Stimulantien bei AD(H)S: Wunderdroge oder Teufelszeug?

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1 Stimulantien bei AD(H)S: Wunderdroge oder Teufelszeug? Tagung Schule und Gesundheit Frankfurt, Forum F Praxis Dr. med Nawid Peseschkian Langgasse Wiesbaden Tel Fax

2 Inhalt Was ist AD(H)S? Krankheitsverlauf Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine Aufklärung und Beratung Schulische Interventionen Medikamentöse Behandlung Wirkmechanismus Wirksamkeit und Nebenwirkungen Varianten Medikamente verbreitete Mythen und Diskussion Folie 2

3 Inhalt Was ist AD(H)S? Krankheitsverlauf Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine Aufklärung und Beratung Schulische Interventionen Medikamentöse Behandlung Wirkmechanismus Wirksamkeit und Nebenwirkungen Varianten Medikamente verbreitete Mythen und Diskussion Folie 3

4 Was ist AD(H)S? Kennzeichen: Unaufmerksamkeit Impulsivität (Überaktivität) Auftreten: in abnormem Ausmaß (bzgl. Entwicklungsstand) Konstantes Auftreten in mindestens zwei Lebensbereichen/ Situationen (z. B. in Schule, Familie, Untersuchungssituation) Beginn: vor dem Alter von sechs Jahren Folie 4

5 Was sind die Ursachen von AD(H)S? Folie 5

6 Missverhältnis von Anspruch zur Leistung ADHS-Kinder sind normal / teils hoch begabt Auseinanderklaffen von persönlichem und/oder externem Anspruch und tatsächlich erbrachter Leistung Sekundäre Folgen: psychosomatische Beschwerden Misslaunigkeit Schulängste depressive und/oder aggressive Verstimmungen (mit erheblichen situativen Schwankungen) dissoziales Verhalten Folie 6

7 Teufelskreis des hyperkinetischen Kindes Folie 7

8 ADHS-Diagnostik Zur ersten Orientierung: Strukturiertes Interview mit Eltern von Eltern und Lehrern/Kindergarten Skalen und/oder Fragebögen ausfüllen, die Störungen leicht erkennen lassen Verhaltensbeobachtung des Kindes Merke: Die ADHS-Diagnose kann nur anamnestisch gestellt werden! Folie 8

9 Inhalt Was ist AD(H)S? Krankheitsverlauf Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine Aufklärung und Beratung Schulische Interventionen Medikamentöse Behandlung Wirkmechanismus Wirksamkeit und Nebenwirkungen Varianten Medikamente verbreitete Mythen und Diskussion Folie 9

10 Folie 10

11 Verlauf (1) GRUNDSCHULALTER Betroffen: ca. 3-5 % aller Kinder (ICD10-Kriterien) Geschlecht: m : w = 6 bis 9 : 1 Schulleistungsstörungen Hausaufgabendrama Ablenkung im Unterricht Klassenkasper/Störenfried Teilleistungsschwächen Ablehnung durch Gleichaltrige Um-/Ausschulungen Klassenwiederholungen Emotionale Auffälligkeiten Oppositionell-aggressives Verhalten (30-50 %) motorische Unruhe Impulsivität Folie 11

12 Verlauf (2) JUGENDALTER Mindestens % sind noch erheblich gestört Sich-Auswachsen bei Untergruppe der Klienten (Zu) niedriger Schulabschluss Verzögerter Berufsabschluss Starke Aufmerksamkeitsstörung Leicht beeinflussbar Stimmungslabilität Emotionale Auffälligkeiten Aggressiv-dissoziales Verhalten Alkohol- und Drogenmissbrauch Neigung zur Jugendkriminalität erhöhtes Unfallrisiko Risikobereitschaft Ungewollte Schwangerschaften Folie 12

13 Verlauf (3) ERWACHSENENALTER Mindestens 30 (- 80 %) sind bleibend gestört Geschlechterverhältnis eher ausgeglichen geringer Beschäftigungsstatus (mit sozialen Folgen, z.b. Kriminalität) Aufmerksamkeitsstörung Organisationsdefizit ( Chaot ) Sozialisationsstörungen (20-45 %) Beziehungsprobleme / Trennungen Starke Impulsivität Antisoziale Persönlichkeit (25 %) Hohes Aktivitätsniveau Probleme im Beruf Arbeitsplatzverlust Polizeikonflikte erhöhtes Unfallrisiko Sensationsbereitschaft Alkohol- und Drogenabhängigkeit Folie 13

14 Inhalt Was ist AD(H)S? Krankheitsverlauf Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine Aufklärung und Beratung Schulische Interventionen Medikamentöse Behandlung Wirkmechanismus Wirksamkeit und Nebenwirkungen Varianten Medikamente verbreitete Mythen und Diskussion Folie 14

15 Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine Aufklärung & Beratung Elterntraining (z.b. Würzburger Konzept ) Wirksamkeit sehr gut belegt, Langzeiteffekte teilweise belegt Verhaltenstherapie, z.b. Soziales Kompetenztraining Übungsbehandlung (z.b. Marburger Konzentrationstraining) Psychosoziale Maßnahmen Schulzentrierte Interventionen Wirksamkeit sehr gut belegt, Langzeiteffekte teilweise belegt Neurofeedback Entspannungsangebote, Yoga, etc. Folie 15

16 Baustein Aufklärung & Beratung Aufklärung Störungsbild, Ursachen, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten Beratung mögliche pädagogische Interventionen Strukturierung des Tagesablaufs Regeln für Abläufe und Pflichten vereinbaren angemessene und klare Grenzsetzungen positive Zuwendung angemessene negative Konsequenzen Deeskalationstechniken Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Selbstbeobachtung und Selbststeuerung Folie 16

17 Selbstinstruktionstraining Abb.: Signalkarten aus Döpfner et al., 1998 Folie 17

18 Baustein Schulische Interventionen Adäquate Beschulung (keine Über/Unterforderung) Stärker strukturiertes Lernen statt Freiarbeit Klare Regeln und Verträge Nah beim Lehrer sitzen Organisationshilfen Vermittlung von Lerntechniken Wechsel von Unterrichtsaktivitäten Regelmäßiger Austausch Eltern Lehrer (Arzt) Materialien: Folie 18

19 Inhalt Was ist AD(H)S? Krankheitsverlauf Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine Aufklärung und Beratung Schulische Interventionen Medikamentöse Behandlung Wirkmechanismus Wirksamkeit und Nebenwirkungen Varianten Medikamente verbreitete Mythen und Diskussion Folie 19

20 Schubert, I. / Köster, I. / Lehmkuhl, G.: Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(36): Folie 20

21 Wirkmechanismus Folie 21

22 Überprüfung der Medikamentenwirkung Folie 22

23 Qb-Test ohne und mit Medikation Folie 23

24 Schriftproben (12-jähriger hyperaktiver Junge) Folie 24

25 MPH Wirksamkeit mit/ohne Frühstück Folie 25

26 Wirksamkeit und Varianten Responderrate auf Stimulantien: ca. 75% Kurzzeitwirksamkeit im Alter von 6-12 Jahren gut belegt Langzeitwirksamkeit über Monate noch weniger erforscht Wirkungsvollste Einzelmaßnahme JEDOCH: Die Pille an sich ist dumm. Aber sie kann Türen T öffnen! ffnen! Varianten: Methylphenidat D-Amphetamin Atomoxetin (Spencer et al., 1996, Riddle et al., 2001; Swanson et al., 1993 Jadad et al., 1999; Lord & Paisley, 2000; Pliszka et al., 200a u. b; MTA Cooperative Group, 1999a u. b; Greenhill et al., 1996; Gillberg et al., 1997) Folie 26

27 Methylphenidat (MPH) Zulassung für ADHS in D Wirkungseintritt Wirkungsdauer Halbwertzeit Einnahmehäufigkeit Metabolismus Tagesdosis BTM-Rezept Klinische Erfahrung Abhängigkeitspotential + (Kassenleistung nur bis zum 18. Geburtstag) schnell (nach Min.), zuverlässig Kurz (unretardierte Präparate); Retardpräparate bis zu 9-12 Stunden 1,5-3 Std. (unretardierte Präparate) 2x täglich, ggf. häufiger bis zu alle 3 Std. (u.p.); 1x täglich bei Retardpräparaten Abbau in der Leber, Ausscheidung über Niere Ca. 0,5 1mg pro Kilogramm Körpergewicht ja weltweit sehr groß, seit 1964 im Einsatz vorhanden, sehr gering (kein Kick ) Folie 27

28 D-Amphetamin (D-AMP) Zulassung für ADHS in D Wirkungseintritt Wirkungsdauer Halbwertzeit Einnahmehäufigkeit Metabolismus Tagesdosis BTM-Rezept Klinische Erfahrung Abhängigkeitspotential Kein Fertigarzneimittel (USA: z.b. Adderall) schnell (nach Min.), zuverlässig Länger als MPH 5-8 Std. 2x täglich (bei Adderall XR 1x täglich) Abbau in der Leber, teils in der Niere max. 40 mg ja weltweit sehr groß,, auch in D gut dokumentiert Höher als bei MPH Folie 28

29 Atomoxetin Zulassung für ADHS in D Wirkungseintritt Wirkungsdauer Einnahmehäufigkeit Metabolismus Tagesdosis BTM-Rezept Klinische Erfahrung Abhängigkeitspotential Nebenwirkungen im Vergleich + (ggf. auch über den 18. Geburtstag hinaus), eigentlich als Antidepressivum entwickelt Nach Tagen bis Wochen Kontinuierlich 1x täglich Leber (Ausscheidung v.a. Niere) max. 100 mg nein Deutlich kürzer als bei MPH / Amphetaminen nicht bekannt Weniger Schlafstörungen, mehr Bauchweh als bei MPH (unserer Erfahrung nach); Bzgl. Suizidalität kein Nachweis von Kausalität Folie 29

30 Vergleich verschiedener MPH-Präparate Folie 30

31 Unerwünschte Nebenwirkungen von MPH Appetitminderung, Übelkeit Einschlafstörung Missstimmung, Weinerlichkeit, sozialer Rückzug Schwindel, Kopfschmerz, Bauchschmerz Verstärkte Unruhe am Ende der Medikamentenwirkung Rebound Auslösung / Verschlechterung von Tics Dosisabhängig: Emotionale oder kognitive Einengung, Mangel an Spontaneität, perseverierende Verhaltensweisen, Stereotypien Puls- und Blutdruckerhöhung Sehr selten: Psychotische Symptomatik Folie 31

32 Inhalt Was ist AD(H)S? Krankheitsverlauf Nichtmedikamentöse Behandlungsbausteine Aufklärung und Beratung Schulische Interventionen Medikamentöse Behandlung Wirkmechanismus Wirksamkeit und Nebenwirkungen Varianten Medikamente verbreitete Mythen und Diskussion Folie 32

33 Vorsicht, Falle! - Differentialdiagnosen Emotionale Störung des Kindesalters mit Angst und Konzentrationsproblemen ( emotionale Blockade ) (frühkindliche) Bindungsstörung mit Enthemmung Neurologische Störungsbilder wie Hirn(haut)entzündung oder Epilepsie (Pyknolepsie = Hans-guck-in-die-Luft ) Psychoreaktive Störungsbildern bei situativer Belastung (Trennungsdynamik, Geschwisterrivalität, ) Exogenen Noxen prä/perinatal (Drogen, Gifte ) Inadäquate elterliche Erwartungshaltung Stimulantien helfen kaum oder gar nicht, manchmal paradoxe Verschlechterung Folie 33

34 Stimulanzien verbreitete Mythen (1) machen bei Anwendung nach Rezept süchtig! (Nein, nur bei Inhalation / Injektion. Relatives Suchtrisiko sinkt bei multimodaler und längerfristiger Anwendung.) führen zu aggressivem Verhalten! (Nein, reduzieren Aggression / antisoziales Verhalten) erhöhen die Gefahr epileptischer Anfälle lle! (Nein, nur bei sehr hoher Dosis / Hirnvorschädigung) lösen Tourette-Syndrom aus! (Nein, können Tics zwar um 30% erhöhen, reduzieren sie aber bei 35%) Folie 34

35 Stimulanzien verbreitete Mythen (2) werden viel zu häufig h verschrieben! (Nein, nur ca. die Hälfte der Patienten erhalten MPH) verbessert die Schulleistungen nicht! (nicht das durchschnittliche Schulwissen direkt, jedoch Arbeitsleistung Führung und Befolgen von Regeln in der Schule Umgang mit Gleichaltrigen Noten, somit: weniger Bestrafungen, weniger Fehltage, selteneres Sitzenbleiben) Folie 35

36 Mit Pillen zum Turbo-Gehirn? Es gibt gegenwärtig noch keine bemerkenswert wirksamen Neuro-Enhancement-Präparate! (11/2009, Gehirn und Geist ) Studien zur MPH-Wirkung auf Gesunde: Verbessert räumliches Arbeitsgedächtnis und Planung, nicht Aufmerksamkeit und Sprachgewandtheit. Bei fortschreitender Testdauer mehr Fehler (1997) Keinerlei kognitive Wirkung (2005) auch wenn die Muntermacher nun als Kognitions- verstärker rker gepriesen werden, dürften d sie kaum mehr bewirken als ein doppelter Espresso. (01/2010, Spektrum der Wissenschaften ) Folie 36

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