MRSA. Die Herausforderung für Ärzte, Pflegepersonal und Patienten. Peter Bergen / NLGA

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1 MRSA Die Herausforderung für Ärzte, Pflegepersonal und Patienten Roesebeckstr Hannover Fon 0511/ Fax 0511/ Peter Bergen / NLGA

2 MRSA Die Herausforderung für Ärzte, Pflegepersonal und Patienten Roesebeckstr Hannover Fon 0511/ Fax 0511/ Grundlagen MRSA im Detail Hygienemaßnahmen und ihre Umsetzungsprobleme Initiativen und Netzwerke

3 Grundlagen zu MRSA und anderen multiresistenten Infektionserregern

4 Die körpereigene Keimbesiedelung Mund-Nasen- Rachenflora Darmflora Hautflora Vaginalflora

5 Die körpereigene Keimbesiedelung Streptokokken Staphylokokken Enterokokken Pseudomonaden Neisserien Haemophilus spp. zahlreiche Anaerobier Mund-Nasen- Rachenflora Streptokokken Enterobakter Enterokokken Colibakterien Klebsiellen Laktobazillen Bacteroides spp. Darmflora Staphylokokken Microkokken Acinetobacter Propionibakterien Corynebeakterien Streptokokken Enterokokken Laktobazillen Zahlreiche Anaerobier Hautflora Vaginalflora

6 Eigenschaften von Florabestandteilen Streptokokken Staphylokokken Enterokokken Pseudomonaden Neisserien Haemophilus spp. zahlreiche Anaerobier Mund-Nasen- Rachenflora Staphylokokken Microkokken Acinetobacter Propionibakterien Corynebeakterien vorwiegend fakultativ pathogene Bakterien endogen und exogen vielfältig übertragbar anspruchslos gut desinfektionsfähig typische Erreger nosokomialer Infektionen können sekundäre Antibiotika-Resistenzen entwickeln Streptokokken Enterobakter Enterokokken Colibakterien Klebsiellen Laktobazillen Bacteroides spp. Darmflora Streptokokken Enterokokken Laktobazillen Zahlreiche Anaerobier Hautflora Vaginalflora

7 Resistenzbildung bei Bakterien Ausgangssituation: = normal resistente Bakterien = besonders resistente Varianten der Bakterien Antibiotikagabe Mögliches Resultat: Die normal-resistenten Bakterien wurden weitgehend reduziert, die besonders resistenten blieben weitgehend unangetastet.

8 Resistenzbildung bei Bakterien Ausgangssituation: Antibiotikagabe Mögliche Folge: = normal resistente Bakterien = besonders resistente Varianten der Bakterien Die resistenten Bakterien ersetzen die normalen.

9 Resistenzbildung bei Bakterien Antibiotika (speziell Breitspektrumantibiotika) bewirken einen Selektionsdruck, welcher (Antibiotika-) resistente Florabestandteile erzeugt. Antibiotika-Therapien sollten daher nur bei strenger Indikationsstellung, nach vorheriger Austestung und über den erforderlichen Zeitraum erfolgen.

10 Einsatz von Antibiotika Humanmedizin 20 % Krankenhäuser % sind unsinnig 50 % 80 % Praxis Veterinärmedizin 20 % therapeutisch % sind unsinnig 50% 80 % prophylaktisch und als Wachstumsförderer Die unsachgemäße Verwendung von Antibiotika gilt als Motor für das Auftreten und für die multiresistenter Infektionserreger

11 Aktuelle multiresistente Infektionserreger Streptokokken Staphylokokken Enterokokken Pseudomonaden Neisserien Haemophilus spp. zahlreiche Anaerobier Mund-Nasen- Rachenflora Streptokokken Enterobakter Enterokokken Colibakterien Klebsiellen Laktobazillen Bacteroides spp. Darmflora Staphylokokken Microkokken Acinetobacter Propionibakterien Corynebeakterien Streptokokken Enterokokken Laktobazillen Zahlreiche Anaerobier Hautflora Vaginalflora

12 Aktuelle multiresistente Infektionserreger Streptokokken Staphylokokken Enterokokken Pseudomonaden Neisserien Haemophilus spp. zahlreiche Anaerobier Mund-Nasen- Rachenflora Multiresistente Varianten von Staphylococcus aureus = MRSA = Methicillin resistenter Staphylococcus aureus Streptokokken Enterobakter Enterokokken Colibakterien Klebsiellen Laktobazillen Bacteroides spp. Darmflora Staphylokokken Microkokken Acinetobacter Propionibakterien Corynebeakterien Streptokokken Enterokokken Laktobazillen Zahlreiche Anaerobier Hautflora Vaginalflora

13 Aktuelle multiresistente Infektionserreger Streptokokken Staphylokokken Enterokokken Pseudomonaden Neisserien Haemophilus spp. zahlreiche Anaerobier Mund-Nasen- Rachenflora Multiresistente Varianten von Enterococcus faecium und E. faecalis = VRE = Vancomycin resistente Enterokokken Streptokokken Enterobakter Enterokokken Colibakterien Klebsiellen Laktobazillen Bacteroides spp. Darmflora Staphylokokken Microkokken Acinetobacter Propionibakterien Corynebeakterien Streptokokken Enterokokken Laktobazillen Zahlreiche Anaerobier Hautflora Vaginalflora

14 Aktuelle multiresistente Infektionserreger Streptokokken Staphylokokken Enterokokken Pseudomonaden Neisserien Haemophilus spp. zahlreiche Anaerobier Mund-Nasen- Rachenflora Staphylokokken Microkokken Acinetobacter Propionibakterien Corynebeakterien Multiresistente Varianten von Enterokokken, E. coli, Klebsiellen u.a. = ESBL = extended spectrum betalactamases ESBL bezeichnet die Eigenschaft von gramnegativen Bakterien, besonders umfassend Antibiotikazerstörende Substanzen (Beta- Laktamase) bilden können. Streptokokken Enterobakter Enterokokken Colibakterien Klebsiellen Laktobazillen Bacteroides spp. Darmflora Streptokokken Enterokokken Laktobazillen Zahlreiche Anaerobier Hautflora Vaginalflora

15 Drehscheiben Krankenhäuser Reha-Kliniken Altenpflegeeinrichtungen Behinderteneinrichtungen Arztpraxen Hohes Alter Immunschwäche Stoffwechselerkrg. wiederholte Antibiose Invasive Zugänge Chronische Wunden Hauterkrg. Risiken multiresistente Erreger Durchführung invasiver Maßnahmen Kontakte zu Personen mit multiresitenten E. Kontakte mit kontaminierten Materialien Übertragungen

16 multiresistente Erreger

17 MRSA im Detail

18 Der Begriff MRSA MRSA = Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus MRSA = ORSA ORSA = Oxacillin Resistenter Staphylococcus Aureus MRSA ist die (Antibiotika-) resistente Variante von Staphylococcus aureus. Im Falle einer Infektion sind nur wenige Medikamente einsetzbar. Alle weiteren Eigenschaften sind mit denen anderer Staph.-aureus- Stämmen identisch.

19 Eigenschaften von Staphylococcus aureus Möglicher Bestandteil der Nasen- Rachen oder Hautflora leicht durch direkte und indirekte Kontakte, evtl. auch aerogen übertragbar Mögliche Schädigungen Lokale Kolonisationen und Infektionen (z.b. Wundinfektion) Systemische Infektionen (z.b. Sepsis) Intoxikationen (Lebensmittelvergiftungen) Häufig nosokomial

20 Unterscheidung bei MRSA hmrsa bzw. hamrsa (Hospital acquired) Auftreten in Krankenhäusern & Pflegeeinrichtungen, dort weit verbreitet Affinität zu chronischen Wunden, invasiven Zugängen, pflegebedürftigen & hinfälligen Personen verursacht eher Kolonisationen als Infektionen leicht zu diagnostizieren cmrsa bzw. camrsa bzw. PVL-MRSA (Community acquired) Auftreten unabhängig von Kliniken innerhalb der Allgemeinbevölkerung Tendenz zum epidemischen Auftreten Zusätzlicher Pathogenitätsfaktor: Panton-Valentine-Leukozidin = PVL kann schwere Pneumonien und Abszesse verursachen schwer zu diagnostizieren bislang wenige Fälle in Deutschland PVL gibt es auch bei Methicillin-sensiblen Stämmen (MSSA)

21 MRSA -Vorkommen Das MRSA-Vorkommen variiert weltweit: Skandinavische Länder, NL < 1-2% (der Staph. aureus-isolate) Deutschland 30% Südeuropa 30-50%, USA lokal >70%, Japan >50%, auf Intensivstationen z.t. >80%

22 MRSA -Vorkommen Das MRSA-Vorkommen variiert weltweit: Skandinavische Länder, NL < 1-2% (der Staph. aureus-isolate) Deutschland 30% Südeuropa 30-50%, USA lokal >70%, Japan >50%, auf Intensivstationen z.t. >80% MRSA NLGA

23 MRSA -Vorkommen Das MRSA-Vorkommen variiert weltweit: Skandinavische Länder, NL < 1-2% (der Staph. aureus-isolate) Deutschland 30% Südeuropa 30-50%, USA lokal >70%, Japan >50%, auf Intensivstationen z.t. >80% Ursachen von hohen MRSA-Quoten: Selektionsdruck durch Antibiotika Fehlende bzw. inkonsequente Umsetzung von Hygienemaßnahmen Vermehrtes Vorhandensein disponierter Personen Vermehrte Durchführung invasiver medizinischer Maßnahmen Unzureichendes Screening Unzureichende oder fehlindizierte Sanierungsmaßnahmen Schlechte Vernetzung der einzelnen Einrichtungen des Gesundheitswesens

24 Regelwerke zum Thema MRSA KRINKO (RKI) Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen (1999) Kommentar zur Empfehlung (2004) Infektionsprävention in Heimen (2005) NLGA MRSA / Behinderteneinrichtungen MRSA / Alten- und Pflegeeinrichtungen MRSA / Privat-häusliche- / ambulant-pflegerische / ambulant-ärztliche Versorgung MRSA / Rettungs- & Krankentransportdienste AWMF Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger (MRE)

25 Hygienemaßnahmen bei MRSA und ihre Umsetzungsprobleme

26 Hygienemaßnahmen Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle

27 Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle Antibiose auf Basis eines Resistogramms Ausrichtung an Standards, externen Empfehlungen und innerbetrieblichen Statistikauswertungen Evidenz- bzw. wissensbasiertes Vorgehen Verzicht auf Resistogramm im niedergelassenen Bereich Mangelnde innerbetriebliche Abstimmung in Kliniken, innerbetriebliche Statistiken werden nicht erstellt oder genutzt Mangelnde Fachkenntnis, Reserveantibiotika ohne Indikation, Antibiose bei Kolonisation

28 Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle Händehygiene Indikationsgerechter Gebrauch von PSA Wahrung der Asepsis bei invasiven Maßnahmen Compliance-Defizite, speziell ärztlicherseits Mangel an PSA, speziell in der stat. und amb. Pflege Fehlende bzw. unzureichende Asepsis, speziell im Bereich der Altenpflege und der hausärztlichen Versorgung, fehlende Kontrolle von Arbeitsabläufen

29 Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle Thematisierung von MRSA & Co innerhalb der Berufsausbildung Betriebsinterne Schulungen Betreuung von Personen mit MRSA nur von geschultem Personal Zu wenig Hygiene- Unterricht im Medizin- Studium und in der Ausbildung weiterer Berufe im Gesundheitswesen Hygieneschulungen sind freiwillig (sofern außerhalb der Bio- StoffV, 43 IfSG etc.) Mängel u.a. bei Heilerziehungspflegern, Physiotherapeuten, Krankengymnasten etc.

30 Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle Sicherung des innerbetrieblichen Informationsflusses Benachrichtigung des weiter betreuenden Arztes Benachrichtigung der weiter betreuenden Institutionen und Personen Berücksichtigung des Infektionsstatus bei Wiederaufnahme Bestimmte Berufsangehörige werden oft vergessen (z.b. KG) Angaben zu MRSA in Entlassungsbriefen meist lückenhaft Fehlende, zu späte und lückenhafte Informationen, Infodefizite bei Pat. & Angeh. Infektionsstatus bei Wiederaufnahme unbekannt

31 Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle Prästationäres Screening bei Elektiv-OP s und disponierten Personen Eingangsscreening gemäß KRINKO- Vorgabe Abstriche bei Wundheilungsstörungen und Infektionen Verzicht aus Gründen des Organisationsaufwandes und der Kosten Von Klinik zu Klinik uneinheitlich, oft zu eng gefasst, späte Ergebnisse, Verzicht in der stat.& amb. Pflege Selten im niedergelassenen Bereich

32 Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle Isolierung disponierter Pat. bis zur Abklärung des MRSA-Status Isolierung von Pat. mit nachgew. MRSA- Kolonisation bzw. Infektion Schlussdesinfektion kontaminierter Bereiche und Artikel Medizinische Maßnahmen am Programmende Durch die Vielzahl disponierter Personen kaum praktizierbar Durch spätes Screening-Ergebnis oft zu spät, in stat. & amb. Pflege weder sinnvoll, noch praktizierbar In der amb. Pflege kaum praktizierbar Außerhalb von Funktionsbereichen nicht praktizierbar

33 Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle Pat. mit MRSA-Infektionen werden entsprechend therapiert Pat. mit MRSA-Kolonisationen werden mit antibiotischen und antiseptischen Substanzen von MRSA befreit (= Sanierung) In der Klinik begonnene Sanierungen werden in der stat.& amb. Pflege fortgeführt und beendet Antibiose auch bei Kolonisationen, Verwendung ungeeigneter Antibiotika Sehr viele Pat. sind nicht sanierungsfähig, im niedergelassenen Bereich wird generell selten saniert, viele Scheinsanierungen Späte Info der weiterbetreuenden Institutionen (Arztbrief), keine Sanierungsmittel, Fehlorganisation

34 Hygienemaßnahmen & Umsetzungsprobleme Antibiose Basishygiene Schulung Information Erkennung Isolierung Sanierung Kontrolle Sanierungserfolge werden durch Abstriche gesichert Multiresistenten werden erfasst und ausgewertet ( 23 IfSG) Ausbrüche werden gemeldet und gemäß den KRINKO-Vorgaben eingedämmt Sanierungserfolge sind im KH selten zu sichern, außerhalb der Klinik unterbleibt es, keine Kontrolle von Langzeiterfolgen Wenig einheitliches Vorgehen, geringes Nutzung von MRSA- Kiss, Auswertung ohne Konsequenz Keine Meldung von Kolonisationen, durch fehlende Abstriche keine Meldung mögl.

35 Problemfelder und Unzulänglichkeiten bei MRSA Problemfelder Screening Antibiose Hygienemanagement Sanierung Unzulänglichkeiten Finanzierung Organisation und Koordinierung Verbindlichkeit Fachlichkeit

36 Initiativen und Netzwerke

37 Initaitiven und Netzwerke Lokale und überregionale Netzwerke Informations-Initiativen Initiativen zum Antiobiotika-Monitoring Initiativen zur Surveillance Initiativen zur Händehygiene

38 Lokale und überregionale Netzwerke Netzwerkbildung als Auftrag für die Bundesländer

39 Lokale und überregionale Netzwerke Netzwerkbildung als Auftrag für die Bundesländer Euregio-Netzwerk Länder-Netzwerke Bayern Brandenburg NRW Niedersachsen

40 Informations-Initiativen Informationen des RKI Empfehlungen der KRINKO Leitlinien der AWMF Informationen des NLGA Etc.

41 Initiativen zum Antiobiotika-Monitoring EARSS DART (BMG) GENARS Paul-Ehrlich- Gesellschaft ARS ARMIN

42 Initiativen zur Surveillance MRSA-KISS Surveillance innerhalb der Netzwerke

43 Initiativen zur Händehygiene Aktion saubere Hände Ergänzende Angebote des NLGA

44 Zusammenfassung Multiresistente Bakterien, wie MRSA, ESBL und VRE sind gegen Antibiotika weitgehend unempfindlich gewordene Floraanteile, die u.u. Infektionen verursachen können. Gefährdet sind vor allem alte, multimorbide, pflegebedürftige Personen und invasiv zu behandelnde Krankenhauspatienten. Ein Großteil dieser Personen ist nicht sanierungsfähig. MRSA ist ein großes Problem in Kliniken, ein mäßiges in Heimen und ein geringes in der ambulanten Pflege. Gegenlenkende Maßnahmen sind seit langem bekannt, die entsprechenden Informationen gut zugänglich. Unzulänglichkeiten gibt es in allen Punkten der MRSA-Prävention und Bekämpfung, teilweise begründet durch Finanzierungsmängel und mangelnde Kooperation bzw. Vernetzung. Inzwischen haben sich zahlreiche Initativen und Netzwerke gebildet, die zur Hoffnung Anlass geben.

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!