Kognitive Funktionen bei Dialysepatienten

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1 Berliner Dialyseseminar 3. Dezember 2010 Kognitive Funktionen bei Dialysepatienten Frank Eitner Klinik für Nephrologie und Immunologie K. Zerres 2004

2 Demenz bei Dialysepatienten (DOPPS Datenbank) n= Patienten Demenz = dokumentiert in den Patientenakten Kurella M et al, NDT 2006;21: Prävalenz der Demenz Patientenüberleben 4% der DOPPS Patienten hatten eine dokumentierte Diagnose einer Demenz Demenz war mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert (RR 1.48, CI )

3 Diagnostik der kognitiven Funktion Klinisch/im ärztlichen Gespräch Mini-Mental Status Test erkennt Demenz mit 87% Sensitivität, aber milde kognitive Beeinträchtigung nur in 18% Neuropsychologische Testung (=Goldstandard) Einsatz multipler Tests (=Testbatterie) zur Untersuchung unterschiedlicher kognitiver Domänen (u.a. Arbeitsgedächtnis, verbales Lernen, verbales und figurales Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache, Auffassungsvermögen, Urteilskraft, Demenz, Depression) MoCA-Test (Montreal Cognitive Assessment) erkennt Demenz mit 100% und milde kognitive Beeinträchtigung mit 90% Sensitivität Aufwand vergleichbar Mini-Mental Test (10 min), für klinischen Alltag geeignet kostenlos, in deutscher Version als Download verfügbar (

4 nträchtigungen (%) Frequenz kognitiver Beei Alter Kognitive Beeinträchtigungen sind häufig bei Hämodialysepatienten = Hämodialyse, n=101 Kon = nicht-dialyse Kontr., n=101 moderate Beeinträcht. schwere Beeinträcht. moderate Beeinträcht. schwere Beeinträcht. Kon Kon Kon Kon alle Murray AM et al, Neurology 2006;67: nur 2.9% hatten eine bekannte kognitive Beeinträchtigung schwere kognitive Beeinträchtigung klinische Demenz erwartete Prävalenz der Demenz in einer US- Population >65 Jahre: 5-10%

5 Praktische Aspekte kognitiver Beeinträchtigungen bei Hämodialysepatienten Mögliche Auswirkungen kognitiver Beeinträchtigungen im Alltag von Dialysepatienten korrektes Umsetzen komplexer Medikamentenpläne (Präparat, Dosierung, Einnahmezeitpunkt) korrektes Umsetzen komplexer Diätanweisungen (Kalium, Phosphat, Flüssigkeit) Verständnis von Aufklärungen medizinischer Eingriffe Fähigkeit, differenzierte Therapieentscheidungen zu treffen unabhängiges, selbständiges Leben

6 Faktoren, die die kognitive Funktion von Dialysepatienten beeinflussen Pereira AA et al, Am J Kidney Dis 2005;45: Vaskuläre Risikofakt. Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Rauchen Alter Dyslipidämia Entzündung Oxidativer Stress Über Schaden der großen Gefäße kleinen Gefäße Neurone

7 Typische zerebrale MRT-Befunde bei Dialysepatienten - Indikatoren für vaskuläre Erkrankungen - Pereira AA et al, Am J Kidney Dis 2005;45: Selbst bei Dialysepatienten, die keinen klinischen Anhalt für eine neurolog. Erkrankung bieten, zeigen sich im zerebralen MRT signifikant häufiger Kleine Infarkte Hyperintensitäten der weißen Substanz zerebrale Mikroblutungen chron. subklinische Schlaganfälle

8 Faktoren, die die kognitive Funktion von Dialysepatienten beeinflussen Pereira AA et al, Am J Kidney Dis 2005;45: Vaskuläre Risikofakt. Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Rauchen Alter Dyslipidämia Entzündung Oxidativer Stress Über Schaden der großen Gefäße kleinen Gefäße Neurone Nicht-vaskuläre Risikofakt. Anämie EPO-Defizienz PTH Aluminiumtoxizität Medikamenteninteraktionen Schlafstörungen Neuropsychiatrische Erkrankungen (Depression) Psychosoziale Faktoren Dialysepatienten haben kein erhöhtes Risiko für eine Alzheimer Demenz

9 Hat der Dialysezyklus einen Einfluß auf Hirnfunktion und/oder Hirnstruktur? Hämodialysebehandlung z.b. Harnstoff oder Kö örpergewicht Mo Di Mi Do Fr Sa So Mo

10 Schwankungen der kognitiven Funktion bei Hämodialysepatienten Murray AM et al, Am J Kidney Dis 2007;50: Aufmerksamkeit, Geschwindigkeit Visueller Gedächtnistest Verbaler Gedächtnistest Verbales Gedächtnis durchschnittl. Anzahl erinnerter Worte: 50 Kognitive Beeinträcht. (T-Wert) 45 6/12 vor 3.8/12 während normal mild moderat Schlussfolgerung Die Dialysebehandlung ist eine schlechte Zeit, um wichtige Informationen zu kommunizieren. schwer Std. vor 1 Std. während 1 Std. nach Std. nach Patienten können sich evtl. nicht an Änderungen der med. Therapie erinnern, die während der Dialyse besprochen wurden.

11 Funktionelle zerebrale Studien bei Dialysepatienten Silke Lux Gereon Fink Frank Eitner Jürgen Floege

12 Studiendesign fmrt-studie Lux S et al, Kidney Int 2010;78: Einschlusskriterien chronische, stabile, rechtshändige Hämodialysepatienten Ausschlusskriterien Diabetes mellitus bekannte neurologische oder psychiatrische Erkrankung Zeitpunkte t1: Montag Morgen (8 Uhr) nach langem Intervall, vor Dialyse t2: Dienstag Morgen (8 Uhr), Tag nach Dialyse z.b. Harnstoff od der Körpergewicht t1 t2 Analysen Strukturelles MRT, neuropsychologische Tests, fmrt Mo Di Hämodialysebehandlung

13 Baseline Charakteristika der Patienten/Kontrollen Hämodialyse Kontrollen n= Geschlecht (m:w) 11:1 11:1 Lux S et al, Kidney Int 2010;78: Alter (Jahre) min-max Mittelwert ± SD 45,0 ± 11,5 44,7 ± 10,7 Körpergewicht (kg, t2) min-max 51,2-100,8 65,9-108,1 Mittelwert ± SD 76,7 ± 15,1 86,6 ± 13,9 Änderung Körpergewicht (Mittelwert ± SD, t2-t1, kg) -2,9 ± 0,9-0,3 ± 0,7 Hämatokrit (%, t2) Mittelwert ± SD 42,6 ± 4,9 44,9 ± 3,1 Hämoglobin (g/dl, t2) Mittelwert ± SD 14,0 ± 1,8 15,4 ± 1,2

14 Zerebrales fmrt bei Dialysepatienten - fmrt Aufgabe - Arbeitsgedächtnisaufgabe: Nachfrage nach einer spezifischen Buchstabenposition nach Ansehen einer Serie von 3 Buchstaben Lux S et al, Kidney Int 2010;78: D 500 ms stimulus (first part) 500 ms K stimulus 500 ms(second part) 500 ms S Antworten durch Knopfdruck: rechter Zeigefinger = ja rechter Mittelfinger = nein 500 ms stimulus (first part) 500 ms 3=S? 2500 ms + Jitter of 4750, 5250, 5750or 6250 ms Analysen: Hirnaktivierung, Reaktionszeit, Fehlerrate

15 Gedächtnis-relevante Hirnareale werden im Zyklus einer Dialysebehandlung unterschiedlich aktiviert Lux S et al, Kidney Int 2010;78: Anatomische Lokalisation des analys. Voxel: linker Hippocampus Bekannte Funktion: relevant für Gedächtnis/neues Lernen signifikante Unterschiede der Hirnaktivierung bei Patienten im Vergleich zu Kontrollen Contrast estimates t1 Kon t1 t2 Kon t2 P T1 C T1 P T2 C T2

16 Neuropsychologische Testung - verbales Lernen - Lux S et al, Kidney Int 2010;78: ca. 10/15 Wörter Aufgabe: 15 einfache Wörter unmittelbar nach Vorlesen wiederholen (5 Wiederholungen) nur Substantive, z.b. Schule Garten Auto Katze Teller verbales Lernen (T T-Wert) ca. 12/15 Wörter t1 t2 Kon t1 Kon t2

17 Neuropsychologische Testung - figurales Gedächtnis - Lux S et al, Kidney Int 2010;78: Aufgabe: 9 verschiedene symmetrische, sinnfreie Formen nachlegen aus 5 gleichlangen Stäbchen (6 Wiederholungen), z.b. figurales Gedächtnis (T-Wert) ca. 7/9 Figuren ca. 3-4/9 Figuren 30 t1 t2 Kon t1 Kon t2

18 Funktionelle zerebrale Studien bei Dialysepatienten - zentrale Ergebnisse und Schlussfolgerungen - Lux S et al, Kidney Int 2010;78: Hämodialysepatienten können hippocampale Regionen unmittelbar vor der Dialyse schlechter aktivieren. Mögliche Ursachen dafür sind die Hypervolämie oder die relative Urämie zu diesem Zeitpunkt. Eine detaillierte neuropsychologische Testung identifizierte signifikante Unterschiede zwischen Dialysepatienten und Kontrollen in multiplen kognitiven Domänen unabhängig vom Dialysezeitpunkt. Tests zum figuralen Gedächtnis verbesserten sich bei Kontrollen in der Wiederholung; Dialysepatienten zeigten keinen Lerneffekt.

19 Take-home messages Moderate bis schwere kognitive Beeinträchtigungen sind häufig und größtenteils undiagnostiziert bei Dialysepatienten. Pathologische strukturelle MRT-Befunde sind häufig, sogar in klinisch unauffälligen Dialysepatienten. Die kognitive Funktion schwankt signifikant während des Dialysezyklus und ist am schlechtesten während der Dialyse. Gedächtnis-relevante Hirnareale werden unterschiedlich aktiviert im Zyklus einer Dialysebehandlung. Dialysepatienten mit kognitiven Beeinträchtigungen zu identifizieren kann unmittelbar helfen, z.b. bei der Unterstützung der Medikamenteneinnahme und bei Diät- und Pflegeplanung.