Einfluss psychischer Komorbiditäten auf eine EM-Berentung nach einer med. Reha

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1 Einfluss psychischer Komorbiditäten auf eine EM-Berentung nach einer med. Reha Vergleich von Risikofaktoren bei Rückenschmerz Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft Christian Schmidt, Sebastian Bernert 1 1 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

2 Hintergrund Rückenschmerz herausragende epidemiologische Bedeutung nat. VersorgungsLeitlinie (nicht-spezifisch) Hohe Bedeutung psychischer Komorbidität für Schmerzchronifizierung (bspw. fear-avoidance model) Gemäß Prävalenzstudie (Härter et al. 2007) liegt bei jedem 4. Rehabilitanden der orthopädischen Reha eine komorbide psychische Störung vor Rehabilitation bei chronischem Rückenschmerz hat Wirksamkeitsdefizite (Hüppe, Raspe 2005 & 2014 (SVR)) Entwicklung von Settings (VMO, MBOR), Praxisempfehlungen, Therapiestandards u. Nachsorge 2

3 Fragestellungen Welchen Einfluss haben psychische Komorbiditäten auf eine EM-Berentung? Häufigkeiten, Hazard-Rate Welche Bedeutung spielen sie im Vergleich mit prominenten Risikofaktoren (BBPL, RI-EMR, MCAKK, Krankgengeld) Sind Aufforderungsregime zur Reha erfolgsversprechend? 3

4 Datenbasis/Methode Scientific-Use-File Abgeschlossene Rehabilitation im Versicherungsverlauf Dimension: Stichprobe aus med. Reha, berufl. Reha und Rentenleistung: Personen Stichprobenziehung (10%) und Validierungsschritte: Ausschluss: berufliche Rehamaßnahme Definition Rücken-HV gemäß Maßnahme- und Durchführungsart, Bewilligungsdiagnose und der Erst- Behandlungsdiagnose (Entlassungsbericht), Gültigkeit DRV-RTS (ca. 50% M54) Nur regulär entlassene Rehabilitanden Deskription prominenter Risikofaktoren EM-Rente Cox-Reg. Einfluss prominenter Risikofaktoren EM-Rente 4

5 Brutto-Stichprobe SUF Stichprobe keine Reha Reha exkl. Rücken Rücken-HV 2002: : : : : : : :

6 Fallstricke im Datensatz Berechnung der richtigen Rentenart: Datensatz enthält Antrag, Bearbeitung, Erledigung Codeplan definiert RTBEJ als erstmalige Rente (Bestand) und RTBELEJ (Neu) als Neurenten im Erhebungszeitraum Antrag Bearb. Bewill. Rente Bestand. Neu TLRT Def.Neu Rentenart APR , APR , APR , AUG , AUG , AUG , AUG , AUG , AUG , DEC ,00 Bestandsrente = 0, TLRT=0, Neurente 0? Definition Rentenart über Neurente und RTLEAT.ff (Rentenart) 6

7 Fallstricke im Datensatz Gerade bei Rente nach med. Reha stellen sich Definitionsfragen Auch hier Bestands-Rente (RTBEJ) nicht immer definiert Definition über Neu-Renten und entsprechende Zusatzspalten RTBEJ RTBELEJ.1 RTBELEJ.2 RTBELEJ.3 RTBELEM.1 RTBELEM.2 RTBELEM.3 RTLEAT.1 RTLEAT.2 RTLEAT.3 MCBEMSJ Nach Rentendefinition im Beispiel EM-Renten (RTLEAT) Zeit zur Rente (Ereignis) bestimmbar 7

8 Fallstricke im Datensatz Berechnung der Zeit zur EM-Rente time to event MCPSGRSO Rente RTBELEJ.1 RTBELEJ.2 RTAQDTJ.1 RTAQDTJ.2 RTAQDTM.1 RTAQDTM.2 Reha Reha-Antrag BBPL -4,00 0 OCT FEB ,00 0 FEB JUN ,00 0 JAN APR ,00 0 JAN FEB ,00 0 SEP NOV ,00 0 DEC MAR ,00 0 JAN MAR ,00 0 DEC MAY ,00 0 AUG APR ,00 0 MAY SEP ,00 0 DEC FEB Negative Werte prinzipiell möglich (Rentenantrag ist entscheidend) aber schlecht bei Überlebenszeitanalysen EM-Status zu Reha-Antragsstellung (MCPSGRSO=0 bzw. MCRAR) wenig hilfreich, da offensichtlich zeitgleich Renten- Antragsstellung 90,5% der Patienten (180) BBPL! (später interessant) 8/180 (5,2%) erhalten eine Empfehlung zur Reha-Nachsorge, 15% eine Empfehlung zu LTA 8

9 Fallstricke im Datensatz Berechnung richtigen Zeit nach Reha Durchführung med. Reha mit keinen, lückenhaften oder zeitlich springenden Angaben BYJA.1 BYJA.2 BYJA.3 BYJA.4 BYJA.5 BYJA.6 BYJA.7 BYJA.8 BYJA.9 BYJA.10 BYJA.11 MCBEMSJ BYJA.ff Beitragsjahr: BYJA.1 durchgehend BYJA.11, vollständig Reha (MCBEMSJ) aber keine Rente im Berichtszeitraum Sensitivitätsanalysen notwendig 9

10 EM-Rente; Prädiktoren BBPL = Arbeitslosigkeit oder eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit im letzten Beruf von unter 6 h oder eine länger als 3 Monate andauernde Arbeitsunfähigkeit RI-EMR (Risikoindex Erwerbsminderungsrente) Geschlechterabhängig zusammengesetzt: Wesentlicher Prädiktor langer Krankengeldbezug ca. > 3 Monate vor Reha (90 Tage Männer; 77 Tage Frauen) 3 Jahresfenster Weitere Prädiktoren kurzer Krankengeldbezug, ALOS (1 u. 2), Alter (Versichertendauer), Entgelt und Bildung (Abi vs. Rest) MCAKK (Aufforderung der Krankenkasse) Aufforderung läuft über Krankengeldbezug bzw. AU-Tage Psychische Störung als Komorbidität (F30-F48) Information aus Entlassungsbericht 10

11 Deskription - Häufigkeiten 11

12 Ergebnisse Psychische Komorbiditäten 2009 (n=1908) 2008 (n=2084) 2007 (n=1755) 2006 (n=1762) 2005 (n=1821) 2004 (n=1857) 2003 (n=2219) 2002 (n=2400) 1,0% 0,9% 0,6% 1,1% 0,8% 1,4% 1,5% 1,2% 3,2% 2,8% 2,6% 2,7% 3,3% 3,8% 3,4% 3,6% 3,2% 3,5% 4,0% 4,0% 4,4% 3,8% 4,6% 4,3% 11,5% 11,6% 11,7% 11,4% 12,4% 12,0% 12,3% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 13,4% Psychische Komorbidität nach Diagnosegruppen Psychische Störung durch psychotrope Substanzen (F10-F19) Affektive Störungen (F30-F39) Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40-F48) Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Persönlichkeitsstörungen (F50-F69) 12

13 Deskription Rentenart - Häufigkeiten 13

14 Deskription Risikofaktoren Häufigkeitsvergleich psychische Komorbidität (n=2320) ohne psychische Komorbidität (n=12951) RI-EMR 40 BBPL Kranken MCAKK EM-Rente Alter>55 8,8% 25,6% 6,8% 6,0% 7,5% 22,3% 10,3% 25,0% 6,5% 6,7% 5,2% 25,4% 14

15 COX-Regression A-priori Definition der Prädiktoren Anstatt RI-EMR Krankengeld (Definition gemäß RI-EMR) RI-EMR zeigt viele fehlende Wert, bedingt durch Bildung (20,5%) Auf die 20,5% entfallen ca. 32% der EM-Renten! Prädiktoren dichotom-codiert (0;1) PH-Annahme hält nur für psychische Komorbidität, global verletzt Aufteilung Nachbeobachtung in zwei Intervalle (20 Monate) Sensitivitätsanalyse Datensatz mit lückenlosen Beitragszeiten 15

16 Überlebensfunktion 16

17 PH-Annahme Rho=-0.389, p< Rho=0,0448, p=

18 COX-Regression Ergebnisse I Prädiktor Schätzer Exp(Schätzer) Signifikanz Kov_% Psychische Komorbidität,642 1,901,000 14,9% BBPL 2,042 7,706,000 21,6% Kranken 1,080 2,945,000 5,9% MCAKK,166 1,181,278 5,4% Zeit >=20 (Psych.) -,030,971,865 8,7% Zeit >=20 (BBPL) -1,235,291,000 12,1% Zeit >=20 (Kranken) -,421,657,030 3,4% Zeit >=20 (MCAKK),108 1,114,618 2,9% Alter (>55=1) Alter*Psych.,698 2,010,000 19,0% -,795,451,000 2,7% Alter*Kranken -,226,798,209 1,3% Alter*MCAKK,258 1,294,193 1,3% Alter*BBPL,145 1,156,393 4,2% Psychische Komorbidität (Alter<=55): 1,9-fach höheres hazard bis zum 20 Monat und 1,84-fach für Alter>55 geringeres hazard (1,72) bis 20 Monate BBPL (Alter<=55) 7,7-fach erhöhtes hazard bis zum 20 Monat, danach 2,24 Kranken (Alter<=55) 2,94 bis 20, danach 1,93 18

19 COX-Regression Ergebnisse II Sensitivitätsanalyse Prädiktor Schätzer Exp(Schätzer) Signifikanz Kov_% Psychische Komorbidität,660 1,934,000 14,8% BBPL 2,070 7,923,000 21,2% Kranken 1,085 2,959,000 5,8% MCAKK,174 1,190,255 5,4% Zeit >=20 (Psych.) -,030,970,864 8,6% Zeit >=20 (BBPL) -1,231,292,000 12,0% Zeit >=20 (Kranken) -,413,662,033 3,4% Zeit >=20 (MCAKK),098 1,103,652 2,9% Alter (>55=1) Alter*Psych. Alter*Kranken,673 1,960,000 19,6% -,800,449,000 2,7% -,226,798,208 1,4% Alter*MCAKK,259 1,295,190 1,3% Alter*BBPL,101 1,106,551 4,3% Keine qualitativen Veränderungen 19

20 COX-Regression Ergebnisse III Prädiktor Schätzer Exp(Schätzer) Signifikanz Kov_% Psychische Komorbidität,573 1,774,012 14,9% BBPL 2,040 7,687,000 21,6% Kranken 1,065 2,902,000 5,9% MCAKK,167 1,182,277 5,4% Zeit >=20 (Psych.) -,017,984,930 8,7% Zeit >=20 (BBPL) -1,232,292,000 12,1% Zeit >=20 (Kranken) -,420,657,030 3,4% Zeit >=20 (MCAKK),110 1,116,614 2,9% Alter (>55=1),691 1,996,000 19,0% Geschl. (weibl.=1) -,113,893,151 50,3% Alter*Psych. -,790,454,000 2,7% Alter*Kranken -,224,799,220 1,3% Alter*MCAKK,250 1,284,208 1,3% Alter*BBPL,148 1,159,387 4,2% Psych*Kranken,059 1,061,781 0,9% Psych*BBPL,014 1,014,945 3,2% Psych*Geschl.,095 1,100,603 10,4% Geschlecht keinen Einfluss Psychische Komorbidität nicht mit sozialmedizinisch problematischen Klientel assoziiert (BBPL u. Kranken) 20

21 Fazit I Psychische Komorbidität zeitstabiler Prädiktor für EM-Rente Psychische Komorbidität ist verankert im Erkrankungsmodell und therapeutische Interventionen hier sinnvoll IopKo-Studie, TOW-Studie: Erfolg durch Allokation nach Bedarf BBPL stark abnehmende Bedeutung, ( Reha vor Rente ), Großteil der EM-Renten (54%) innerhalb der ersten 6 Monate Abbildung sozialmedizinischer Verläufe/Biographien (Übergangsgeld i.d.r. höher als EM-Rente) RI-EMR zeigt viele fehlende Werte im Bildungsstatus, die wiederum mit EM-Renten assoziiert sind Aufforderung durch Krankenkasse (MCAKK) als Aufforderungsregime vorhanden ähnlich prävalent wie RI- EMR (6,6% vs. 7,9%) aber für Rücken-HV erfolgreicher 21

22 RI-EMR vs. MCAKK Eckdaten 22

23 Fazit II Datenbasierte Aufforderungsregime problematisch zu spät, zu teuer, nicht besser als bestehende Aufforderung BBPL definiert MBOR-Reha BBPL vielleicht besser für Empfehlung zur berufliche Reha geeignet (direkt) In med. Reha Konzentration auf erkrankungsspezifische Wirkkomponenten Diagnostik, Therapie (KTL, Reha-Dauer) und Nachsorge (Überleitung im Versorgungssystem) gemäß Risikoprofil Psychische Komorbidität Wirksamkeitsreserven bei Differenzierung psychologischer Therapien in med. Reha -> Differenzierung = strukturkonservativ sozialmedizinisch besseres Klientel, z.b. deutlich höhere verspfl. Beschäftigungstage im Jahr vor Reha als BBPL 23

24 BBPL vs. psychische Komorbidität (verspfl. Tage) 24

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: Christian Schmidt, MPH Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft Charité Universitätsmedizin Berlin Luisenstraße 13a Berlin Tel: