Informationen für Anfragende 1. Bescheinigung der Hospiznotwendigkeit 2. Erläuterungen zur Hospiznotwendigkeit 3. Antrag auf Hospizaufnahme 4

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1 Leitfaden zur Hospizaufnahme Hospiz Naila Inhalt Seite Informationen für Anfragende 1 Bescheinigung der Hospiznotwendigkeit 2 Erläuterungen zur Hospiznotwendigkeit 3 Antrag auf Hospizaufnahme 4 Ärztlicher und pflegerischer Fragebogen 5

2 Hospiz Naila Neulandstraße Naila Tel / Fax 09282/ Homepage: IK-Nr Information für Anfragende Das Hospiz Naila steht allen Menschen, unabhängig von Alter, Nationalität oder Religion, offen. Voraussetzung ist, dass eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der nach menschlichem Ermessen weder Heilung noch Stillstand erwartet werden kann und eine begrenzte Lebenserwartung besteht. Dies muss vom behandelnden Arzt attestiert sein. Sie als Betroffener oder auch Ihre Angehörigen können sich direkt an die Leitung des Hospizes wenden, um die zur Aufnahme notwendigen Formalitäten abzustimmen. Die Finanzierung des Hospizaufenthaltes erfolgt über die Kranken- und Pflegekassen sowie über den Träger des Hospizes Naila das Diakoniewerk Martinsberg e.v. Naila. Ablauf der Aufnahme 1. Persönliche Entscheidung Voraussetzung für die Aufnahme im Hospiz ist selbstverständlich Ihre Einwilligung oder die Ihres Bevollmächtigten. 2. Bescheinigung Ihres Arztes Ihr behandelnder Arzt (Hausarzt oder Klinikarzt) bescheinigt die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung. Wir, das Hospiz Naila sind gern dabei behilflich oder setzen uns mit Ihrem Arzt in Verbindung. 3. Antrag zur Hospizaufnahme Sie oder Ihr Bevollmächtigter stellen einen Antrag zur Hospizaufnahme beim Hospiz Naila, den sogenannten Antrag auf Leistungen (nach 39 a SGB V) für die stationäre Versorgung in einem Hospiz. Wir unterstützen Sie gerne dabei. 4. Das Hospiz Naila stellt einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse Senden Sie bitte beide Formulare (Bescheinigung des Arztes + Antrag zur Hospizaufnahme) an das Hospiz in Naila. Diese Formulare bilden die Grundlage dafür, dass wir von Seiten des Hospizes einen Antrag zur Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse stellen können. - Privat Versicherte möchten wir bitten vorab mit ihrer Kasse zu klären, ob und in welcher Höhe der Hospizaufenthalt finanziert wird. - Nicht Versicherte möchten wir bitten beim Bezirk Oberfranken die Kostenübernahme zu beantragen. Im weiteren Verlauf werden wir mit Ihnen gemeinsam einen Aufnahmetag im Hospiz festlegen. 5. Weiter benötigt das Hospiz Naila von Ihnen am Aufnahmetag: - Personalausweis - Versicherungskarte - Nachweis Zuzahlungsbefreiung Falls ein privater Transport nicht möglich ist, lassen Sie sich einen Transportschein durch Ihren Arzt ausstellen. Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung! Das Hospizteam Naila

3 Bescheinigung des behandelnden Arztes über die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung

4 Erläuterungen zum Ausfüllen der Bescheinigung des behandelnden Arztes über die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des Formulars folgende Punkte: Angabe aller gefragten Patientendaten Befunde und Diagnosen: o Angabe aller relevanten Haupt- und Nebendiagnosen o Angabe der belastenden Symptome aus der Diagnose und den Symptomkomplexen muss die Notwendigkeit einer palliativ-medizinischen und palliativ-pflegerischen Behandlung und psychosozialen Begleitung ersichtlich sein (z.b. erforderliche Schmerztherapie, aufwändige Wundversorgung, auffälliges psychisches Verhalten) Bisherige Versorgung in einer stationären Pflegeeinrichtung ist dann anzukreuzen, wenn der Patient aus dem Krankenhaus in ein stationäres Hospiz verlegt werden soll und vor der Krankenhausbehandlung in einem Pflegeheim wohnte zu Hause ankreuzen, wenn die Aufnahme ins Hospiz erfolgt von: zu Hause, Krankenhaus, Kurzzeitpflege, Reha-Einrichtung, Betreutes Wohnen Die stationäre Versorgung in einem Hospiz ist nur dann möglich, wenn ALLE aufgeführten Kriterien vorliegen progredienter Verlauf palliative Behandlung begrenzte Lebenserwartung eine Krankenhausbehandlung ist nicht erforderlich zu Hause nicht mehr möglich Vielen Dank für Ihre Mühe! Hospiz Naila 2014 in Anlehnung an Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der stationären Hospize in Bayern

5 Antrag auf Leistungen nach 39 a SGB V für die stationäre Versorgung in einem Hospiz

6 Hospiz Naila Neulandstraße Naila Tel / Fax / Homepage: Ärztlicher und pflegerischer Fragebogen - Aufnahme Hospiz Naila PERSONALIEN - zukünftiger Gast Name: Geb. Datum.: Straße: PLZ Ort: ANGEHÖRIGE Name: Bezug zum Gast: Straße: PLZ Ort: Tel.: Betreuer Name: Bezug zum Gast: Straße: PLZ Ort: Tel.: KOSTENSICHERUNG Krankenkasse : PLZ: Ort: Telefonnummer : Faxnummer : Versicherungsnummer: aktuelle Pflegestufe: Hausarzt Name/ Tel: Fax:

7 Vorhandene Zugänge und Ableitungen / Sonstiges Ja (Größe, ggf. Wechsel) Nein Versorgerfirma / Besonderheit/ Anmerkungen Port ZVK Braunüle Infusion Injektion PCA / Schmerzpumpe Blasendauerkatheter Cystofix Urostoma Anus praeter Trachealkanüle PEG sonstige Drainagen Künstliche Ernährung / Sondenkost Infektionen, Keime ( MRSA, etc.) Sauerstoffversorgung Herzschrittmacher Mobilität Antidekubitussystem Inkontinezversorgung Sondenkost mitzubringen sind - Personalausweis - aktueller Arztbrief - Versicherungskarte - ausführlicher und vollständig ausgefüllter Überleitungsbogen - Zuzahlungsbefreiung - Medikamente für mindestens einen Tag - Patientenverfügung wenn vorhanden Datum Unterschrift Stempel

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