11. Bremer MR-Symposium Verbessern mpmrt und PET/MRT die Diagnostik und bildgestützte Biopsie?

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1 11. Bremer MR-Symposium Verbessern mpmrt und PET/MRT die Diagnostik und bildgestützte Biopsie? Priv.-Doz. Dr. med. Matthias C. Röthke Abt. Onkologische Radiologie (E010)

2 Rolle der MRT Vorgehensweise bei Verdacht auf Prostatakarzinom: Konventionelle TRUS Biopsie Falls negativ: Re-Biopsie, ggf. Sättigungsbiopsie Multiparametrische MRT MR-gesteuerte Biopsie MR/TRUS Biopsie

3 State-of-the-Art MRT MRT MRSI DCE DWI I) Differentialdiagnose signifikantes vs. nicht-signifikantes Karzinom: Shukla-Dave A, et al. Curr Opin Urol 2008;18:78 Ahmed HU, et al. Nature Rev Clin Oncol 2009;6:197 II) Tumordetektion Tumorcharakterisierung Tumorstaging: Kurhanewicz J, et al. Curr Opin Urol 2008;18:71 Futterer JJ, et al. Radiology 2006;241:44 Reinsberg SA, et al. AJR 2007;188:91

4 Multiparametrische MRT = kombiniert morphologisch-funktionelle MRT T2w-MRT DCE-MRT 3D- 1 H-MRSI DW-MRT (ADC) Morphologie Perfusion Metabolismus Zelldichte

5 Tumordetektion Erscheinungsbild des Prostatakarzinoms: T2w-MRI: dunkle Läsion Geringe Genauigkeit in der zentralen Drüse DCE-MRI: frühes Enhancement + Wash-out Geringe Genauigkeit in der zentralen Drüse DWI: dunkle Läsion im ADC-Bild Geringe Genauigkeit in der zentralen Drüse MRSI: hoher SI-Ratio (Choline+Kreatin)/Citrat - Limitiert zur Früherkennung

6 I) Morphologische MRT = T2w Axial& Coronar& Sensitivität = 37%-96% Kirkham AO, et al. Eur Urol 2006; 50: 1163

7 I) Morphologische MRT = T2w BPH Prostatitis Antihormonale Therapie Fokale Prostatitis

8 II) Funktionelle MRT #1 = DCE-MRT VIBE (FLASH 3D) TR/TE 4.1 ms / 1.5 ms FOV 163 mm x 200 mm Matrix 141 x 256 Voxel 1.1 mm x 0.8 mm x 2.5 mm TA 7.9 s / exam # exam 35 carcinoma normal Franiel T, et al. Eur Radiol. 2011; 21(3):

9 III) Funktionelle MRT #2 = DWI 0 s/mm2 500 s/mm2 EPI-SE TR/TE 4300 ms / 87 ms FOV 230 mm x 230 mm Matrix 230 x 230 Voxel 1.8 x 1.8 x 3.0 mm 3 b-faktor 0, 500, 1000, 1500 TA 2:22 s 1000 s/mm s/mm2 ADC map

10 III) Funktionelle MRT #2 = DWI Turkbey B, et al. Radiology. 2011; 258(2):

11 IV) Funktionelle MRT #3 = MRSI 1 H chemical shift imaging (MRSI) PRESS sequence with spectral water and fett suppression and OVS TR/TE 680 ms / 120 ms FOV 80 mm x 80 mm x 80 mm Matrix 16 x 16 x 16 (12 x 12 x 12) Excit. 64 mm x 40 mm x 50 Voxel 6.7 mm x 6.7 mm x 6.7 mm TA 11:36 min

12 IV) Funktionelle MRT #3 = MRSI Prospective multicenter study (ACRIN): 110 patients SUMMARY In this multi-institutional study, MR imaging alone and combined MR imaging MR spectroscopic imaging had similar modest accuracy in the sextant localization of peripheral zone prostate cancer, and the results did not confirm our primary hypothesis that adding MR spectroscopic imaging to MR imaging would improve Weinreb JC, et al. Radiology 2009; 251(1): tumor localization.

13 Endorektalspule? Endorektal-MRT bei 3 Tesla Bessere Bildqualität Räumliche Auflösung 1.5 T mit Endorektalspule 3.0 T ohne Endorektalspule Zeitliche Auflösung Spektrale Auflösung Bessere diagnostische ABER: Genauigkeit (81-94% vs %) MR Scannergeneration hat größeren Einfluss auf Qualität! Fütterer JJ, et al. Invest Radiol 2004; 39(11):671 Fütterer JJ, et al. Radiology 2006; 238(1):184

14 3 Tesla besser als 1.5 Tesla? Gerätegeneration entscheidet!

15 3 Tesla besser als 1.5 Tesla? Gerätegeneration entscheidet!

16 Strukturierte Befundung: PI-RADS Scoring auf 5- Punkt- Skala: 1 - höchstwahrscheinlich benigne 2 - wahrscheinlich benigne 3 - unklar 4 - wahrscheinlich maligne 5 - höchstwahrscheinlich maligne PI-RADS 2.0: maligne = klinisch signifikantes Karzinom ESUR prostate MR guidelines Barentsz et al. Eur Radiol. 2012

17 T2w MRI 5/5 DWI 5/5 DCE 5/5 MRSI 3/5

18 mp Prostate MRI: Standardized Reporting Name:& & Date:& PSA:& Previous&Biopsy&(y/n):& Previous&MRI&(y/n):& & && Indica<on:& o &Detec<on & && o &Staging && o &Lokaliza<on&& o &Ac<ve&Surveil.&& o &Ther.&Monit.&& o &Recurrence& Regi o T2w DWI DCE MRSI

19 mp Prostate MRI: Standardized Reporting Name:& & Mr. Prostate Date:& PSA:& 4,2 ng/ml Previous&Biopsy&(y/n):& Previous&MRI&(y/n):& & && (negative) Indica<on:& o X &Detec<on & && o &Staging && o X &Lokaliza<on&& o &Ac<ve&Surveil.&& o &Ther.&Monit.&& o &Recurrence& Regio T2w DWI DCE MRSI 11a 5/5 5/5 5/5 3/5 5p/6p 5/5 5/5 5/5 3/5 Conclusion:& PI-RADS 5, hochgradiger Verdacht auf klinisch signifikantes Prostatakarzinom

20 PI-RADS 2.0 Periphere Zone: DWI dominate Sequenz T2w spielt keine Rolle! DCE Daumen hoch/runter : Unterscheidung PIRADS 3 versus 4

21 PI-RADS 2.0 Transitionalzone: T2 dominante Sequenz DCE spielt keine Rolle mehr DWI entscheidet zwischen 3 oder 4

22 PI-RADS 2.0: TZ Beurteilung hängt von Erfahrung des Untersuchers ab!

23 PI-RADS + mpmrt: aktuelle Studien Schimmöller et al. European Radiology Patienten Sensitivität: 86%, Spezifität: 48%, NPV 86% Higher grade PCa: Gleason >3+4=7a: Sensitivität: 98,6%, Spezifität: 41%, NPV 99,5% Itatani et al. European Journal Radiology Patienten mit neg. mpmrt 5 Jahre follow-up NPV 89.6% 10 Patienten falsch negativ, klinisch signifikantes PCa (> Gleason 3+3) Renard-Penna et al. Radiology Patienten, periphere Zone Sensitivität: 86,6%, Spezifität: 82,4%, NPV 96,5%. Interreader Agreement (Uro-Radiologen, erfahren): kappa 0.73

24 Sicherung auffälliger Befunde in der mpmrt?

25 1. Lösungsansatz: direkte MRT-gesteuerte Biopsie

26 MRT-gesteuerte Biopsie Beyersdorff D, et al. Radiology 2005; 234(2): Anastasiadis AG, et al. Eur Urol 50(4): Engelhard K, et al. Eur Radiol, 16(6):

27 Typische Lokalisationen Z.n. negativer TRUS-Biopsie

28 Detektionsrate

29 Re-Biopsie: MRT-gesteuert Re-Biopsie: TRUS-gesteuert Re-Bx 2. Re-Bx 3. Re-Bx 4. Re-Bx Patienten [n] Prostata-Ca. [n] Prostatitis [n] PIN / Atypie [n] 1 12 Detektionsrate Prostata-Ca. 56% 52% 14-22% 10-15% 5-10% 4% 1 Anastasiadis... Schlemmer, Eur Urol Roethke et.al. WorldJUrol 2011

30 Nachteile direkte MR-Biopsie ZEIT! auf targeted Biopsies beschränkt, keine systematischen Bx MR-Verfügbarkeit Vergütung

31 2. Kognitive TRUS-Fusion 95 Patienten mit suspektem MRT 12-fach TRUS-Biopsie 4 gezielte Biopsien (2 kognitiv fusioniert, 2 Software fusioniert) Detektionsrate: 59% vs. 69% (p=0.03) Detektionsrate signifikanter PCa: 52% vs. 67% (p=0.001) Kein Unterschied in Detektion zwischen kognitiver und Software- Fusion Puech P, Rouviere O, Renard-Penna R, Villers A, Devos P, Colombel M, et al. Prostate Cancer Diagnosis: Multiparametric MR-targeted Biopsy with Cognitive and Transrectal US-MR Fusion Guidance versus Systematic Biopsy--Prospective Multicenter Study. Radiology 2013.

32 3. Lösungsansatz: MR/TRUS Fusionsbiopsien Fusion von MRT und Ultraschall in Echtzeit Biopsiewege transrektal oder transperineal BiopSee System, Medcom, Darmstadt

33 Fusion MR- TRUS Fusion des BiopSee -Ultraschallbildes mit den MRT- Konturen, Biopsieplanung und realtime Ultraschallbild während der Stanze

34 S7:&Prostate&cancer,&Gleason&5&(+4)&

35 Ergebnisse Re-Biopsie nach neg. TRUS 170 konsekutive Männer mit V.a. PCa Durchschnittsalter 65,5 Jahre; PSA 11,09 ng/ml; Median 24 Stanzen Suspekte DRU 21%, ct3 4,7% 28% mit hochsuspektem MRT Detektionsrate: 51% davon 79% mit klinisch signifikantem PCa Kuru TH, Roethke MC, Seidenader J, Simpfendörfer T, Boxler S, Alammar K, et al. Critical evaluation of MRI-targeted TRUS-guided transperineal fusion biopsy for detection of prostate cancer. J Urol 2013.

36 Ergebnisse Erstbiopsie 177 konsekutive Männer mit V.a. PCa Durchschnittsalter 65,1 Jahre; PSA 8,6 ng/ ml; Median 24 Stanzen Suspekte DRU 32%, ct3 1,7% 31% mit hochsuspektem MRT Detektionsrate: 64% davon 73% mit klinisch signifikantem PCa Kuru TH, Roethke MC, Seidenader J, Simpfendörfer T, Boxler S, Alammar K, et al. Critical evaluation of MRItargeted TRUS-guided transperineal fusion biopsy for detection of prostate cancer. J Urol 2013.

37 Transrektale MR/TRUS Fusions-Bx vs 12-fach TRUS-Bx n=582 Patienten Siddiqui Eur Urol 2014

38 Was wäre wenn: immer MRT vor Biopsie mpmrt reduziert die Zahl unnötiger Biopsien deutlich um > / Patienten, aber: Kosten! Stadlbauer et al. Fortschr Röntgenstr 2011

39 Was bringt die PET/MRT?

40 Essentiell: geeignete Tracer Tracer F 18 -FDG C 11 Choline F 18 -Fluorethylcholine Ga 68 -PSMA-Ligands F 18 - FACBC Benefit for PCa none yes yes yes, promising tbd Roethke Radiologe 2013;53:

41 Detektion: 68 Ga-PSMA-Tracer PIRADS 4 T2 TSE PET/MR PIRADS 3 PIRADS 4 ADC T1w fs, C+

42 RTx: Rezidivverdacht T2 TSE PET/MRI

43 Staging : 68 Ga-PSMA T2w 56 Jahre PSA 77 ng/ml PET/MR T1w PET/MR detektiert Lymphknoten > 3-4 mm Roethke et al Eur Urol 2014, Budaeus et al Eur Urol 2015

44 68 Ga-PSMA PET/MRI nach RTx: PSA PET/CT PET/MRI

45 68 Ga-PSMA PET nach RPx T1 fs, C+ PET/MRI

46 68 Ga-PSMA PET nach RPx T1, C+ PET/MR CT PET/CT

47 Take Home Message Die multiparametrische MRT der Prostata zunehmende Verbreitung zur verbesserten Detektion des Prostatakarzinoms hat Schwächen bei niedrig maligen Karzinomen (Gleason 6) Stellenwert insbesondere zur bildgestützten Biopsie Hybrid-Verfahren PET eher für Rezidiv-Situation geeignet! Kooperation zwischen Radiologe und Urologe: Schlüssel zum Erfolg!

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