Information fü r Betroffene zür Aüfnahme in ein stationa res Hospiz

Transkript

1 Information fü r Betroffene zür Aüfnahme in ein stationa res Hospiz Ein Hospiz steht allen Menschen, unabhängig von Alter, Nationalität oder Religion, offen. Voraussetzung ist, dass eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der nach menschlichem Ermessen weder Heilung noch Stillstand erwartet werden kann und eine begrenzte Lebenserwartung bestehen. In der Regel kommt eine palliativmedizinische Behandlung in einem stationären Hospiz nur bei einem der folgenden Krankheitsbilder in Betracht: a. Fortgeschrittene Krebserkrankung, b. Vollbild der Infektionskrankheit AIDS, c. Erkrankung des Nervensystems mit unaufhaltsam fortschreitenden Lähmungen, d. Endzustand einer chronischen Nieren-, Herz-, Verdauungstrakt- oder Lungenerkrankung Dies muss vom behandelnden Arzt attestiert sein. Neben dem fortschreitenden Krankheitsverlauf und den bedrängenden Symptomen der Erkrankung beim Kranken selbst kann auch die soziale Situation (Überlastung von Angehörigen) ein Kriterium zur Hospizaufnahme sein. Wenn der psychosoziale Versorgungsbedarf, der aus der Krankheit resultiert, die Möglichkeiten der bisher Betreuenden regelmäßig übersteigt, kann man sich ebenfalls um einen Hospizplatz bemühen. Sie als Betroffener oder auch ihre Angehörigen können sich direkt an die Leitung des Hospizes wenden, um die Bedingungen zur Aufnahme in Ihrem Hospiz zu klären und die zur Aufnahme notwendigen Formalitäten abzustimmen. Die Leistung ist von Seiten der Kostenträger immer zunächst auf 4 Wochen befristet. Eine zeitliche Begrenzung des Aufenthaltes im Hospiz gibt es jedoch nicht. Sollte die ärztliche Verordnung für einen befristeten Zeitraum von der Kasse bewilligt werden, so kann sie bei Bedarf verlängert werden. Nicht immer hat das Hospiz Ihrer Nachbarschaft sofort einen Platz frei. Dann meldet man sich an und bekommt den nächsten freien Platz angeboten. Manche Hospize führen die Wartelisten telefonisch, manche haben dafür Formulare, die man ausfüllen muss. Bitte erfragen Sie das beim Hospiz Ihrer Wahl. Die Finanzierung des Hospizaufenthaltes erfolgt immer über die Kranken- und Pflegekassen sowie über den Träger des Hospizes. Eine Hospizaufnahme ist jedoch nicht von einer Pflegestufe abhängig. Für Sie als Gast entstehen keine Kosten außer z.b. fürs Telefon oder Fernsehen und natürlich für Rezeptgebühren oder Zuzahlungen für Therapien! Gut zu wissen: Ein Hospiz hat zw. 8 und max. 19 Plätze für Betroffene. Angehörige und Freunde können jederzeit zu Besuch kommen. Sie können auch im Hospiz übernachten. Die ärztliche Betreuung wird meist von niedergelassenen Ärzten (Hausärzten) übernommen. Großer Wert wird auf eine qualifizierte Versorgung und kompetente Betreuung rund um die Uhr gelegt. Die Aufnahme im Hospiz muss nicht endgültig sein; falls der gesundheitliche Zustand sowie die Umstände es zulassen, kann eine Entlassung nach Hause angestrebt werden.

2 Ablauf der Aufnahme 1. Persönliche Entscheidung Voraussetzung für die Aufnahme im Hospiz ist selbstverständlich Ihre Einwilligung oder die Ihres Bevollmächtigten in den Hospizaufenthalt, sowie die Aufklärung über Ihre Erkrankung und die ärztliche Prognose. 2. Bescheinigung Ihres Arztes Ihr behandelnder Arzt (Hausarzt oder Klinikarzt) bescheinigt die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung. Die meisten Hospize sind gern dabei behilflich oder setzen sich gegebenenfalls mit Ihrem Arzt in Verbindung. 3. Antrag zur Hospizaufnahme Sie oder Ihr Bevollmächtigter stellen einen Antrag zur Hospizaufnahme beim Hospiz, den sogenannten Antrag auf Leistungen (nach 39 a SGB V) für die stationäre Versorgung in einem Hospiz. Auch dabei unterstützen Sie die Hospize. 4. Das Hospiz stellt einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse Senden Sie bitte beide Formulare (Bescheinigung des Arztes + Antrag zur Hospizaufnahme) an das Hospiz, das Sie ausgewählt haben. Diese Formulare bilden die Grundlage dafür, dass von Seiten des Hospizes ein Antrag zur Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse gestellt werden kann. - Privat Versicherte müssen vorab mit ihrer Kasse zu klären, ob und in welcher Höhe der Hospizaufenthalt finanziert wird. - Nicht Versicherte müssen bei ihrer Gemeinde die Kostenübernahme beantragen. 5. Weiter benötigt das Hospiz von Ihnen am Aufnahmetag: - Personalausweis - Versicherungskarte - ggf. Zuzahlungsbefreiungsnachweis - ggf. Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht Falls ein privater Transport nicht möglich ist, lassen Sie sich einen Transportschein durch Ihren Arzt ausstellen. Anbei finden Sie Unterlagen, wie sie so oder so ähnlich von allen Hospizen genutzt werden: Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung und Antrag auf Leistungen bei der Krankenkasse

3 Stationäre Hospize in Mönchengladbach und Umgebung Hospiz St. Christophorus Rathausstraße Mönchengladbach Telefon: / Bodelschwingh-Hospiz GmbH "Haus Franz" Tilsiter Str Viersen-Dülken Telefon: / Marienheim Hospiz Kaarst Giemesstr. 4a Kaarst Telefon: / Hospiz der Hermann-Josef Stiftung Goswinstr Erkelenz Telefon: / Augustinus-Hospiz Augustinusstr Neuss Telefon: / Hospiz am Blumenplatz Jägerstraße Krefeld Telefon: ext. 0

4 Bescheinigüng des behandelnden Arztes ü ber die Notwendigkeit der stationa ren Hospizversorgüng Name, Vorname des Versicherten Versicherungsnummer geb. am Name der Kranken-/bzw. Pflegekasse Die palliativ-medizinische Behandlung in einem Hospiz ist auf Grund folgender Befunde und Diagnosen notwendig: (Sofern Ihnen aktuelle Befundberichte vorliegen, bitten wir Sie, diese zur Weiterleitung an den MDK beizulegen.) Zutreffendes bitte ankreuzen: Die Versorgung der/des Versicherten wurde bislang _ in einer stationären Pflegeeinrichtung _ zu Hause sichergestellt. Sofern der/die Versicherte bisher in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt wurde, bitten wir Sie um Mitteilung, aus welchen wichtigen Gründen diese Versorgung nicht mehr sichergestellt ist. (Für die Begründung evtl. bitte die Rückseite dieser Bescheinigung verwenden.) Die stationäre Versorgung in einem Hospiz ist notwendig, da eine Erkrankung vorliegt, die _ die progredient verläuft und ein bereits fortgeschrittenes Stadium erreicht hat und _ bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische Behandlung notwendig und vom Patienten gewünscht ist und _ die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten lässt. _ Eine Krankenhausbehandlung im Sinne des 39 SGB V ist nicht erforderlich. _ Die ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie reicht nicht aus, weil der palliativmedizinische und palliativ-pflegerische Versorgungsbedarf, der aus dieser Erkrankung resultiert, in seiner Art und von seinem Umfang her die Möglichkeiten von Laienhelfern (Angehörigen/Ehrenamtlichen) und (familien-) ergänzenden ambulanten Versorgungsformen (vertragsärztliche Versorgung, häusliche Krankenpflege, ambulante Hospizbetreuung etc.) sowie die Finalpflege und Sterbebegleitung in stationären Pflegeeinrichtungen regelmäßig übersteigt. Arztstempel Datum Unterschrift des Vertragsarztes

5 Erla üterüng fü r den behandelnden Arzt zur Bescheinigung des behandelnden Arztes über die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung Bitte beachten Sie: zu Befunde und Diagnosen: Angabe aller relevanten Haupt- und Nebendiagnosen Angabe aller belastenden Symptome Aus der Diagnose und den Symptom komplexen muss die Notwendigkeit einer palliativ-medizinischen und palliativpflegerischen Behandlung und psychosozialen Begleitung ersichtlich sein. (z.b. erforderliche Schmerztherapie, aufwändige Wundversorgung, auffälliges psychisches Verhalten) zu Bisherige Versorgung: In einer stationären Pflegeeinrichtung, ankreuzen wenn: Patient aus dem Krankenhaus in ein stationäres Hospiz verlegt werden soll und vor der Krankenhausbehandlung in einem Pflegeheim wohnte Zu Hause, ankreuzen wenn: die Aufnahme ins Hospiz erfolgt von zu Hause, Krankenhaus, Kurzzeitpflege, Reha-Einrichtung und Betreutem Wohnen - zu Notwendigkeit einer stationären Hospizversorgung: Die stationäre Versorgung in einem Hospiz ist nur dann möglich, wenn ALLE aufgeführten Kriterien vorliegen: _ Progredienter Verlauf _ Palliative Behandlung _ Begrenzte Lebenserwartung _ Eine Krankenhausbehandlung ist nicht erforderlich _ Eine Versorgung zu Hause ist nicht möglich Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine Versorgung zu Hause auch aus sozialen Gründen nicht möglich ist (mitlebender Angehöriger zu alt, physisch und psychisch zu belastet usw.)

6 Antrag aüf Leistüngen nach 39 a SGB V fü r die stationa re Versorgüng in einem Hospiz Name der Kranken- und Pflegekasse Name, Vorname des Versicherten geb. am Anschrift Versicherungsnummer Hiermit beantrage ich den Zuschuss zur stationären Hospizversorgung. Die stationäre Hospizversorgung erfolgt im Hospiz (Name/Anschrift des Hospizes)

7 Zutreffendes bitte ankreuzen: _ Die ambulante Versorgung kann weder in meinem Haushalt, noch in meiner Familie erbracht werden. _ Dieser Antrag gilt gleichzeitig als Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung, da ein Anspruch auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit bisher noch nicht festgestellt wurde. _ Pflegebedürftigkeit wurde bereits festgestellt. Dieser Antrag gilt gleichzeitig als Antrag zur Einstufung in eine höhere Pflegestufe. _ Ich habe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge. _ Die stationäre Versorgung im Hospiz ist auf einen Unfall, eine Berufskrankheit, Tätlichkeit, ein anerkanntes Kriegs- oder Versorgungsleiden, einen Überfall oder auf eine sonstige Schädigung (z.b. durch fehlerhafte Produkte, Behandlungsfehler, Umwelteinflüsse) zurückzuführen. Einwilligungserklärung: Ich bin damit einverstanden, dass die Kranken-/Pflegekassen und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung von den behandelnden Ärzten, Krankenhäusern und den mich betreuenden Pflegepersonen ärztliche Unterlagen, Auskünfte sowie in deren Besitz befindliche Fremdbefunde anfordern kann, soweit diese für die Begutachtung und Entscheidung für die Anträge auf Zuschuss zur Hospizversorgung und auf Pflegeversicherungsleistungen erforderlich sind. Bei der Anforderung der genannten Unterlagen ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass diese unmittelbar an den MDK zu übersenden sind. Insoweit entbinde ich o.g. Personen bzw. Stellen von ihrer Schweigepflicht. Unterlagen, die ich der Kranken- und Pflegekasse zur Verfügung gestellt habe, dürfen an den MDK weitergegeben werden. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit die Kranken- und Pflegekasse ihre Aufgaben rechtmäßig erfüllen kann, ist Ihr Mitwirken nach 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sind in vorliegendem Fall aufgrund der 33 und 43 SGB XI zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. Fehlt die Mitwirkung, kann dies zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen führen. Datum, Ort, Unterschrift des Versicherten, Betreuer/in oder des gesetzlichen Vertreters