Arbeitsfeld des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin im Rahmen der Komplexleistung interdisziplinäre Frühförderung

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1 Arbeitsfeld des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin im Rahmen der Komplexleistung interdisziplinäre Frühförderung Ergebnisse einer Arbeitsgruppe* von Vereinigung für Interdisziplinäre Frühförderung Landesvereinigung NRW (VIFF NRW) und Landesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrtspflege (LAG FW) * Mitglieder der Arbeitsgruppe: Dr. med. Dirk Mundt Stellvertretender Vorsitzender VIFF NRW Chefarzt des Sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) St. Marien-Hospital Düren ggmbh, Hospitalstr. 44, Düren Telefon: dmundt.smh-dn@ct-west.de Dr. med. Maria del Pilar Andrino Garcia Diagnostik und Therapie des Franz Sales Hauses SchIFF - Interdisziplinäre FrühFörderstelle, Steeler Straße 261, Essen Telefon: maria.andrino@franz-sales-haus.de Annette Suchhart Kinderheilstätte Nordkirchen IFF, Neustr. 1, Lüdinghausen Telefon: suchhart@kinderheilstaette.de Dr. med. Rainer J. Wilmes Zentrum für Frühbehandlung und Frühförderung, Maarweg 130, Köln Telefon: r.wilmes@fruehbehandlung.de Überarbeitete, endgültige Version, Februar 2013

2 2 1. Einleitung (Gesetzliche Grundlagen) Im Jahre 2003 wurde die Komplexleistung interdisziplinäre Frühförderung in der Frühförderverordnung (Früh V) des SGB IX 1 gesetzlich festgeschrieben. Verankert wurde in diesem Zusammenhang erstmalig auch die obligatorische Mitarbeit von Ärzten bzw. Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin in der Frühförderung. Die Mitarbeit des Arztes wird in der Früh V wie folgt definiert: 5 Früh V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (1) Die im Rahmen von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach 30 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch zur Früherkennung und Frühförderung zu erbringenden medizinischen Leistungen umfassen insbesondere 1. ärztliche Behandlung einschließlich der zur Früherkennung und Diagnostik erforderlichen ärztlichen Tätigkeiten, 2. nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, soweit und solange sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine drohende oder bereits eingetretene Behinderung zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen individuellen Förder- und Behandlungsplan aufzustellen, 3. Heilmittel, insbesondere physikalische Therapie, Physiotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Beschäftigungstherapie, soweit sie auf Grund des Förder- und Behandlungsplans nach 7 Abs.1 erforderlich sind. (2) Die Leistungen nach Absatz 1 umfassen auch die Beratung der Erziehungsberechtigten, insbesondere 1. das Erstgespräch, 2. anamnestische Gespräche mit Eltern und anderen Bezugspersonen, 3. die Vermittlung der Diagnose, 4. Erörterung und Beratung des Förder- und Behandlungsplanes, 5. Austausch über den Entwicklungs- und Förderprozess des Kindes einschließlich Verhaltens- und Beziehungsfragen, 6. Anleitung und Hilfe bei der Gestaltung des Alltags, 7. Anleitung zur Einbeziehung in Förderung und Behandlung, 8. Hilfen zur Unterstützung der Bezugspersonen bei der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung, 9. Vermittlung von weiteren Hilfs- und Beratungsangeboten.

3 3 7 FrühV Förder- und Behandlungsplan Der Förder- und Behandlungsplan wird von dem für die Durchführung der diagnostischen Leistungen nach 5 Abs.1 Nr.1 verantwortlichen Arzt und der verantwortlichen pädagogischen Fachkraft unterzeichnet. Der Förder- und Behandlungsplan kann auch die Förderung und Behandlung in einer anderen Einrichtung, durch einen Kinderarzt oder die Erbringung von Heilmitteln empfehlen. Wesentliche Aufgabe des Arztes in der Komplexleistung ist laut Gesetzestext somit die Verantwortung für Eingangsdiagnostik sowie Förderung, Behandlung und Beratung innerhalb des Diagnostik- und Förderprozesses. Weder in der Frühförderverordnung (Früh V), noch in der Landesrahmenempfehlung NRW zur Umsetzung der Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder 2 ist beschrieben, wie der Arzt seiner Verantwortung praktisch und konkret gerecht werden soll. 2. Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben in der Praxis 2.1. Eingangsdiagnostik Die Eingangsdiagnostik in der Komplexleistung Frühförderung hat eine Gesamtbeurteilung eines Kindes und seines familiären und außerfamiliären Umfelds gemäß der "Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (ICD-, WHO) sowie der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit für Kinder und Jugendliche (ICF-CY, WHO) zum Ziel. Im Ergebnis sollen neben medizinisch relevanten Diagnosen alle Entwicklungsressourcen und Entwicklungsauffälligkeiten bzw. -risiken gemäß dem bio-psycho-sozialen Entwicklungsmodell der ICF-CY dargelegt werden. Die kinderärztliche Untersuchung im Rahmen der Eingangsdiagnostik setzt beim Untersucher neben entwicklungsneurologischen Kenntnissen auch sozialpädiatrisches Wissen über Störungen des Bindungs- und Kommunikationsverhaltens, das Wissen über Störungen der Nahrungsaufnahme, der Verhaltensregulation, über frühe Lernstörungen und frühe Symptome relevanter psychischer Störungsbilder bis hin zur Vernachlässigung voraus. Das Spektrum der in der Eingangsdiagnostik zu berücksichtigenden Störungsbilder ist weit und reicht von der körperlichen Behinderung bis zum schwer geistig behinderten Kind mit frühkindlichem Autismus. Für die Eingangs-, Verlaufs- und Abschlussdiagnostik in der Komplexleistung sollten aus ärztlicher Sicht einheitliche fachliche Qualitätskriterien und Standards gelten. Kernstück der diagnostischen Leitlinien ist eine mehrdimensionale Bereichsdiagnostik nach dem EKPSA -Prinzip:

4 4 E- Entwicklung/Intelligenz K- körperlich/neurologische Befunde P- psychische Befunde S- soziale Begleitumstände/ psychosozialer Hintergrund A- Abklärung der Ätiologie Ergänzt wird der diagnostische Befund durch eine Klassifikation gemäß den Kategorien der ICF-CY, die Aspekte des Lebensalltags mit einbezieht und folgende Ebenen beinhaltet: Ebene der Funktionen Ebene der Aktivität und der Partizipation (Teilhabe) Ebene der Umweltfaktoren (Kontextbedingungen) Auf der Grundlage der Beeinträchtigungen und Ressourcen in diesen Kategorien werden interdisziplinär die Ziele der Förderung für ein Kind und die Familie individuell herausgearbeitet und nachvollziehbar festgelegt. Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales und das Bundesministerium für Gesundheit weisen in einem Schreiben vom 24. Juni 2009 auf die besondere Bedeutung der Diagnostik im Rahmen des Zugangs zur Komplexleistung Frühförderung hin: Die Diagnostik muss sicherstellen, dass alle und gleichzeitig nur diejenigen Kinder Zugang zu der Komplexleistung Frühförderung im Sinne der ( ) Definition erhalten, die sie aufgrund ihrer besonderen Bedarfslagen auch benötigen 3. Dies impliziert eine fachlich qualifizierte, kinderärztliche Diagnostik in der Frühförderung Ablauf einer entwicklungsneurologischen Untersuchung Jedes Kind wird im Rahmen der Eingangsdiagnostik von Fachärzten für Kinderund Jugendmedizin untersucht. Der Untersuchungsablauf ist im Folgenden kurz beschrieben. Ausführliche Anamnese mit Befragung der Eltern oder anderer Bezugspersonen und Beobachtung des Kindes beim freien Spiel Orientierende Entwicklungsdiagnostik mit spielerischen Angeboten zur Einschätzung von Fein- und Grobmotorik, Sprachentwicklung, kognitiver Entwicklung, Spielverhalten, emotionaler und psychosozialer Entwicklung

5 5 Körperliche und neurologische Untersuchung mit orientierender Überprüfung der Sinnesfunktionen Beratung der Eltern Die Kinderärzte geben den Eltern im Rahmen einer fachspezifischen Beratung Informationen zum Entwicklungsstand des Kindes und zu möglichen Entwicklungsauffälligkeiten. Darüber hinaus wird auch besprochen, welche Ursachen die Entwicklungsstörungen haben könnten. Gegebenenfalls werden Empfehlungen hinsichtlich weiterer diagnostischer Maßnahmen gegeben (Vorstellung in Kinderklinik, Sozialpädiatrischem Zentrum, Pädaudiologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie). Zusätzlich erfolgt bei Bedarf eine sozialmedizinische Beratung. Die Untersuchungsergebnisse der Kinderärzte fließen mit in den Förder- und Behandlungsplan ein, der für jedes Kind erstellt wird. Zusätzlich begleiten die Kinderärzte den Therapieverlauf aus entwicklungsneurologischer Sicht. Regelmäßig finden interdisziplinäre Gespräche mit Therapeuten, Pädagogen und Psychologen statt. Auch erfolgt bei Bedarf ein Informationsaustausch mit niedergelassenen Kinderärzten, Kliniken und anderen Institutionen. Es ist zu betonen, dass sich SPZ und interdisziplinäre Frühförderstellen komplementär ergänzen und eine enge Kooperation/Vernetzung anstreben. Ein zeitnaher Austausch von Informationen (z.b. Arztbriefen und Förder- und Behandlungsplänen) muss gewährleistet sein, um Redundanz und unnötige Kosten in der Betreuung der Kinder und Familien, aber auch belastende Doppeluntersuchungen, zu vermeiden Verlaufs- und Abschlussdiagnostik Obligatorisch vorgesehen sind entwicklungsneurologische Verlaufs- und Abschlussuntersuchungen durch den Facharzt für Kinder und Jugendmedizin. Verlaufs- und Abschlussberichte können nur nach einer zeitlich aktuellen ärztlichen Mitbeurteilung mit Face-to-Face-Kontakt (Eltern und Kind) vom Arzt verantwortlich unterschrieben werden, da nur so adäquate entwicklungspädiatrische Diagnosen und Therapieempfehlungen zu gewährleisten sind. Es ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass auch in den Heilmittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung 4 ) bei Weiterverordnung von Logopädie, Physiotherapie und Ergotherapie eine erneute störungsbildabhängige Erhebung des aktuellen Befundes erforderlich ist. Eine Entwicklungsbeurteilung lediglich nach Aktenlage ist fachlich nicht akzeptabel und ärztlich nicht zu verantworten.

6 Interdisziplinäre Zusammenarbeit Als interdisziplinäre Leistung beinhaltet die Komplexleistung Frühförderung auch den Austausch der beteiligten Fachrichtungen in Form von Teambesprechungen, die Dokumentation von Daten und Befunden, die Abstimmung und den Austausch mit anderen, das Kind betreuenden Institutionen und ggf. Fortbildung und Supervision. Diese zusätzlichen Leistungen sichern den Austausch der beteiligten Fachrichtungen und damit den interdisziplinären Charakter der Komplexleistung Frühförderung (BMAS und BMG 2009, Sicherung der Interdisziplinarität der Komplexleistung Frühförderung 3 ). Regelhaft erfolgen interdisziplinäre Fallbesprechungen im Förderverlauf nach 6 und 12 Monaten zwischen Kinderarzt und beteiligten Therapeuten/Pädagogen. Zu beachten ist, dass eine interdisziplinäre Kooperation nur dann möglich ist, wenn für diese genug Zeit und Raum zur Verfügung steht. In diesem Zusammenhang sind verpflichtende und regelmäßige Teambesprechungen eine notwendige Bedingung der interdisziplinären Zusammenarbeit und der Qualitätssicherung. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zwei Parameter die Qualität der ärztlichen Arbeit in der Frühförderung maßgeblich beeinflussen: das entwicklungspädiatrische Know-How und die für Kind und Eltern zur Verfügung stehende Zeit. 3. Ärztliche Tätigkeiten und Zeitkontingent Da der Faktor Zeit gerade im Arbeitsfeld Frühförderung eine wichtige Komponente ist, werden notwendige Zeitkontingente für die ärztlichen Tätigkeiten in der Eingangs- und Folgediagnostik im Folgenden diskutiert: 3.1. Verantwortlicher Kinderarzt/-ärztin Eingangsdiagnostik Tätigkeit Min. Kinderärztliches Anamnesegespräch 20 Eingehende körperliche und entwicklungsneurologische Untersuchung 30 Beobachtung von Kind und Bezugsperson und deren Interaktion Gespräch/Beratung bezüglich der relevanten anamnestisch erhobenen, beobachteten und untersuchten Befunde mit den Eltern/Bezugspersonen Dokumentation der Befunde in Akte ICD--Diagnosen, Klassifikation nach ICF-CY Sichtung externer Befunde und Berichte Abstimmung der Untersuchungsergebnisse im interdisziplinären Team, 30 ggfs. Abstimmung weiterer diagnostischer Schritte, Absprache über Therapieziele und das weitere Prozedere Dokumentation in Förder- u. Behandlungsplan, kinderärztlicher Teil 30 Tätigkeit 180

7 Verantwortlicher Kinderarzt/-ärztin Abschluss-, Folge- und entwicklungsbegleitende Verlaufsdiagnostik Tätigkeit Min. Kinderärztliches Anamnesegespräch Körperliche und entwicklungsneurologische Untersuchung 30 Beobachtung von Kind und Bezugsperson und deren Interaktion Gespräch/Beratung bezüglich der relevanten anamnestisch erhobenen, beobachteten und untersuchten Befunde mit den Eltern/Bezugspersonen Dokumentation der Befunde in Akte ICD--Diagnosen, Klassifikation nach ICF-CY Sichtung der bisher durch die unterschiedlichen Fachdisziplinen erhobenen Befunde und externer Befunde, Evaluation der bisher erreichten Therapieziele 20 Abstimmung der Untersuchungsergebnisse im interdisziplinären Team, 20 ggfs. Abstimmung weiterer diagnostischer Schritte, Absprache über Therapieziele und das weitere Prozedere Dokumentation in Förder- u. Behandlungsplan, kinderärztlicher Teil 20 Summe 140 Anmerkung: Da es sinnvoll ist, ärztliche Verlaufsuntersuchungen im Rahmen interdisziplinärer Fallkonferenzen mit den Therapeuten sowohl vor- als auch nachzubesprechen, sind Folgeuntersuchungen mit einem entsprechenden zeitlichen und organisatorischen Aufwand verbunden Sonstige ärztliche Aufgaben und Zeitkontingente: Interdisziplinäre Fallbesprechungen im Förderverlauf Ärztliche Beratung der Eltern, bei Bedarf sozialmedizinische Beratung Krisenintervention Qualitätsmanagement Teamorganisationsbesprechung Netzwerkkontakte zu kooperierenden Einrichtungen Fortbildungsmaßnahmen Öffentlichkeitsarbeit Teilnahme an der Abschlussdiagnostik und Empfehlung des weiteren Prozedere (z.b. Therapie als Solitärleistung) Ebenso wie für die Aufgaben im Rahmen der Eingangs-, Verlaufs- und Abschlussdiagnostik sind auch für die sonstigen genannten Aufgaben ausreichende Zeitkontingente notwendig, um die ärztliche Fachkompetenz in der IFF in angemessener Weise einbinden zu können. Daraus ergibt sich, dass für alle genannten Tätigkeiten die entsprechend notwendigen Zeitkontingente bei Kalkulationen und Stellenplanungen berücksichtigt werden müssen.

8 8 Literaturverweise: 1 SGB IX, Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung- Früh V) vom Rahmenempfehlung zur Umsetzung der Verordnung zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung- FrühV) vom , , Nordrhein-Westfalen 3 Schreiben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) und des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) vom 24. Juni 2009 zur Komplexleistung 4 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) in der Fassung vom 20. Januar 2011/19. Mai 2011, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2011; Nr. 96 (S. 2247), in Kraft getreten am 1. Juli 2011 Ergänzende Literaturempfehlungen: Empfehlungen zur Diagnostik im Rahmen der Komplexleistung in Interdisziplinären Frühförderstellen, Homepage VIFF, München 2009: Qualifikation der Mitarbeiter in der Frühförderung, Homepage VIFF, Hannover 11/2000: Stellenwert der Kinderneurologie im interdisziplinären Ansatz der Frühförderung, Kindheit und Entwicklung 12 (1), 3-11, Hogrefe Verlag, Göttingen 2003.