Lungen, Herz Lungen und Multiorgantransplantation

Transkript

1 Lungen, Herz Lungen und Multiorgantransplantation Dr. Martin Breuer Friedrich Schiller Universität Jena

2 Geschichte der Organtransplantation 1902: erste vorübergehend erfolgreiche NTx beim Hund durch E. Ullmann in Wien 1945: P. Medawar zeigt in Oxford dass die Abstoßung eines Transplantats die Folge einer aktiven Immunisierung ist (Nobelpreis für Medizin 1960) 1954: erste erfolgreiche NTx durch J. Murray in Boston (Nobelpreis für Medizin 1990) 1963: weltweit erste Single Lung Transplantation durch J.D. Hardy in Jackson,Missisippi,USA

3 Geschichte der Organtransplantation 1966: erste Pankreas Tx durch Lillihei in Minneapolis, USA erste Herztransplantation durch Ch. Barnard in Kapstadt, Süd Afrika erste Lebertransplantation durch Th. Starzl in Pittsburgh,USA 1969: erste HTx in Deutschland durch R. Zenker 1981: erste Herz Lungen Transplantation durch B. Reitz, USA 1985: erste Doppel Lungentransplantation durch Cooper, USA

4 Entwicklung Lungentransplantation Number of transplants Bilateral/Double Lung Single Lung ISHLT J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10): NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

5 Entwicklung Lungentransplantation Number of transplants Bilateral/Double Lung Single Lung Anzahl der Lungentransplantationen nimmt kontinuierlich zu ISHLT J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10): NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

6 Entwicklung Lungentransplantation Number of transplants Bilateral/Double Lung Single Lung Anzahl der Lungentransplantationen nimmt kontinuierlich zu 2216 Die Steigerung betrifft ausschließlich Doppellungentransplantationen ISHLT J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10): NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide.

7 LUNG TRANSPLANTS: Transplant Recipient Age by Year of Transplant Transplants: January 1, 1987 June 30, % 60 % of transplantsrs 80% 60% 40% 20% 0% Das Alter der Organempfänger steigt kontinuierlich an Year of Transplant Median Age ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10): Median recipient age (years)

8 AGE DISTRIBUTION OF ADULT LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS BY ERA % of transplants Median age by era = 47 years /2010 = 53 years (N = 6,059) /2010 (N = 30,380) p < >65 ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

9 LUNG TRANSPLANTS: Donor Age by Year of Transplant Transplants: January 1, 1987 June 30, % 50 % of transplants 80% 60% 40% 20% 0% Das Alter der Organspender steigt ebenfalls kontinuierlich an Year of Transplant Median Donor Age ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10): Median donor age (years)

10 ADULT LUNG TRANSPLANTS: DONOR AGE DISTRIBUTION BY LOCATION Transplants between January 2000 and June >65 100% 80% % of Donors 60% 40% 20% In Europa werden die ältesten Spenderorgane transplantiert 0% Europe North America Other ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

11 ADULT LUNG TRANSPLANTATION: Indications for Bilateral/Double Lung Transplants (Transplants: January 1995 June 2010) Alpha 1 COPD CF IPF IPAH Re Tx Other* 16% 5% 2% 27% 26% 17% 7% *Other includes: Pulmonary Fibrosis, Other: 2.9% Sarcoidosis: 3.0% Bronchiectasis: 4.4% Congenital Heart Disease: 1.2% LAM: 1.1% Connective Tissue Disease: 1.3% OB (non ReTx): 1.3% Miscellaneous: 1.7% ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

12 Universitätsherzzentrum ADULT LUNG TRANSPLANTATION Major Indications By Year (Number) 2750 Number of transplants 2500 CF 70IPF COPD Alpha 1 IPAH Myopathy Re Tx ISHLT Transplant Year 2011 J Heart Lung Transplant Oct 30 (10):

13 ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan Meier Survival (Transplants: January 1994 June 2009) Double lung: 1/2 life = 6.8 Years; Conditional 1/2 life = 9.3 Years Single lung: 1/2 life = 4.7 Years; Conditional 1/2 life = 6.5 Years All lungs: 1/2 life = 5.5 Years; Conditional 1/2 life = 7.8 Years Survival (%) P < Bilateral/Double Lung (N=16,628) Single Lung (N=12,085) All Lungs (N= 28,727) Years ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

14 ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan Meier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 June 2009) Alpha 1 (N=2,349) CF (N=4,828) COPD (N=10,741) IPF (N=6,478) IPAH (N=1,189) Sarcoidosis (N=756) HALF LIFE Alpha 1: 6.3 Years; CF: 7.4 Years; COPD: 5.3 Years; IPF: 4.5 Years; IPAH: 4.9 Years; Sarcoidosis: 5.3 Years Survival (%) Survival comparisons All comparisons with Alpha 1 and CF are statistically significant at < 0.01 COPD vs. IPF: p < Years ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

15 ADULT LUNG TRANSPLANTATION Kaplan Meier Survival by Procedure Type and Era (Transplants: January 1990 June 2009) Diagnosis: Cystic Fibrosis, Double Lung Survival comparisons vs : p = vs /2009: p < vs /2009: p = Survival (%) CF/Double lung/ (N=507) CF/Double lung/ (N=1,020) CF/Double lung/2000 6/2009 (N=3,205) Years ISHLT Jahres Überlebensrate 53% J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

16 Operationsprinzip State of the Art: Seitengetrennte Transplantation Ant. lat. Thorakotomie beidseits Keine Herz Lungen Maschine Drei Anastomosen je Seite Quelle: Reichart B and Jamieson SW, Hrsg.; Heart and Heart Lung Transplantation; R.S. Schulz Verlag, Percha)

17 Bilaterale sequentielle Lungen TX ohne HLM

26 Langzeitergebnisse im Vergleich

27 Langzeitergebnisse im Vergleich Ursachen: Spenderalter! Empfängeralter!

28 Langzeitergebnisse im Vergleich Und in Jena? Ursachen: Spenderalter! Empfängeralter!

29 Langzeitergebnisse im Vergleich Beinahe 10% besseres Langzeitüberleben Ursachen: Spenderalter! Empfängeralter!

30 Langzeitergebnisse im Vergleich Beinahe 10% besseres Langzeitüberleben Ursachen: Spenderalter! Erklärungen: Empfängeralter! Immer Doppellungentransplantation! Bronchusanastomosen mit Einzelknöpfen! OP ohne HLM! Enge individualisierte Langzeitbetreuung!

31 Take Home Message Lungentransplantation Anzahl der Lungentransplantationen steigt kontinuierlich

32 Take Home Message Lungentransplantation Anzahl der Lungentransplantationen steigt kontinuierlich IPF und COPD sind die wachstumsstärksten Diagnosen

33 Take Home Message Lungentransplantation Anzahl der Lungentransplantationen steigt kontinuierlich IPF und COPD sind die wachstumsstärksten Diagnosen Empfängeralter und Spenderalter steigt kontinuierlich

34 Take Home Message Lungentransplantation Anzahl der Lungentransplantationen steigt kontinuierlich IPF und COPD sind die wachstumsstärksten Diagnosen Empfängeralter und Spenderalter steigt kontinuierlich Langzeitprognose bei Cystischer Fibrose am besten

35 Take Home Message Lungentransplantation Anzahl der Lungentransplantationen steigt kontinuierlich IPF und COPD sind die wachstumsstärksten Diagnosen Empfängeralter und Spenderalter steigt kontinuierlich Langzeitprognose bei Cystischer Fibrose am besten Bei diesen Patienten kontinuierliche Ergebnissverbesserung über die letzten 20 Jahre

36 Take Home Message Lungentransplantation Anzahl der Lungentransplantationen steigt kontinuierlich IPF und COPD sind die wachstumsstärksten Diagnosen Empfängeralter und Spenderalter steigt kontinuierlich Langzeitprognose bei Cystischer Fibrose am besten Bei diesen Patienten kontinuierliche Ergebnissverbesserung über die letzten 20 Jahre Langzeitprognose bei COPD am wenigsten günstig

37 Take Home Message Lungentransplantation Anzahl der Lungentransplantationen steigt kontinuierlich IPF und COPD sind die wachstumsstärksten Diagnosen Empfängeralter und Spenderalter steigt kontinuierlich Langzeitprognose bei Cystischer Fibrose am besten Bei diesen Patienten kontinuierliche Ergebnissverbesserung über die letzten 20 Jahre Langzeitprognose bei COPD am wenigsten günstig Doppellungentransplantation zeigt wesentlich bessere Langzeitüberlebensrate als Einzellungentransplantation

38 Multiorgantransplantationen in der Herzchirurgie Weltweit Herz Lungen Tx Ca. 50/Jahr Herz Nieren Tx Ca. 290 Tx seit 1994 Herz Leber Tx Ca. 90 Tx seit 1994 Herz Lungen Leber Tx 33 Tx seit 1994

39 Multiorgantransplantationen Chancen in der Herzchirurgie und Probleme Chancen: jungen Pat. mit primärem Mehrorganversagen oder konsekutivem Sekundärorganversagen kann kausal geholfen werden

40 Multiorgantransplantationen Chancen in der Herzchirurgie und Probleme Chancen: jungen Pat. mit primärem Mehrorganversagen oder konsekutivem Sekundärorganversagen kann kausal geholfen werden Mehrorgan Tx bietet Protektion gegen Abstoßungsreaktion?

41 Multiorgantransplantationen Chancen in der Herzchirurgie und Probleme Chancen: jungen Pat. mit primärem Mehrorganversagen oder konsekutivem Sekundärorganversagen kann kausal geholfen werden Probleme: große komplexe Operationen mit hohem operativem Risiko Mehrorgan Tx bietet Protektion gegen Abstoßungsreaktion?

42 Multiorgantransplantationen Chancen in der Herzchirurgie und Probleme Chancen: jungen Pat. mit primärem Mehrorganversagen oder konsekutivem Sekundärorganversagen kann kausal geholfen werden Mehrorgan Tx bietet Protektion gegen Abstoßungsreaktion? Probleme: große komplexe Operationen mit hohem operativem Risiko Ethik/ Organknappheit! Es werden 2 oder 3 Organe für einen Empfänger riskiert die sonst 2 oder 3 Patienten helfen könnten!

43 Multiorgantransplantationen Chancen in der Herzchirurgie und Probleme Fragen: Chancen: Risiken: 1.) Schafft jungen die Mehrorgantransplantation Pat. mit primärem eine immunologische große komplexe Barriere i.s.e. Protektion Mehrorganversagen gegen die Abstoßungsreaktion oder Operationen mit hohem konsekutivem operativem Risiko Sekundärorganversagen kann kausal geholfen Ethik/ Organknappheit! werden Es werden 2 oder 3 Organe für einen Empfänger kombinierte Tx! riskiert die sonst 2 oder 3 Protektion gegen Patienten helfen könnten! Abstoßungsreaktion?

44 Multiorgantransplantationen Chancen in der Herzchirurgie und Probleme Fragen: Chancen: Risiken: 1.) Schafft jungen die Mehrorgantransplantation Pat. mit primärem eine immunologische große komplexe Barriere i.s.e. Protektion Mehrorganversagen gegen die Abstoßungsreaktion oder Operationen mit hohem konsekutivem operativem Risiko Sekundärorganversagen 2.) Wie sind kann die kausal Langzeitergebnisse geholfen nach Multiorgantransplantation Ethik/ Organknappheit! im Vergleich werden zur isolierten Herztransplantation? Es werden 2 oder 3 Organe für einen Empfänger kombinierte Tx! riskiert die sonst 2 oder 3 Protektion gegen Patienten helfen könnten! Abstoßungsreaktion?

45 Multi organ Transplantation: Is There a Protective Effect Against Acute and Chronic Rejection? Laura J. Pinderski, MD, PhD, James K. Kirklin, MD, David McGiffin, MD, Robert Brown, BSc, David C. Naftel, PhD, K. Randall Young Jr., MD, Katrina Smith, RN, BSN, Robert C. Bourge, MD, Jose A. Tallaj, MD, Barry K. Rayburn, MD, Ray Benza, MD, George Zorn, MD, Kevin Leon, MD, Keith Wille, MD, Mark Deierhoi, MD, and James F. George, PhD L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24:

46 Freedom from acute cardiac rejection after single cardiac or multi organ transplantation L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24:

47 Cumulative cardiac rejection episodes after single or multi organ transplantation L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24:

48 Cumulative lung rejection episodes after double lung vs heart lung transplantation L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24:

49 Kaplan Meier depiction of freedom from cardiac allograft vasculopathy after single or multi organ transplantation L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24:

50 Kombinierte Tx Protektion gegen Rejection? Weniger und mildere Abstoßungen bei kombinierter Herz Lungen Tx im Vergleich zur isolierten Herz Tx (Sarris et al. Long term results of combined heart lung transplantation: the Stanford experience. J Heart Lung Transplant. 1994;13: ) Ähnliche Ergebnisse auch für die kombinierte Herz Nieren Tx (Narula et al. Outcomes in recipients of combined heart kidney transplantation. ISHLT/UNOS. Transplantation. 1997;63: ) The Combined Organ Effect: Protection Against Rejection? Rana et al. Annals of Surgery. 2008;248(5):

51 Kombinierte Tx Protektion? Retrospektive Datenanalyse von Patienten United Network of Organ Sharing (UNOS) Thoracic, intestine, kidney and liver registries Januar 1994 Oktober 2005 Ausschlusskriterien: Re Tx, Lebendspende, HLTx, Patientenkollektiv: Leber (n=31.529), Leber Niere (n=976), Leber Darm (n=24), Leber Pankreas Darm (n=53) Herz (n=17.381), Herz Niere (n=207), Herz Leber (n=27), Lunge (SLTX n=4057, DLTx n=3395) Niere (n=65.468), Niere Pankreas (n=8458), Darm (n=239), Darm Pankreas (n=36) The Combined Organ Effect: Protection Against Rejection? Rana et al. Annals of Surgery. 2008;248(5):

52 The Combined Organ Effect: Protection Against Rejection? Rana et al. Annals of Surgery. 2008;248(5):

57 Was steckt dahinter? Bei simultanen Multiorgantransplantationen schützen Herz, Niere und Leber sich selbst und das jeweils andere Organ vor einer Abstoßungsreaktion! The Combined Organ Effect: Protection Against Rejection? Rana et al. Annals of Surgery. 2008;248(5):

58 Was steckt dahinter? Bei simultanen Multiorgantransplantationen schützen Herz, Niere und Leber sich selbst und das jeweils andere Organ vor einer Abstoßungsreaktion! Bei sequentiellen Transplantationen dieser Organe beobachtet man diesen Effekt nicht! The Combined Organ Effect: Protection Against Rejection? Rana et al. Annals of Surgery. 2008;248(5):

59 Was steckt dahinter? Bei simultanen Multiorgantransplantationen schützen Herz, Niere und Leber sich selbst und das jeweils andere Organ vor einer Abstoßungsreaktion! Bei sequentiellen Transplantationen dieser Organe beobachtet man diesen Effekt nicht! Der erhöhte Antigen Load mit identischen Antigenen bei simultan transplantierten Organen scheint einen immunologischen Schutz gegen Abstoßungsreaktionen zu bieten The Combined Organ Effect: Protection Against Rejection? Rana et al. Annals of Surgery. 2008;248(5):

60 Was steckt dahinter? Offenbar passiert durch die erhöhte Exposition gegenüber spenderspezifischen hämatopoetischen Stammzellen, die mit der großen Gewebemasse der transplantierten Organe übertragen werden, eine Art Immunmodulation im Empfänger L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24:

61 Was steckt dahinter? Offenbar passiert durch die erhöhte Exposition gegenüber spenderspezifischen hämatopoetischen Stammzellen, die mit der großen Gewebemasse der transplantierten Organe übertragen werden, eine Art Immunmodulation im Empfänger Diese Ergebnisse sind voll kompatibel mit der bekannten Hypothese dass hämatopoetische Stammzellen des Spenders eine aktive Rolle bei der Entwicklung einer spezifischen Immuntoleranz beim Empfänger spielen, was sich in einem reduzierten Auftreten von Abstoßungsreaktionen zeigt L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24:

62 Was steckt dahinter? Offenbar passiert durch die erhöhte Exposition gegenüber spenderspezifischen hämatopoetischen Stammzellen, die mit der großen Gewebemasse der transplantierten Organe übertragen werden, eine Art Immunmodulation im Empfänger Diese Ergebnisse sind voll kompatibel mit der bekannten Hypothese dass hämatopoetische Stammzellen des Spenders eine aktive Rolle bei der Entwicklung einer spezifischen Immuntoleranz beim Empfänger spielen, was sich in einem reduzierten Auftreten von Abstoßungsreaktionen zeigt Ein anderer möglicher Mechanismus für das reduzierte Auftreten von Abstoßungsreaktionen bei Multiorganempfängern könnte eine Art nicht Spender spezifischer Immunmodulation sein. Möglicherweise verursacht die sehr hohe Last mit fremdem Gewebe eine Art Anergie im Spender, die ein quasi schweigendes Immunsystem bedingt! L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24:

63 Technik der Herz, Lungentransplantation Pulmonalisdruck höher als der arterielle Blutdruck Femoralarterie Pulmonalarterie

64 Technik der Herz, Lungentransplantation

65 Herz, Lungentransplantation Empfänger Situs

66 Herz, Lungentransplantation Empfänger Situs Linke Pulmonalarterie 40 mm

67 Herz, Lungentransplantation Empfänger Situs Linke Pulmonalarterie 40 mm Aorta 28mm

68 Herz, Lungentransplantation Empfänger Situs

69 Herz, Lungentransplantation Empfänger Organpaket

70 Herz, Lungentransplantation Spender Organpaket

71 Herz, Lungentransplantation Trachea Anastomose

72 Herz, Lungentransplantation Anastomose V. Cava Inferior

73 Herz, Lungentransplantation Anastomose Aorta Aszendens

74 und fertig ist die Transplantation!

75 DIAGNOSIS IN ADULT HEART LUNG TRANSPLANTS (January 1982 June 2010) CF 14% IPF 4% IPAH 28% COPD/Alpha 1 6% Congenital heart disease 36% ISHLT 2011 Re transplant 2% Other 6% Acquired heart disease 5% Other includes cancer, LAM, OB, sarcoidosis, bronchiectasis J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

76 HEART LUNG TRANSPLANTATION Kaplan Meier Survival for Adult Recipients by Era (Transplants: January 1982 June 2009) Half life (Years): = 4.8; = 5.0; /2009 = 5.5 Conditional Half life (Years): = 13; = 11; /2009 = 10 Survival (%) (N=1,940) (N=572) P value comparing all: /2009 (N=791) ISHLT 2011 Years J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

77 ADULT HEART LUNG RECIPIENTS Cross Sectional Analysis Functional Status of Surviving Recipients (Follow ups: April 1994 June 2010) 100% 80% 60% 40% 20% No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance 0% 1 Year (N = 264) 3 Years (N = 212) 5 Years (N = 181) ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

78 ADULT HEART LUNG RECIPIENTS Employment Status of Surviving Recipients (Follow ups: April 1994 June 2010) 100% 80% 60% Working (FT/PT status unknown) Retired Not Working 40% Working Part Time 20% Working Full Time 0% 1 Year (N = 332) 3 Years (N = 242) 5 Years (N = 214) ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

79 Multiorgantransplantationen mit thorakaler Beteiligung Herz Lungen Tx Ca. 50/Jahr Weltweit In Jena (seit 2000) Herz Lungen TX n=7 Herz Nieren Tx Ca. 290 Tx seit 1994 Herz Leber Tx Ca. 90 Tx seit 1994 Herz Lungen Leber Tx Ca. 33 Tx seit 1994 Herz Nieren TX n=5 Herz Leber TX n=3 Herz Lungen Leber Tx n=1 Herz Niere Leber n=1

80 Kumulatives Überleben nach Herztransplantation/ Mehrfachorgantransplantation in Jena ( ) isolierte HTX n = 106 (blau) kombinierte MOTX n = 17 (grün) Herz TX n=106 Herz Lungen TX n=7 Herz Nieren TX n=5 Herz Leber TX n=3 Herz Niere Leber n=1 Herz Lunge Leber n=1

81 Take Home Message Multiorgantransplantation Thorakale Multiorgantransplantationen sind technisch und logistisch höchst anspruchsvolle Eingriffe zur kausalen Therapie von Patienten mit terminalem Mehrorganversagen

82 Take Home Message Multiorgantransplantation Thorakale Multiorgantransplantationen sind technisch und logistisch höchst anspruchsvolle Eingriffe zur kausalen Therapie von Patienten mit terminalem Mehrorganversagen Das Langzeitüberleben nach thorakalen Multiorgantransplantationen ist identisch mit den Ergebnissen nach isolierter Herztransplantation

83 Take Home Message Multiorgantransplantation Thorakale Multiorgantransplantationen sind technisch und logistisch höchst anspruchsvolle Eingriffe zur kausalen Therapie von Patienten mit terminalem Mehrorganversagen Das Langzeitüberleben nach thorakalen Multiorgantransplantationen ist identisch mit den Ergebnissen nach isolierter Herztransplantation Die simultane Transplantation mehrerer spenderidentischer Organe scheint eine messbare immunologische Barriere gegen akute und chronische Abstoßungsereignisse aufzubauen

84 Take Home Message Multiorgantransplantation Thorakale Multiorgantransplantationen sind technisch und logistisch höchst anspruchsvolle Eingriffe zur kausalen Therapie von Patienten mit terminalem Mehrorganversagen Das Langzeitüberleben nach thorakalen Multiorgantransplantationen ist identisch mit den Ergebnissen nach isolierter Herztransplantation Die simultane Transplantation mehrerer spenderidentischer Organe scheint eine messbare immunologische Barriere gegen akute und chronische Abstoßungsereignisse aufzubauen Diese Unterschiede sind nach Transplantationen in der Kombination Herz Niere, Herz Leber oder Herz Lunge Leber hochsignifikant im Vergleich zur isolierten Herztransplantation

85 Take Home Message Multiorgantransplantation Thorakale Multiorgantransplantationen sind technisch und logistisch höchst anspruchsvolle Eingriffe zur kausalen Therapie von Patienten mit terminalem Mehrorganversagen Das Langzeitüberleben nach thorakalen Multiorgantransplantationen ist identisch mit den Ergebnissen nach isolierter Herztransplantation Die simultane Transplantation mehrerer spenderidentischer Organe scheint eine messbare immunologische Barriere gegen akute und chronische Abstoßungsereignisse aufzubauen Diese Unterschiede sind nach Transplantationen in der Kombination Herz Niere, Herz Leber oder Herz Lunge Leber hochsignifikant im Vergleich zur isolierten Herztransplantation Die günstige immunologische Konstellation und das gute Langzeitüberleben lassen die ethischen Bedenken einer Multiorgantransplantation bei vernünftiger Empfängerauswahl in den Hintergrund rücken

86 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 33. Herz, Lungen, Leber Transplantation weltweit!

87 Für die Allokation vermittlungspflichtiger Organe gilt die Reihenfolge: thorakale Organe, Leber, Dünndarm, Pankreas, Niere. Im Rahmen kombinierter Organtransplantationen erfolgt die Allokation gemäß den Regeln des nach dieser Reihenfolge führenden Organs. Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2, 4 u. 5 TPG Dtsch Arztebl 2010; 107(31 32): A 1532 / B 1364 / C 1344

88 Bevorzugte kombinierte Organtransplantation Unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht erfolgt eine vorrangige Allokation für Lebertransplantationen in Kombination mit anderen nichtrenalen Organen, wenn diese Kombinationen nach Prüfung durch die Auditgruppe als besonders dringlich angesehen werden. Somit ergibt sich folgende Allokationsreihenfolge: Gruppe der HU Patienten > Patienten für eine bevorzugte kombinierte Organtransplantation > Gruppe der elektiven Patienten. Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2, 4 u. 5 TPG Dtsch Arztebl 2010; 107(31 32): A 1532 / B 1364 / C 1344

89 Herz Transplantationsprogramm Jena ( ) Herz TX n=106 Herz Lungen TX n=7 Herz Nieren TX n=5 Herz Niere Leber n=1 Herz Lunge Leber n=1

90 Abb. 4: Implantation eines Herz/Lungen Blockes mit konsekutiver Anatomosierung von Trachea, rechtem Vorhof und Aorta ascendens (Quelle: Reichart B and Jamieson SW; Heart and Heart Transplantation, R.S. Schulz Verlag, Percha)

91 Kombinierte Herz Leber Tx Datenanalyse UNOS, 47 Patienten (davon 6 HLNTx) Geringe Immunsuppresssion: Single: 28% Double: 44% Triple: 28% Geringe Abstoßungsraten: Leber: 10% Herz: 13% Current State of Combined Heart Liver Transplantation in the United States. Helen et al. J Heart Lung Transplant 2008;27:

92 ADULT HEART LUNG TRANSPLANTS: Age distribution by location Transplants between January 2000 and June % years years years 60+ years % of Transplants 80% 60% 40% 20% 0% Europe North America Other ISHLT 2011 J Heart Lung Transplant Oct; 30 (10):

93 Was steckt dahinter? In combined simultaneous transplants, heart, liver, and kidney allografts are themselves protected and protect the other organ from rejection. Analysis of interval heartkidney allografts suggests the need for partial antigenic identity between organs for the immunoprotection to take effect. This was not demonstrated in interval liverkidney transplants. Increased antigen load of identical antigens, as seen in double lung and double kidney transplants, also offers immunologic protection against rejection The Combined Organ Effect: Protection Against Rejection? Rana et al. Annals of Surgery. 2008;248(5):

94 Was steckt dahinter? Immune modulation may occur through increased introduction of donor hematopoietic elements carried into the recipient within the tissue mass of multiple organs. These results are completely consistent with the hypothesis that donor hematopoietic cells play an active role in the maintenance of tolerance, which is variably manifested as a decrease in rejection seen within the multi organ recipients. Another possible mechanism for decreased rejection within multi organ recipients involves non donor specific immune modulation. For instance, the large burden of foreign tissue may lead to a generalized state of anergy, or silenced immune response, within the recipient. L. J. Pinderski, MD, PhD, J. K. Kirklin, MD, D. McGiffin, et al.: J Heart Lung Transplant 2005;24: