Team-Management und Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen im Schockraum

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1 Team-Management und Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen im Schockraum Thomas Lustenberger Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Goethe-Universität Frankfurt/Main Kriterien Schockraumaktivierung Verletzungsmuster Instabiler / offener Thorax Instabile Beckenfrakturen Frakturen > 2 Röhrenknochen Amputationen großer Gliedmassen (prox. Hände/Füsse) Querschnittverletzung Schussverletzung Rumpf-Hals-Region Vitalparameter GS < 10 RR syst < 90 mmhg Atemfrequenz < 10, > 29/min SO2 < 90% (Atemstörung / Intubationspflicht) Unfallmechanismus Sturz aus mehr als 3 m Höhe Explosionsverletzungen Einklemmung oder Verschüttung Frontalaufprall mit Intrusion mehr als 50-75% Ejektion eines Insassen Tod eines Insassen 1

2 Zusammensetzung des Schockraum-Teams Konsiliarien Neurochirurige Visceralchirurgie Gefässchirurgie optional Thoraxchirurgie Pädiatrie Unfallchirurgie FA / OA 1 AA 1 Pflege 2 Basisteam Anästhesie FA / OA 1 AA (1) Pflege 1 (Radiologie) FA 1 RTA 1 Paralleles Arbeiten und Kommunikation ATLS Anästhesie hirurgie Röntgen P r i m a r y S u r v e y A B D A/B Atemweg Ventilation arotispuls Pupillen / GS S a O 2 Blutdruck Herzfrequenz B Entkleiden Sonographie U Thorax U Becken A/B/ Rö Thorax Rö Becken 2

3 Abdominelles Trauma - FAST Morrison Pouch Koller Pouch Aber: Zurzeit keine Evidenz für ultraschallbasierte Algorithmen Douglas keine freie Flüssigkeit Abdominelles Trauma Sonographie Sonographie Kontrolle Kreislauf instabil Polytrauma: T Notfallaparotomie Freie Flüssigkeit Kreislauf stabil T Abdomen larke J Trauma 2002 Die Überlebenswahrscheinlichkeit sinkt alle 3 min um 1% Notfallaparotomie Intervent. Radiologie Aktive Blutung Keine aktive Blutung Laparotomie Hohlorganverletzung beobachten 3

4 Beckenverletzung Beckenverletzung Mech. Notfallstabilisierung: Beckengürtel (Pelvic Binder) 4

5 Beckenverletzung Mech. Notfallstabilisierung: Beckenzwinge (Pelvic lamp) Beckenverletzung Gefäßverletzungen bei Beckenverletzungen Hauptblutungsquellen Knochen venöser präsakraler und prävesikaler Plexus Blutungen aus dem arteriellen Stromgebiet A. iliaca interna (A. pudenda und A. obturatoria) Blutungen aus A. iliolumbalis und A. glutea superior 80% 10-20% 5

6 Beckenverletzung Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur Stufenkonzept mit chirurgischem Packing und Embolisaton Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008 Algorithmus Thoraxtrauma penetrierend + Hypotension? Klinische Untersuchung SaO2? Abgeschwächtes AG? Subkutanes Emphysem / Krepitus? Thoraxdrainage Röntgen Thorax Hämatothorax / Pneumothorax? Thoraxdrainage + - Stumpf Hochenergie Penetrierend T Thorax Follow-up Röntgen in 6h 6

7 Thoraxtrauma (Schockraum-) Thorakotomie Thorakotomie kann erfolgen bei > 1,500 ml aus Thoraxdrainage initial oder > 250 ml/h über > 4h Verletzungsmuster bei polytraumatisierten Patienten DGU*-Traumaregister (DFG NE 385/5-1 und 5-2) Patienten mit ISS 16 BMBF* Forschungsverbund Neurotrauma- NRW (BMBF*-sponsoring 01KO9808/5) n = 499 Patienten Kopf 57,4% Gesicht 5,2% Thorax 57,4% Weichteile 0,9% Abdomen 25,6% Extremitäten 41,4% 50% aller Patienten haben ein kombiniertes Poly-/Neurotrauma! Kopf 61,5% Gesicht 4,0% Thorax 41,3% Weichteile 0,2% Abdomen 20,8% Extremitäten 41,9% 7

8 Schädel-Hirn-Trauma Sicherstellung der Vitalfunktionen Normoxie, Normokapnie und Normotonie GS 8 à Intubation arterielle Normotension (syst. BD >90 mmhg) hestnut et al. J Trauma 34(8), 1993 Schädel-Hirn-Trauma Therapie des erhöhten Hirndrucks Hyperventilation Reduktion des IP durch Vasokonstriktion und Reduktion des zerebralen Blutflusses Prophylaktische Hyperventilation wird nicht empfohlen Hyperventilation sollte in den ersten 24h nach Trauma vermieden werden Hyperventilation wird empfohlen bei akuter neurologischer Verschlechterung 8

9 Schädel-Hirn-Trauma Therapie des erhöhten Hirndrucks Mannitol Hyperosmolare Therapie (Rheologische und Plasma-Expansionseffekte Bei Zeichen der Herniation oder progressiver neurologischer Verschlechterung Kann für einen kurzen Zeitraum den IP senken Andere Blutungsquellen ü Bellocq-Tamponade bei Mittelgesichtsfrakturen ü Ligatur der A. temp. sup. ü Trotz SR-Algorithmen ist Flexibilität notwendig! 9

10 Vielen Dank! 10

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