Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Marburg-Süd Ein Betriebszweig des Zentrums für Soziale Psychiatrie Mittlere Lahn. Qualitätsbericht 2004

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1 Ein Betriebszweig des Zentrums für Soziale Psychiatrie

2 Inhaltsverzeichnis Basisteil Seite A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses...4 A-1.2 Institutionskennzeichen...4 A-1.3 Träger...4 A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus...4 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V...4 A-1.6 Gesamtzahl der behandelten Patienten...4 A-1.7 A Fachabteilungen...4 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamthauses...4 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote...5 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...5 A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft....5 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten...5 A Apparative Ausstattung...5 A Therapeutische Möglichkeiten...6 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung...6 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung...6 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung...6 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung...6 B-1.5 Top-10 DRG...7 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung (vollstationär)...7 B häufigste Operationen bzw. Eingriffe...7 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Gesamtzahl ambulanter Operationen...8 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen...8 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen...8 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst...8 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst...8 Betriebsleiter QM-Team von 13

3 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V...8 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V...8 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V)...8 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen...8 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung...8 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung...8 Systemteil D Qualitätspolitik...9 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...10 E-2 Qualitätsbewertung...11 E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V...11 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum...12 G Weitergehende Informationen...13 Betriebsleiter QM-Team von 13

4 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses: Zentrum für Soziale Psychiatrie Marburg Cappeler Str. 98 Tel.: 06421/ huettenberger@zsp-mittlere-lahn.de Internet: A-1.2 Institutionskennzeichen: A-1.3 Träger: Landeswohlfahrtsverband Hessen A-1.4 Das Krankenhaus ist kein Akademisches Lehrkrankenhaus A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ): 152 A-1.6 Gesamtzahl der behandelten Patienten : Stationäre Patienten: 2331 Ambulante Patienten: 7105 A-1.7 A Fachabteilungen: Schlüssel nach 301 SGB V Name der Klinik 2900 Psychiatrie vollstationär 2960 Psychiatrie teilstationär Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle Hauptabteilung (HA) oder Belegabteilung (BA) HA HA Poliklinik/ Ambulanz / A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamthauses Diese Darstellung entfällt, da die Leistungen der Psychiatrie und Psychotherapie nicht nach DRG ausgewiesen und abgerechnet werden. Betriebsleiter QM-Team von 13

5 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote: Psychosomatik türkischer Migranten Illegale Drogen Abhängigkeiten Gerontopsychiatrisches Zentrum Für die besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: Ambulante Behandlungsmöglichkeiten bestehen in der Institutsambulanz der Klinik. Differenzierung der Institutsambulanz nach: - Gerontopsychiatrie - Abhängigkeitserkrankungen - Türkische Migranten - Allgemeine Psychiatrie Mit den Behandlungsmöglichkeiten : - Einzelgespräche - Gruppengespräche - Pflegerische und soziale Hilfen A-2.0 Die Klinik hat keine Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft. A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Vorhanden ( / ) Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt ( / ) Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Positronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Röntgendiagnostik Betriebsleiter QM-Team von 13

6 A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden ( / ) Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Angehörigengruppen Musiktherapie Entspannungstechniken Kognitives Training Arbeitstherapie Sozialtherapie Klinikschule Bewegungstherapie Ernährungsberatung B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Vollständiges Spektrum psychiatrischer Erkrankungen, differenziert nach den Schwerpunkten: I. Allgemeine Psychiatrie II. Abhängigkeitserkrankungen III. Gerontopsychiatrie B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Enge Verzahnung zwischen ambulanter, tagesklinischer und stationärer Behandlung, mit dem Grundsatz Ambulanz vor Tagesklinik vor Station. Fachspezifische Trennung auch im Bereich der Ambulanz und Tagesklinik B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Im Rahmen der Ambulanz: Ergotherapie Einzelgespräche Gruppentherapie Psychotherapie Soziotherapie Betriebsleiter QM-Team von 13

7 Im Rahmen der Tagesklinik Im stationären Rahmen Ergotherapie / Kunsttherapie Physiotherapie Musiktherapie Einzelgespräche Gruppengespräche und Therapie Psychotherapie Soziotherapie Ergotherapie / Kunsttherapie Physiotherapie / Kunstherapie Musiktherapie Einzelgespräche Gruppengespräche und Therapie Psychotherapie Soziotherapie Ergotherapie Einzelgespräche Gruppengespräche und Therapie Sozialtherapie mit Selbstständigkeitstraining B-1.5 Top-10 DRG Diese Darstellung entfällt, da die Leistungen der Psychiatrie und Psychotherapie nicht nach DRG ausgewiesen und abgerechnet werden. B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung Rang ICD-10 Nummer Fälle absolute Zahl in umgangssprachlicher Klarschrift 1 F Psychische Störungen durch Alkohol, Entzugssyndrom 2 F paranoide Schizophrenie 3 F psychische Verhaltensstörungen durch Opoide, Entzugssyndrom 4 F Psychische Störungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom 5 F mittelgradige depressive Episode 6 F psychische Verhaltensstörungen durch Opoide, Abhängigkeitssyndrom 7 F Anpassungsstörungen 8 F rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome 9 F schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 10 F rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode B häufigste Operationen bzw. Eingriffe Diese Darstellung entfällt, da in der Psychotherapie Marburg- Süd keine entsprechenden Operationen und Eingriffe durchgeführt werden. Betriebsleiter QM-Team von 13

8 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1/2.2 In der Klinik werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für ): Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V): 7105 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) Abteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) Abteilung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/-pfleger (3 Jahre) Prozentualer Anteil der Kranken- schwestern/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil der Krankenpflegehelfer/ in (1 Jahr) C Qualitätssicherung C-1 In der werden keine Eingriffe und Maßnahmen durchgeführt werden, auf die sich die externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V bezieht. C-2 In der Klinik werden keine ambulanten Operationen durchgeführt. C-3 Siehe C-1 C-4 Disease-Management-Programme sind für das Leistungsspektrum der Klinik für Psychiatrie und nicht relevant. C-5.1/5.2 Die Mindestmengenvereinbarung ist für das Leistungsspektrum der Klinik für Psychiatrie und nicht relevant. Betriebsleiter QM-Team von 13

9 Systemteil D Qualitätspolitik Bereits seit vielen Jahren gibt es in der Aktivitäten und Maßnahmen, die der Sicherstellung und Weiterentwicklung der Qualität der täglichen Arbeit dienen. Beispielhaft zu nennen sind hier vielfältige Fortbildungsmaßnahmen für die Mitarbeiter, Supervision auf allen Stationen, Qualitätszirkel und Arbeitsgruppen zu unterschiedlichen Fragestellungen. Nach der Fusion mit dem Zentrum für Soziale Psychiatrie Gießen zum Zentrum für Soziale Psychiatrie (ZSP ) wurde im Jahre 2001 von der Betriebsleitung und den Betriebszweigleitungen die Entscheidung gefällt, das gemeinsame Qualitätsmanagement am international anerkannten Modell der Europäischen Stiftung für Qualitätsmanagement (EFQM) zu orientieren. Zudem wurde die Stelle der Qualitätsmanagement-Koordinatorin für das ZSP Mittlere Lahn eingerichtet und seitdem über 40 Mitarbeiter des ZSP aus verschiedenen Berufsgruppen zu Qualitätsbeauftragten im Sozial- und Gesundheitswesen ausgebildet. Anfang 2005 wurde als Grundlage für die weitere Arbeit von allen Betriebszweigleitungen in einem zweitägigen Workshop unter externer Moderation ein Leitbild für das gesamte Zentrum erarbeitet (s.u.). Dieses Leitbild wurde im Rahmen zweier Mitarbeiterversammlungen präsentiert und ist verbindlich für alle Mitarbeiter der unterschiedlichen Betriebszweige des Zentrums. Aufbauend auf das Leitbild soll bis Ende 2005 die weitere strategische Ausrichtung des ZSP ausgearbeitet werden. Eine Zertifizierung nach KTQ ist geplant. In speziellen Qualitätsmanagement-Steuergruppen werden Entscheidungen über die qualitätsbezogenen Projekte vorbereitet. Hiermit wird eine bessere Verknüpfung der Aktivitäten in den unterschiedlichen Betriebszweigen und eine gezielte Planung, Steuerung und Umsetzung der verschiedenen Maßnahmen im Sinne des Leitbildes erreicht. Aktuell liegt der Schwerpunkt unserer Aktivitäten auf der Erarbeitung, Einführung und Überprüfung verbindlicher Regelungen für unsere wichtigsten Arbeitsabläufe (Schlüsselprozesse) in Form von Verfahrensanweisungen. Unser Ziel ist es, durch alle diese Maßnahmen auch langfristig eine hohe Qualität unserer Dienstleistungen zu gewährleisten, unsere Kunden zufriedenzustellen und die Wettbewerbsfähigkeit unseres Hauses zu erhalten. Betriebsleiter QM-Team von 13

10 - Unser Leitbild - Menschen kommen als Patienten und Bewohner zu uns, weil sie mit sich und ihrer Umgebung nicht mehr zurechtkommen und die Umgebung keine ausreichende Antwort mehr weiß. Wir wollen ihnen mit unseren Möglichkeiten wieder zum besseren Einklang mit ihrer Lebenswelt verhelfen. Daran richten sich alle unsere Arbeitsbereiche aus. Wir arbeiten eng mit anderen Einrichtungen zusammen. Wir gehen freundlich, vertrauensvoll und wertschätzend miteinander um. Wir setzen die uns zur Verfügung stehenden Mittel sinnvoll ein. Wir handeln entscheidungsbereit und übernehmen dafür auch die Verantwortung. Die wesentliche Grundlage für unseren Erfolg sind Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die hier gerne, gut und zugewandt arbeiten. Der Erfolg unseres gesamten Handelns wird regelmäßig gemessen und mit den Ergebnissen wird offen umgegangen. Wir nutzen Chancen zur Weiterentwicklung als Beitrag zur Zukunftssicherung. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements stellt sich wie folgt dar: Das Qualitätsmanagement der ist Teil des Qualitätsmanagements des Zentrums für Soziale Psychiatrie, zu dem außerdem noch vier weitere Betriebszweige gehören ( Psychotherapie Gießen, Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Lahnhöhe, Wohn- und Pflegeheim Marburg, Klinik für forensische Psychiatrie Hanau). Die wichtigsten Organe des Qualitätsmanagementsystems: 1. Zentrale Qualitätsmanagement-Steuergruppe (ZSG) Im Rahmen der ZSG werden die Aktivitäten für das Zentrum geplant und gesteuert. Ziel ist dabei, daß die Entscheidungen zwischen den Betriebszweigen abgestimmt sind und gezielt und systematisch erfolgen. Die Betriebszweige sollen dabei in ihrer Eigenständigkeit nicht unnötig eingeschränkt werden. Die ZSG setzt sich zusammen aus dem Betriebsleiter, allen Betriebszweigleitungen, der Qualitätsmanagement-Koordinatorin und den Qualitätsmanagementbeauftragten auf Zentrumsebene. Betriebsleiter QM-Team von 13

11 2. Qualitätsmanagement-Steuergruppen der Betriebszweige (BZSG) Die BZSG beschäftigen sich mit den betriebszweigspezifischen Fragestellungen und Prozessen. Die BZSG erarbeitet Entscheidungsvorschläge für die jeweilige Betriebszweigleitung und setzt sich zusammen aus der Betriebszweigleitung, den Abteilungsleitungen des Betriebszweiges, den Berufsgruppenvertretern und den Qualitätsbeauftragten. 3. Die Projektgruppen Projektgruppen werden von den Steuergruppen (ZSG, BZSG) zur Bearbeitung konkreter Aufgaben eingesetzt und erstellen Entwürfe und Vorschläge für die Steuergruppen. Sie erhalten einen schriftlichen klar definierten Arbeitsauftrag mit festgelegtem Zeitrahmen. Für jede Projektgruppe wird ein Projektleiter bestimmt. Die Zusammensetzung der Projektgruppen hängt von der Aufgabenstellung ab, wobei die Mitglieder aus den von den Regelungen betroffenen Abteilungen kommen sollten. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): In der wurde ein externes Audit durch die Firma TMK durchgeführt. Im Berichtshr wurde innerhalb des gesamten LWV Hessen eine Patientenbefragung durch die Firma Metrik durchgeführt. Über die verbandsinternen Vergleichswerte hinaus liegen hier auch Vergleichswerte von fast 200 anderen Krankenhäusern vor. E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V In der werden keine Eingriffe und Maßnahmen durchgeführt werden, auf die sich die externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V bezieht. Betriebsleiter QM-Team von 13

12 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements durchgeführt worden: Workshop zur Erarbeitung eines Leitbildes (s.o.) Führungskräftecoaching Betriebszweigleitung Projektgruppe Beschaffungswesen: Erarbeitung einer Verfahrenanweisung zur einheitlichen Regelung des Beschaffungswesens Patientenzufriedenheitsstudie (s.o.) Erarbeitung und Erprobung des QM-Handbuches für die Abhängigkeitsstationen (Pilotprojekt) Qualitätszirkel EDV zur Herstellung einer zeitgemäßen Verzahnung zwischen den verschiedenen Bereichen von Beginn Küchenkommission zur ständigen Verbesserung der Speiseversorgung für die Patienten regelmäßige Supervision (14-tägig bzw. 3-wöchig) regelmäßige Fortbildungen (Jahresprogramm des Fortbildungszentrums in Gießen, FB Programm des ärztlichen Direktors, Jahresprogramm der Krankenpflegedirektion, Jahresprogramm des LWV Hessen, individuelle externe Angebote) Betriebsleiter QM-Team von 13

13 G Weitergehende Informationen: Verantwortlich für den : Christa Speier, Qualitätsmanagement-Koordinatorin Ansprechpartner: Kaufmännischer Direktor: Ärztlicher Direktor: Krankenpflegedirektor: Patientenfürsprecherin: Qualitätsmanagementbeauftragter: Öffentlichkeitsbeauftragter: Siegfried Hüttenberger Dr. med. Walter Thomas Kanzow Friedhelm Grosch Frau Karin Eisenack Bernd Donges Peter Volksdorf (im Bereich des ärztlichen Direktors) Homepage: Betriebsleiter QM-Team von 13