Asthma und COPD Individualisierte Therapie

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1 Asthma und COPD Individualisierte Therapie Univ. Prof. Dr. med. Horst Olschewski Medizinische Universität Graz Klinische Abteilung für Lungenkrankheiten Universitätsklinik für Innere Medizin LKH Universitätsklinik Graz

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3 Asthma Das Asthma hat seinen Schrecken verloren!

4 Cortison Bronchokonstriktion + Dyskrinie Airway remodeling Asthmatische Inflammation Cortison

5 Allergisches Asthma bronchiale (ca. 60%) Häufigste Allergene Katze (40%) Hausstaub (37%) Gräser (33%) Frühblüher (Birke, Hasel) Spätblüher (Beifuß, Wegerich) Schimmelpilze (Latex) Heuschnupfen (ca. 60%) Familiäre Häufung Test verfahren: Pricktest Spezifisches IgE

6 DE/CPD/0006/14 Allergisches und nicht-allergisches Asthma Cortison Mast cell? ILC2: Type 2 innate lymphoid cells mod. n. Brusselle, et al. Nat Med 19(8): , 2013

7 6 Asthmatypen durch Clusteranalyse 1. Leichtes Asthma, Th2- dominiert 2. Gut kontrolliertes eosinophiles Asthma 3. Mittelschweres Asthma, viel NO, Th2+Th17 4. Mittelschweres-schweres Asthma, nasale Polypen, NSAR sensitiv 5. Schweres Asthma, Atopie, älter, Th2+Mastzellmediatoren 6. Schweres Asthma, oft OCS, adipös, nicht-atopisch, f > m, Mastzellmediatoren, nicht Th % 10-15% Hinks, Djukanovic et al. JACI 2015

8 Asthma Kontrolle gelingt durch konsequente step-up Strategie Salmeterol+Fluticasone ist effektiver als Fluticasone allein Die Kombitherapie spart Cortison GOAL Studie Bateman et al. AJRCCM 2004

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10 Was ist kontrolliertes Asthma? Charakteristika Symptome tagsüber Einschränkungen der Aktivität Nächtliche Symptome Verwendung der Bedarfsmedikation Kontrolliert (Alle angeführten Kriterien sind erfüllt) keine (2x oder weniger/woche) keine keine keine (2x oder weniger/woche) Teilweise kontrolliert (Eines oder mehrere Kriterien sind erfüllt) Lungenfunktion (PEF normal < 80% Sollwert oder oder FEV 1 ) individueller Bestwert Unkontrolliert > 2x/Woche drei oder mehr Kriterien für jegliche teilweise kontrolliertes Asthma sind in jegliche irgendeiner Woche erfüllt > 2x/Woche Exazerbationen keine eine oder mehrere/jahr* jegliche Exazerbation * Nach jeglicher Exazerbation sollte eine Kontrolle der Dauermedikation mit Beurteilung der Wirksamkeit erfolgen. Definitionsgemäß wird jede Woche, in der eine Exazerbation auftritt, als unkontrollierte Woche gewertet Die Lungenfunkion ist kein verlässlicher Test bei Kindern unter 5 Jahren Definition für GOAL Studie

11 GINA 2015: Beurteilung der Asthma-Kontrolle Asthma - Symptomkontrolle Grad der Asthma - Symptomkontrolle In den letzten 4 Wochen, (Gut) Teilweise Unkontrolliert hatte der Patient kontrolliert kontrolliert Asthma Symptome am Tag > 2x / Woche? Nächtliches Erwachen wg. Asthma? Bedarfsmedikation wg. Symptomen > 2x / Woche? Kein(e) 1 2x 3 4x Aktivitätseinschränkungen wegen Asthma? GINA 2015,

12 REDUZIEREN Management GRAD DER KONTROLLE kontrolliert teilweise kontrolliert unkontrolliert Exazerbation THERAPIE erhalten, minimal effektive Dosis finden Step up erwägen um Kontrolle zu verbessern Step-up bis zur Kontrolle Therapie der Exazerbation REDUZIEREN STUFE 1 STUFE 2 THERAPIESTUFEN STUFE 3 STUFE 4 ERHÖHEN STUFE 5

13 Adjustierte Asthmatherapie GINA 2015 Neu 2014 Neu 2015

14 SMART Konzept Foster MART Konzept Kombitherapie aus Inhalativem Glucocorticoid Formoterol (rasch und lang wirksam) Reliever=Controller Keine Verwechslung Frühe Intervention bei Exacerbation GINA Evidenzgrad A In Österreich vermarktet: Symbicort ; Foster

15 Zeitraum von den ersten Anzeichen bis zur Exazerbation bietet 6 Tage Window of Opportunity Phase höchster Symptomatik Symptome werden störend Intervention Erste Anzeichen Zeitraum bis zur Exazerbation: 5.7 Tage Durchschnittliche Erholungsphase: 5.6 Tage Erholung Partridge et al BMC Pulmonary Medicine 2006 Daten aller Befragten, die eine Exazerbation erlitten n=1596

16 In Phasen erhöhter Symptomatik erhöhen die Patienten den SABA rasch, das ICS aber viel zu langsam Durchschnittliche Zahl Inhalationen SABA / Tag Durchschnittliche Zahl Inhalationen ICS / Tag 5 5 ICS + LABA ICS ohne LABA 4 Frühe Anpassung 4 Keine frühe Anpassung Seretide Symbicort Guter Zustand Erste Anzeichen > 4-fache Erhöhung bei höchster Symptomatik Höchste Erholung Symptomatik 1 0 Guter Zustand Erste Anzeichen < 2-fache Erhöhung bei höchster Symptomatik Höchste Erholung Symptomatik Partridge et al BMC Pulmonary Medicine 2006

17 Bei Symbicort SMART oder Foster MART ist kein zusätzlicher Inhalator bei Bedarf nötig! Budesonid (Antientzündliche Wirksamkeit innerhalb von Stunden) Formoterol (rasche Symptombefreiung und langwirksame Bronchodilatation) Ein kurzwirksamer ß 2 -Agonist (SABA) ist nicht mehr nötig!

18 FEV 1 (% Änderung vom Ausgangswert) Formoterol bei Bedarf wirkt genauso rasch und effektiv wie Salbutamol Befreiung von schwerer Bronchokonstriktion Formoterol Salbutamol n=103 Zeit (Minuten) Balanag et al Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2006

19 Das SMART Konzept auf dem Prüfstand STEAM Studie Symbicort 80/4.5 1*2 Hub + Symbicort 80/4.5 bei Bedarf vs. Budesonid 160 1*2 Hub + Bricanyl bei Bedarf Rabe et al. Chest 2006

20 Verbesserte Lungenfunktion SMART Controller +Reliever Rabe et al. Chest 2006

21 Weniger Exacerbationen SMART Controller +Reliever Weniger Hospitalisierungen Weniger Bedarfsmedikation Weniger Corticosteroid Rabe et al. Chest 2006

22 Was bringt Symbicort als Reliever vs. LABA? SMILE Studie Budesonid/Formoterol 160/4.5 2*1 Hub + Terbutalin bei Bedarf vs. Budesonid/Formoterol 160/4.5 2*1 Hub + Formoterol bei Bedarf vs. Budesonid/Formoterol 160/4.5 2*1 Hub + Budesonid/Formoterol bei Bedarf Rabe et al. Lancet 2006

23 Symbicort als Reliever ist effektiver als Formoterol (Oxis) allein Exacerbationen Verbesserung von Lungenfunktion Verbesserung der Asthma Kontrolle Weniger nächtliches Erwachen Weniger Exacerbationen Weniger Reliever-Gebrauch Lungenfunktion Rabe et al. Lancet 2006

24 Vergleich der Kombipräparate Seretide 2*2 Hub + Bricanyl bei Bedarf vs. Symbicort 160/4.5 2*2 Hub + Bricanyl bei Bedarf vs. Symbicort 160/4.5 2*1 Hub + Symbicort bei Bedarf Kuna et al. Int J Clin Pract 2007

25 Gleich gute Asthmakontrolle Kuna et al. Int J Clin Pract 2007

26 Weniger Exacerbationen Kuna et al. Int J Clin Pract 2007

27 Weniger Corticosteroid Kuna et al. Int J Clin Pract 2007

28 Zulassungsstudie für Foster Foster MART Konzept Kanniess et al. Pul Pharmacol &Ther 2015; 30:

29 Die rasche Anpassung der ICS Therapie verhindert Exazerbationen! Verschlechterung der asthmatischen Erkrankung Exazerbation SMART/ Foster MART Bedarfsmedikation vor und nach Exazerbationen (Daten aus der FACET- Studie) Tage vor und nach einer schweren Exazerbation Adaptiert nach Tattersfield et al: AJRCCM 1999

30 Zusammenfassung SMART ist ein erfolgreiches Therapiekonzept zur Behandlung von Asthma (GINA Evidenzgrad A) SMART bewirkt effektive Asthmakontrolle mit deutlich weniger schweren Exazerbationen für mittelschwere bis schwere Asthmatiker SMART beinhaltet Erhaltungstherapie und rasch wirksame Bedarfsmedikation erstmals in einem Inhalator Mit SMART behandelt der Patient die der Erkrankung zugrundeliegende Entzündung in einer sehr frühen Phase der Exacerbation

31 Asthma vs. COPD Das Asthma hat seinen Schrecken verloren!... was hin ist, ist hin!...warum haben Sie nicht früher mit dem Rauchen aufgehört?

32 Asthma und COPD? 5-10% der erwachsenen Österreicher haben Asthma 10-20% der erwachsenen Österreicher haben COPD Asthma ist ein Risikofaktor für COPD Asthma ist die wichtigste Differentialdiagnose der COPD Manche Patienten haben beides! Matthys & Seeger. Klinische Pneumologie, 4. Auflage, 2008 Neue Wortschöpfung: ACOS Asthma Chronic obstructive Overlap Syndrome

33 Umfrage, USA Wurde Ihnen von Ihrem Arzt, ihrer Krankenschwester oder einem anderen Angehörigen im Gesundheitswesen gesagt, Telefonische Umfrage in 11 US Staaten Personen >35 J. mit vollständigen Daten Definition ACOS= Asthma+COPD Kumbhare et al. Ann ATS 2016

34 COPD, Asthma und ACOS in den USA Kumbhare et al. Ann ATS 2016

35 Komorbiditäten? Kumbhare et al. Ann ATS 2016

36 Fazit 9% Amerikaner >35 J haben COPD 6% ohne Asthma 3% mit Asthma 8.5% haben Asthma 5.5% ohne COPD 3% mit COPD Komorbiditäten Asthma 71% COPD 84% ACOS 90% ACOS ist sehr häufig! ACOS ist mit noch mehr Komorbiditäten assoziiert als COPD allein!

37 Definition der COPD COPD ist charakterisiert durch Persistierende Atemwegsobstruktion Meist progressiv COPD ist begleitet von chronischer entzündlicher Reaktion der Lunge auf schädliche (inhalierte) Partikel oder Gase COPD repräsentiert meist die pulmonale Komponente einer Multimorbidität. Gemeinsame Risikofaktoren sind Rauchen, Luftverschmutzung, Alterung, Inaktivität und Diätfehler Celli et al. ERJ 2015; 45:

38 Begleiterkrankungen der COPD COPD ist häufig von anderen Krankheiten begleitet, welche prognostisch sehr relevant sind Begleiterkrankungen sollten nicht die Therapie der COPD verändern und umgekehrt Kardiovaskuläre Krankheiten dominieren und haben die größte Bedeutung Osteoporose und Depression sind ebenfalls wichtige Komorbiditäten und werden oft unterdiagnostiziert Lungenkrebs ist bei COPD häufig und stellt die führende Todesursache bei leichter COPD dar. Vestbo et al. AJRCCM 187: , 2013

39 Allgemeine Maßnahmen Raucherberatung Training und Atemphysiotherapie Langzeitsauerstoff Grippeschutzimpfung Pneumokokkenschutzimpfung (Prevenar13 ) Screening auf Herzkrankheit Osteoporose Depression Lungenkrebs

40 Sonstige Therapie der COPD Operative Maßnahmen Bullektomie Lungenvolumenreduktion (oder Ventilimplantation) Lungentransplantation Palliative Therapie Opioide Anabolika Antidepressive Therapie Bisphosphonate Management akuter Exacerbationen ambulant stationär

41 Behandlung der Exacerbation (stationärer Patient) CAT, BGA, Röntgen Sauerstoff SABA, LAMA Prednisolon, mg/d, für 5 Tage (Zithromax; Klacid; Rulid) (Amoxicillin 2g/d, Doxycyclin) (Augmentin, Bonoq;Tavanic; Avelox) NIV? Wasser, Niere? Auskultation, EKG, Echo RCU? Vestbo et al. AJRCCM 187: , 2013

42 Spezifische Langzeittherapie Long Acting Beta2 Agonists Long Acting Muscarinic Antagonists (LABA) (LAMA) LABA + inhaled corticosteroids LABA + LAMA Phosphodiesterase 4 Inhibitoren (ICS/LABA) (LABA/LAMA) (PDE4i)

43 Phosphodiesterase (PDE)4 Inhibitor Der orale PDE4 Inhibitor Roflumilast wirkt nach 4 Wochen Antiinflammatorisch Mukolytisch Schwach bronchodilatorisch Nebenwirkungen Gewichtsverlust Übelkeit / Diarrhoe nach wenigen Tagen Zugelassen (EMA 2010) Roflumilast (Daxas ) 1*500 mg Martinez & Rabe et al. REACT Lancet 2015; 385: In Österreich Erstattung unter strengen Auflagen

44 Long Acting Beta Agonists (LABA) Bei COPD Patienten verbessert eine Therapie mit LABA Lungenfunktion Lebensqualität Exacerbationsrate Zugelassene Präparate Formoterol (generisch) 2*1 Salmeterol (Serevent, Diskus od. Evohaler) 2*1 Indacaterol (Onbrez, Breezhaler) 1*1 Olodaterol (Striverdi, Respimat) 1*1 Vilanterol (nur als Kombi zugelassen) In rot: Inhalator Bezeichnung Cochrane Database Syst Rev. 2014; 26;3

45 Anticholinergika Long Acting Muscarinic Antagonists (LAMA) Bei Patienten mit COPD verbessert eine Therapie mit LAMA Lungenfunktion Lebensqualität Exacerbationsrate Tashkin DP et al. NEJM 2008 Zugelassene Präparate Tiotropium (Spiriva, Handihaler oder Respimat) 1x1 (1x2) Glycopyrronium (Seebri, Breezhaler) 1x1 Aclidiniumbromid (Bretaris oder Eklira, Genuair) 2x1 Umeclidium (Incruse, Ellipta) 1x1 In rot: Inhalator Bezeichnung

46 LABA + inhaled corticosteroids (ICS) Die Fixkombination LABA und ICS verbessert Lungenfunktion Exacerbationsrate Lebensqualität den Abfall der Lungenfunktion Zugelassen: Calverley et al. NEJM, 2007 Seretide forte (Salmeterol + Fluticasonpropionat, Discus oder Aerosol) 2*1 Symbicort (Formoterol + Budesonid, Turbuhaler) 2*1 Foster (Formoterol + Budesonid, Nexthaler) 2*1 Relvar (Vilanterol + Fluticasonfuroat, Ellipta) 1*1 In rot: Inhalator Bezeichnung

47 Die Fixkombination aus LABA und LAMA verbessert Lungenfunktion Lebensqualität Exacerbationen Besser als LABA mono oder LAMA mono! Nicht mehr Nebenwirkungen! Zugelassen in Österreich Indacaterol+Glycopyrronium (Ultibro Breezhaler) 1*1 Vilanterol+Umeclidinium (Anoro, Ellipta) 1*1 Olodaterol+Tiotropium (Spiolto, Respimat) 1*2 Formoterol+Aclidinium (Duaklir oder Brimica, Genuair) 2*1 In rot: Inhalator Bezeichnung

48 Beeh et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53-59

49 Effekt auf die FEV1 Beeh et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53-59

50 Effekt auf das Residualvolumen Beeh et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53-59

51 Pharmakologische Behandlung der stabilen COPD COPD Stadium Erste Wahl Zweite Wahl Alternative A SAMA oder SABA LAMA oder LABA oder SABA+SAMA Theophyllin B LAMA oder LABA LAMA+LABA SABA und/oder SAMA Theophyllin C ICS+LABA oder LAMA LAMA+LABA oder LAMA+PDE4i oder LABA+PDE4i PDE4i SABA und/oder SAMA Theophyllin D ICS+LABA und/oder LAMA SAMA: Short acting muscarinic antagonists SABA: Short acting beta agonists ICS+LABA+LAMA oder ICS+LABA+PDE4i oder LAMA+LABA oder LAMA+PDE4i LAMA: Long acting muscarinic antagonists LABA: Long acting beta agonists Carbocystein N-acetylcystein SABA und/oder SAMA Theophyllin ICS: Inhaled corticosteriods PDE4i: Phosphodiesterase 4 inhibitors GOLD, 2016

52 Primärer Endpunkt: Non-inferiority nicht abgelehnt Magnussen et al. NEJM 2014; 371:

53 Disease modifcation durch ICS [Poster Board # 613] Do Inhaled Corticosteroids (ICSs) Reduce Rate of Decline of Lung Function in COPD Patients with Eosinophil Count 2%?, [Publication Number: A3976] N. Barnes, MD 1, R. Sharma, PhD 1, S. Lettis, PhD 1, P.M. Calverley, MD 2 1 Uxbridge/UK, 2 Liverpool/UKBackground: COPD patients with a blood eosinophil count 2% show a greater reduction in exacerbations when given ICS. Whether the same is true for rate of decline of lung function is unknown. Objective: To investigate whether blood eosinophil count predicts the rate of decline of lung function in COPD patients treated with the ICS fluticasone propionate (FP). Methods: The results of ISOLDE (FLTB3054) (Burge PS et al BMJ 2000;320: ), a 3-year study of the effects of FP 500mcg twice daily on rate of decline of FEV1 in well-characterised COPD patients were re-analysed by baseline blood eosinophil count ( 2%, <2%). Results: The pre-specified analysis of ISOLDE showed no effect of FP on the rate of decline of FEV1 for FP vs. placebo. Eosinophil count was <2% in 68% of patients; the spirometric characteristics of these patients were similar to those with an eosinophil count 2%. Patients with an eosinophil count <2% showed no difference in rate of decline of FEV1 with FP vs. placebo (figure). In patients with an eosinophil count 2%, FP 500mcg slowed the rate of decline of lung function by 38mL per year compared with placebo (p=0.001). Conclusion: A baseline blood eosinophil count of 2% identifies a group of COPD patients who show a slower rate of decline of FEV1 when treated with ICSs. Prospective testing of this hypothesis is now warranted. Funding: GSK Am J Respir Crit Care Med 191;2015:A3976 bei COPD Barnes et al. ATS 2015; A3975

54 Disease modifcation durch ICS bei COPD Barnes et al. ATS 2015; A3975

55 ICS+LABA vs. LABA Wer profitiert vom ICS hinsichtlich Exacerbation? [Poster Board # 617] COPD Patient Clusters that Benefit Most from Fluticasone Furoate Added to Vilanterol (FF/VI) vs Vilanterol (VI), [Publication Number: A3980] D. Hinds, MHS, H. Li, PhD, R.L. DiSantostefano, Ph.D., S. Pascoe, MD Research Triangle Park, NC/USRationale: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations are significant events in the natural history of COPD. This analysis aimed to identify patients more likely to benefit from an inhaled corticosteroid added to a long-acting β2 agonist in a fixed dose combination (ICS/LABA) compared with LABA monotherapy in terms of exacerbation reduction. Methods: Two, pooled 1-year trials (HZC102871, HZC102970) of 3,455 COPD patients with prior exacerbations randomized to fluticasone furoate/ vilanterol (FF/VI) or vilanterol (VI) were used for this post-hoc cluster analysis. Recursive partitioning identified subgroups of subjects (clusters) using baseline clinical and demographic data to maximize treatment differences among clusters on mean annual moderate/severe exacerbation rates (FF/VI vs. VI). Doses of FF/VI were combined for the analysis. Generalized linear models using a negative binomial function were used to compare the likelihood of having a moderate/severe exacerbation adjusting for investigator region, FEV1 % predicted at baseline, number of baseline severe exacerbations (hospitalized), number of baseline moderate exacerbations (treated with oral corticosteroids/antibiotics), COPD type (bronchitis, emphysema), study ID and smoking status. Rate ratios (RR) and 95% confidence intervals (CI) were used to estimate differences in mean annual exacerbation rates within each cluster. Results: Overall, treatment with FF/VI reduced the rate of annual exacerbations by 21% (RR=0.79, 95% CI: ). Three patient clusters were identified based on eosinophils as a percent of white blood cells (Eos) and smoking history: subjects with Eos >2.4% (RR=0.65, 95% CI: ) and subjects with Eos 2.4% and smoking history 46 pack years (RR=0.75, 95% CI: ) exhibited statistically significant reductions in mean annual exacerbation rate; no reduction was observed among subjects with EOS 2.4% and smoking history >46 pack years [Figure 1]. Greater reduction in exacerbations was observed among subjects with higher Eos (general linear trend). Hinds et al. ATS 2015 A3980

56 Ergebnis der Cluster Analyse Hinds et al. ATS 2015 A3980

57 ICS bei COPD: Wer profitiert? Asthma Bedeutung der ICS COPD >2-2,4% EOS COPD <2% EOS COPD <2% EOS und> 46PY

58 Fazit COPD ist die pulmonale Komponente einer Multisystemerkrankung Begleiterkrankungen Rauchentwöhnung! Exacerbationsmanagement LABA/LAMA ± ICS ± PDE4i Operative (interventionelle) Maßnahmen Palliative Maßnahmen

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62 Anti IL5 Therapie Neu zugelassen Mepolizumab (Nucala ) (alle 4 Wochen 100 mg s.c.) Reslizumab (Cinquero ) (alle 4 Wo 3mg/kg i.v.) Eosinophiles Asthma Ortega et al. NEJM 25 Sep, 2014 Bel at al. NEJM 25 Sep 2014 Castro et al. Lancet Respir Med 2015

63 Am Horizont Anti IL 5 Ak Benralizumab Anti IL4/13 Ak Dupilumab () Eosinophiles Asthma Wenzel et al. NEJM 2013

64 Zusammenfassung Asthma ist gut therapierbar ICS stellen die wichtigste Therapiesäule dar Patient als Partner gewinnen, frühzeitige Intervention! Im Anfall: stimmt die Diagnose? Beatmungspflichtigkeit? O2 / Reliever / Cortison Überwachung

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