Einführung in die kognitive Verhaltenstherapie aufgrund von Beispielen aus dem Praxisalltag Teil 2: Schwerpunkt Depression

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1 Einführung in die kognitive Verhaltenstherapie aufgrund von Beispielen aus dem Praxisalltag Teil 2: Schwerpunkt Depression Katja Cattapan, Sanatorium Kilchberg

2 Aufbau, 2. Tag > Screening Depression > Studienlage zur Effektivität > Überblick: Grundlagen der Kognitiven Verhaltenstherapie bei Depression > Ausblick: Neue Ansätze der Kognitiven Verhaltenstherapie Aktivitätsaufbau, ABC-Schema (kognitive Umstrukturierung)

3 ICD-10-Kriterien: Depressive Episode Hauptsymptome gedrückte, depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken / - handlungen Schlafstörungen Verminderter Appetit > 4 und und und Symptome > 2 Wochen Schweregrad leichte mittelgradige schwere Depressive Episode Folie: M.Grosse-Holtforth Verlauf monophasisch rezidivierend bipolar ICD-10 F 32.xx F 33.xx F 31.xx

4 Depressionsscreening in der Hausarztpraxis Befunde bisheriger Studien: 7-11 % aller Patienten in der Hausarztpraxis sind klinisch depressiv (Goldman et al., 1999; Jacobi, 2002; Linden et al. 1996) Die Erkennensrate (richtig Positive) liegt bei % (Simon et al. 1999; Üstün & Sartorius, 1995; Jacobi, 2002) nur ein Bruchteil der Patienten erhält leitliniengerechte Behandlung (hohe Raten an Sedativa-Verschreibung; wenig Psychotherapie) Folie: M.Grosse-Holtforth

5 Einflussfaktoren auf die Erkennensrate (Jacobi, 2002) Schweregrad der Depression: Grosse Häufigkeit der schwellennahen Depression in primärärztlichen Praxen. Konsultationsanlass: Unspezifische somatische Beschwerden lenken von depressiver Symptomatik ab. Alter & Geschlecht: Jüngere Patienten & Männer werden weniger gut erkannt. Kenntnis der Anamnese: Frühere Erkrankung / Behandlung. Folie: M.Grosse-Holtforth

6 Screeninginstrumente zum Einsatz in der Hausarztpraxis WHO-5 (WHO-5 Well-Being Index) MDI (Major Depression Inventory) Länge 5 Fragen; 1 min. 10 Fragen; 2 min. (+) Kurz; hohe Korrelation mit Depression; Akzeptanz; gratis (-) Keine direkte Diagnose möglich; nur positiv formulierte Items Erlaubt ICD-10-Diagnose v. MDE; gratis Keine weite Verbreitung; keine Normwerte für dt. Sprachraum Download Folie: M.Grosse-Holtforth

7 WHO-5 Punktwert: 8 Prozentwert: 32 % MDI anwenden Auswertung: Punktwert 0-25 wird mit 4 multipliziert, um Prozentwert zu erhalten; Hat ein Patient entweder einen Prozentwert von weniger als 50 % oder bei irgendeinem Item 0 oder 1 angekreuzt Major Depression Inventory & klinisches Interview anwenden zur genaueren Abklärung. Folie: M.Grosse-Holtforth

8 Major Depression Inventory (MDI) Wieviel der Zeit in den letzten zwei Wochen... Folie: M.Grosse-Holtforth

9 MDI - Auswertung Folie: M.Grosse-Holtforth

10 Screeninginstrumente zum Einsatz in der Hausarztpraxis Folie: M.Grosse-Holtforth WHO-5 MDI (WHO-5 Well-Being Index) (Major Depression Inventory) Länge 5 Fragen; 1 min. 10 Fragen; 2 min. (+) kurz; hohe Korrelation mit Depression; Akzeptanz; gratis (-) Keine direkte Diagnose möglich; nur positiv formulierte Items Erlaubt ICD-10-Diagnose v. MDE; gratis Keine weite Verbreitung; keine Normwerte für dt. Sprachraum Download Von der WHO empfohlenes Vorgehen: 1. Screening mit WHO-5 2. Diagnose mit MDI 3. Bestätigung der Diagnose mittels klinischem Interview Leitfaden unter abrufbar.

11 Guidelines Canadian Network Relativ wenig randomisiert kontrollierte Studien bei Major Depression First-line : KVT, IPT allein oder in Kombination mit Psychopharmakotherapie (Akut- und Erhaltungstherapie)

12 Guidelines DGPPN Wirksam (Metaanalyse über mehrere RCT s oder mind. 2 RCT s) Möglicherweise wirksam (1 RCT / Serie quasiexperimentelle Studien) Bisher ohne ausreichende Wirksamkeitsnachweise (klinische Erfahrung, unsystematische Einzelfallstudien etc.) Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Psychodynamische Kurzzeittherapie (STPP) Emotionsfokussierte Therapie (EFT) Psychoanalyse Psychodynamische Langzeittherapie Stationäre Psychotherapie Alle anderen Psychotherapien Quelle: Versorgungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN, 2009) Folie: M.Grosse-Holtforth

13 Effektivität unter Berücksichtigung der Schweregrade > Leichte bis mittelschwere Depression Am besten untersucht: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Wirksamkeit auch von interpersoneller Therapie (IPT), Hinweise auf für Effektivität von psychodynamischer (fokaler) Kurzzeittherapie und Gesprächspsychotherapie Psychotherapie (+ weniger Therapieabbrüche) = Pharmakotherapie > Schwere Depression Additiver Effekt der Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie

14 Psychotherapie der Dysthymie > KVT > IPT-D (Markowitz) für Dysthymie Pat. fühlen Erkrankung zu ihrer Persönlichkeit gehörig Hoffnung auf Behandelbarkeit Vermitteln neuer Fertigkeiten > Pharmakotherapie ist wirksamer als alleinige Psychotherapie Figur: Hecht & van Calker, 2008

15 Dysthymie Nachhaltigste Wirkung: Kombinationstherapie Figur: Hecht & van Calker,

16 Therapie der chronischen Depression > CBASP vergleichbar mit Nefadozon > CBASP + Nefadozin: am Wirksamsten > Intensive IPT + Psychopharmakotherapie wirksamer als nur Psychopharmakotherapie > Replikationen notwendig > Spezielles CBASP-Programm auch für Gruppen und stationäre Patienten Figur: Hecht & van Calker, 2008

17 Subklinische depressive Symptomatik > Psychoedukation > Bibliotherapie > kurzzeitige kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie

18 Längerfristige Wirksamkeit Psychotherapie > Pharmakotherapie Figur: E. Schramm, 2007 Rückfallrate nach medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung (Metaanalyse) Gloaguen et al., 1998

19 Störungsspezifische Verfahren > Kognitive Verhaltenstherapie (KVT; Beck, Hautzinger) und Interpersonelle Therapie (IPT; Klerman) wirksamste störungsspezifische Verfahren > Differentielle Indikation: IPT erscheint besonders sinnvoll bei Patienten mit real-life -Problemen zu Hause oder am Arbeitsplatz Elkin et al., 1989

20 Kombination Psycho- und Pharmakotherapie > Schwere, chronische und Altersdepressionen: Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie wirksamer als eine Monotherapie > Bei leichten bis mittelschweren Depressionen ist eine Kombinationstherapie längerfristig der Monotherapie mit Antidepressiva überlegen > Kombination Psycho- und Pharmakotherapie: weniger Therapieabbrüche, höhere Medikamentencompliance, deutlichere Responderrate > Es gibt keine Studie, bei der die Monotherapie der Kombinationstherapie überlegen ist

21 Mono-Psychotherapie > Leichte bis mittelschwere Symptomatik > Kontraindikationen gegen antidepressive Pharmakotherapie > Ablehnung medikamentöser Therapie durch den Patienten Kombinationstherapie > Fehlendes oder nur partielles Ansprechen auf alleinige medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung > Dysthymia, double depression > Ausgeprägte psychosoziale Probleme > Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Essstörungen, Zwangsstörungen, Sucht > Wunsch des Patienten Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen, DGPPN

22 Wirklatenz Medikamente: 5-6 Wochen Psychotherapie: 12 Wochen Figur: E. Schramm, 2007 Pharmakotherapie verbessert zuerst neurovegetative Symptome, dann die Stimmung Psychotherapie verbessert meist die Stimmung vor den körperlichen Symptomen Auch bei Psychotherapie: alle 2-4 Wochen Wirksamkeit kontrollieren 4-6 Wochen nach Beginn der Therapie sollte sich eine Symptomreduktion abzeichnen

23 Indikationen für KVT bei Depressionen > Depressive Episoden (leicht, mittelschwer) > Depressionen bei körperlichen und anderen psychischen Störungen > Altersdepressionen > Dysthymien > Anpassungsstörungen > Rückfallprophylaxe

24 Sechs klassische Therapiephasen der KVT bei Depression Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlösenden Kompetenzen Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung

25 Erlernte Hilflosigkeit > Seligman s Depressionsmodell: Depressionen bedingt durch Gefühle der Hilflosigkeit bedingt, die auf unkontrollierbare, aversive Ereignisse folgen > Erleben der Kontrollierbarkeit von Ereignissen sind die Ursachen, auf die die Person ein Ereignis zurückführt. > Attributionen aversiver Ereignisse auf internale, globale und stabile Faktoren führen zu Gefühlen der Hilflosigkeit, die wiederum zu Depressionen führen > Mittels Seligmans Modell lässt sich die hohe Komorbidität zu Angststörungen erklären: Allen Angststörungen ist gemein, das die Personen ihre Angst nicht oder sehr schlecht kontrollieren können, was zu Hilflosigkeits- und im Verlauf der Störung auch zu Hoffnungslosigkeitserfahrungen führt > Hoffnungslosigkeitserfahrungen ursächlich für die Entstehung von Depressionen

26 Kognitionen als Ursache > Becks Depressionsmodell: kognitive Verzerrungen der Realität durch den Depressiven > Ursächlich: negative kognitive Schemata oder Überzeugungen, die durch negative Lebenserfahrungen ausgelöst werden > Kognitive Schemata sind Muster, die sowohl Informationen beinhalten als auch zur Verarbeitung von Informationen benutzt werden und somit einen Einfluss auf Aufmerksamkeit, Enkodierung und Bewertung von Informationen haben > Benutzung dysfunktionaler Schemata führt zu kognitiven Verzerrungen der Realität, die im Falle der depressiven Person zu pessimistischen Sichtweisen von sich selbst, der Welt und der Zukunft führen (negative Triade) > Typische kognitive Verzerrungen: willkürliche Schlüsse, selektive Abstraktion, Übergeneralisierungen und Über- oder Untertreibungen angesehen > Die kognitiven Verzerrungen verstärken rückwirkend die Schemata, was zu einer Verfestigung der Schemata führt > Unklar ist, ob kognitive Fehlinterpretationen die Ursache der Depression darstellen oder ob durch die Depression kognitive Fehlinterpretationen erst entstehen

27 Verstärkerverlust > Lewinsohn (behavioristische Lerntheorie): zu geringe Rate an verhaltenskontigenter Verstärkung > Löschbedingungen > Menge positiver Verstärkung: Anzahl verstärkender Ereignisse, Menge verfügbarer Verstärker und Verhaltensmöglichkeiten einer Person ab, sich so zu verhalten, dass Verstärkung möglich ist

28 Depression: Psychotherapeutische Interventionen in der Hausarztpraxis > Psychoedukation > Beziehungsgestaltung > Ressourcenaktivierung und Aktivitätenaufbau (Liste angehmer Eriegnisse, Wochenplan) > Ausgewogene Lebensführung > Problemlösetechniken (Brainstorming, siehe Tag 1) > Soziale Kontakte als Ressource > Dysfunktionale Denkmuster in Frage stellen (ABC-Technik, siehe Tag 1) Folie: C. Poppe

29 Depression: Grenzen psychotherapeutischer Interventionen in der Hausarztpraxis > Schwere Depression > Chronischer Verlauf > Psychiatrische Komorbidität > Ausgeprägte interpersonelle Schwierigkeiten > Suizidalität > Unzureichende Besserung auf die bisherige Behandlung Folie: C. Poppe

30 Psychoedukation: Was ist überhaupt eine Depression? Während einer Depression fühlt man sich oft matt, ausgelaugt, leer oder tieftraurig. Gefühle Typische Gedanken: Es ist alles sinnlos und ausweglos.keiner mag mich Ich bin unnütz und unfähig Körperliche Empfindungen Gedanken Auch der Körper spiegelt die Depression wieder: der Schlaf ist gestört, der Appetit verändert. Verhalten Das Verhalten verändert sich: Man zieht sich zurück, wird passiv und vernachlässigt seine Interessen. Folie: C. Poppe

31 Soziale Kontakte als Ressource > Unterstützung durch nahe stehende Bezugspersonen in der aktuellen Situation > Ermuntern, soziale Kontakte wieder aufzunehmen > Wie kann die Depression den Angehörigen erklärt werden? > Ermuntern, sich abzugrenzen, wenn es zuviel wird Folie: C. Poppe

32 Verlust von Verstärkern (Belohnungen) als Ursache der Depression niedrige Rate an positiven Verstärkern Depression

33 Aktivitätsaufbau > Meist besteht ein sehr reduziertes Feld an Aktivitäten > Schrittweise: die Aktivitäten langsam erhöhen, realistische Standards setzen und größerer Bewegungsradius > Verbunden mit dem Gefühl, wieder effektiver zu werden > "Nichts ist so erfolgreich wie der Erfolg!

34 Aktivitäten- Stimmungstagebuch

35 Liste angenehmer Aktivitäten nach Hautzinger 280 potentiell angenehme Ereignisse

36 Kognitive Techniken > Aufrechterhaltung von Depressionen: verzerrte Wahrnehmungs- und Denkmuster > Kognitionen" sollen in der Therapie verändert werden > Kognitionsverändernde Behandlungsschritte bei diesen problematischen und krankheitsfördernden Mustern: Überprüfung der mangelhaften Logik, die Analyse negativer Kognitionen, die Suche nach aktuellen, emotional positiv besetzten Erfahrungen, die generelle Stärkung des Selbstwertgefühls > Typische kognitive Verzerrungen Übergeneralisierung "Wenn es einmal so war, dann wird es immer so sein." Selektive Abstraktion Misserfolge, Fehler und Schwächen werden selektiv verallgemeinert Übertriebenes Verantwortungsgefühl "Ich bin für jedes Problem verantwortlich. Personifizieren "Alles (Negative) hat mit mir zu tun. Katastrophisieren "Behalte immer die schlimmste Möglichkeit im Auge. Dichotomes Denken "Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz oder weiß."

37 Zusammenhänge erfassen Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien) Emotionen Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief Niedergeschlagen, hoffnungslos, ängstlich

38 Alternative Kognitionen finden Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien) Emotionen Alternative Gedanken Ergebnis Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief Niederge- schlagen, hoffnungslos (90), ängstlich Ich habe das früher doch auch gemacht Noch etwas hoffnungslos (30) Visuelle Analogskala: 0-100

39 Rückfallprophylaxe > Lernen, selbständig mit künftigen Beschwerden und Problemsituationen in der Form umzugehen, dass es zu keinen größeren Rückschritten oder Rückfällen kommt > Das bisher Gelernte bei Bedarf jederzeit auf neue schwierige Situationen einsetzen > Gegen Therapieende: mögliche schwierige Situationen, die auf den Patienten zukommen könnten, analysieren und deren Bewältigungsstrategie durchsprechen > Kein abruptes Therapieende, Verlaufskontrollen vereinbaren > Nach der Therapie: das Erreichte beibehalten und weiter ausbauen, sein eigener Therapeut werden

40 Literaturempfehlung Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen Behandlungsanleitungen und Materialien Materialien für die klinische Praxis Materialien im Internet: Gruppenprogramm (62 Seiten) mit umfangreichen Material Dort finden sich z.b. die Tabellen zur kognitiven Umstrukturierung oder die Liste angenehmer Aktivitäten.

41 Kompetenzzentrum für Psychiatrie und Psychotherapie am Zürichsee