden orientierte Körperpflege und Pflege von Mund und Schleimhäuten zur Vermeidung eines Durstgefühls. Ich erwarte und fordere, dass medizinische Maßnahmen, die in Unkenntnis meiner eingeleitet wurden, zurück genommen werden. Weitere persönliche Wünsche: Mir ist bekannt, dass ich meine jederzeit mündlich oder schriftlich widerrufen kann. Datum Unterschrift Zeuge (nicht zwingend) Ich, (Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum und -ort, Anschrift) (Vollmachtgeber/in) _ erteile hiermit Vollmacht, mit der Berechtigung, in einzelnen Angelegenheiten Untervollmacht zu erteilen und mit der Maßgabe, dass diese Vollmacht über den Tod hinaus bis zu einem Widerruf durch meine Erben gelten soll, an (Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum und -ort, Anschrift, Telefon) (bevollmächtigte Person) Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt habe, auch wenn ich nach Errichtung dieser Urkunde geschäftsunfähig geworden sein sollte. Diese Vollmacht soll nur beachtet werden, wenn die bevollmächtigte Person bei Vornahme des Rechtsgeschäfts diese Urkunde im Original vorlegen kann. Gesundheitssorge / Pflegebedürftigkeit Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sofern ich eine erstellt habe, muss diese beachtet werden. Sie darf insbesondere in sämtliche Maßnahmen zur Untersuchung des Gesundheitszustandes und in Heilbehandlungen einwilligen, auch wenn ich an einer solchen Behandlung sterben könnte oder einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleiden könnte ( 1904 Abs. 1 BGB). Sie darf die Einwilligung zum Unterlassen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen erteilen.

5 8 9 Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht. Sie darf über meine Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung ( 1906 Abs. 1 BGB) und über freiheitsentziehende Maßnahmen (z.b. Bettgitter, Medikamente u.ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung ( 1906 Abs. 4 BGB) entscheiden, solange dergleichen zu meinem Wohle erforderlich ist. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen, Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen und einen neuen Wohnraummietvertrag oder einen Heimvertrag abschließen und kündigen. Post und Fernmeldeverkehr Sie darf die für mich bestimmte Post auch Einschreiben mit dem Vermerk eigenhändig - entgegennehmen und öffnen sowie über den Fernmeldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z.b. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. Vertretung vor Behörden und Gerichten Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten. Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen. Vermögenssorge Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen, namentlich über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen Zahlungen und Wertgegenstände annehmen, Verbindlichkeiten eingehen mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben Schenkungen vornehmen, wie sie einem rechtlichen Betreuer rechtlich gestattet sind (Achtung: Kreditinstitute verlangen i.d.r. eine Vollmacht auf bankeigenen Vordrucken! Für die Bereiche Immobiliengeschäfte, Immobilienbelastungen, Handelsgewerbe sowie Darlehensaufnahme ist eine notariell beurkundete Vollmacht erforderlich!) Betreuungsverfügung Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung ( rechtliche Betreuung ) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer zu bestellen. (Ort, Datum) (Unterschrift des Vollmachtgebers / der Vollmachtgeberin) (Ort, Datum) (Unterschrift des Vollmachtnehmers / der Vollmachtnehmerin)

6 10 Als Vorlagen dienten: Deutsche Hospizstiftung: Die Medizinische Patientenanwaltschaft. Informationen zur medizinischen Patientenanwaltschaft. Wolfgang Putz & Beate Steldinger (2007). Verbraucherzentrale:, und Betreuungsverfügung. Petra Vetter (2005) Meine. Mit freundlicher Genehmigung des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil GmbH Bochum gedruckt. Gestaltung: Klinisches Ethik-Komitee (KEK) Abteilung für Qualitätsmanagement Ammerland-Klinik GmbH Westerstede Stand: 5. Auflage (07/2015) Ammerland-Klinik GmbH Westerstede Lange Straße Westerstede Informationskarte zum Ausschneiden Diese Hinweiskarte gehört: Name: Geb.-datum: Eine Kopie meiner und der Vollmacht sind hinterlegt bei: Name: Anschrift: Tel.: Mobil: Hinweiskarte auf eine und Mobil: Mein/e Bevollmächtigte/r für die medizinische Betreuung gem II.2. BGB ist: Telefon: Anschrift: Name: