Dreifach gut für Ihre Rente.

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1 Dreifach gut für Ihre Rente. Sicherheit, staatliche Zulagen und Renditechancen attraktive Aussichten für Ihre Altersvorsorge. Mit unserer VORSORGE Riester-Rente Fonds. Eine fondsgebundene Rentenversicherung der VORSORGE Lebensversicherung AG

2 02 03 Altersvorsorge Wer früher vorsorgt, spart mehr. Für einen entspannten Ruhestand. Ein erfülltes Berufsleben. Ein gemütliches Zuhause. Reisen zu spannenden Orten. Ihr Leben ist schön und abwechslungsreich. Doch genau deshalb kann es schnell passieren, dass Sie Ihre Altersvorsorge aus den Augen verlieren. Dabei ist es wichtig, dass Sie Ihren Ruhestand finanziell absichern. Auch wenn Ihre Rente noch weit entfernt zu sein scheint. Mit der VORSORGE Riester- Rente Fonds sorgen Sie jetzt schon für später vor. Und der Staat hilft Ihnen sogar dabei. Ganz klar, auch in der Rente möchten Sie sich etwas gönnen. Schließlich haben Sie sich das verdient. Aber wird Ihr Geld reichen, damit Sie sich Ihre Wünsche erfüllen können? Wenn Sie nur auf die gesetzliche Rentenversicherung setzen, lautet die Antwort wahrscheinlich Nein. Denn in Zukunft gehen viel mehr Berufstätige in Rente, als junge Arbeitnehmer nachrücken. Gleichzeitig steigt die Lebenserwartung. Und damit auch die Zeit, in der Rentner Zahlungen aus der Rentenkasse erhalten. Beides führt dazu, dass die Höhe der gesetzlichen Rente sinkt. Dadurch entsteht eine Lücke zwischen Ihrem Einkommen und Ihrem finanziellen Bedarf im Alter die sogenannte Versorgungslücke. Dreifacher Vorteil für Ihre Altersvorsorge das rechnet sich. Wer seinen Lebensstandard im Ruhestand halten möchte, sollte also privat vorsorgen. Das gibt Ihnen Sicherheit fürs Alter. Und lässt Sie schon heute Ihr Leben entspannter genießen. Ein wichtiger Baustein Ihrer Altersvorsorge ist die Riester-Rente: Sie ergänzt die gesetzliche Rente und andere private oder betriebliche Absicherungen. Unsere VORSORGE Riester-Rente Fonds bietet Ihnen drei starke Vorteile: Staatliche Förderung erhalten z. B. Pflichtversicherte in der gesetzlichen Rentenversicherung und ihre Ehegatten/Lebenspartner Pflichtversicherte in der Alterssicherung der Landwirte Pflichtversicherte Selbstständige Empfänger von Besoldungs- bzw. Amtsbezügen und diesen gleichgestellte Personen Geringfügig Beschäftigte, die auf Sozialversicherungsfreiheit verzichten Kindererziehende ohne Einkommen Arbeitslose und Personen, die ein freiwilliges ökologisches oder soziales Jahr absolvieren Rentner (wegen Erwerbsminderung) Empfänger einer Versorgung (wegen Dienstunfähigkeit) Die Beitragserhaltungsgarantie sichert Ihre eingezahlten Beiträge und die erhaltenen Zulagen. Der Staat unterstützt Sie in der Ansparphase mit Zulagen und gegebenenfalls Steuer vorteilen. Sie können von Renditechancen an den Kapitalmärkten profitieren.

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4 04 05 Riester-Rente Zahlt sich garantiert aus: Ihre Absicherung für den Ruhestand mit der Riester-Rente. Altersvorsorge mit Köpfchen: Bei der Riester-Rente können Sie auf umfangreiche finanzielle Unterstützung vom Staat zählen. Aber das ist noch nicht alles. Die Rentenversicherung bietet Ihnen eine lebenslange Rentenzahlung und flexible Auszahlungsmöglichkeiten. Zu zweit spart es sich besser. Deshalb hilft Ihnen der Staat, wenn Sie mit der Riester-Rente für Ihren Ruhestand vorsorgen. Damit Sie die volle Grundzulage von 154 Euro pro Jahr erhalten, müssen Sie einen jährlichen Mindesteigenbeitrag einzahlen. Dieser Betrag errechnet sich aus 4 % Ihres rentenversicherungspflichtigen Vorjahres- Bruttoeinkommens abzüglich der Grundzulage. Dabei ist Ihr Eigenbeitrag auf höchstens Euro begrenzt. Es gibt auch eine Mindesthöhe für den Eigenbeitrag. Bei niedrigem Einkommen und mehreren Kindern kann es sein, dass die staatlichen Zulagen den Mindesteigenbetrag bereits abdecken. In diesem Fall müssen Sie den Sockelbetrag zahlen: Seit 2005 beträgt dieser 60 Euro. Wenn Sie Kinder haben, gibt es weitere Zuschüsse. Für jedes Kind, das nach dem geboren ist, bekommen Sie 300 Euro pro Jahr. Und für Kinder, die vor dem geboren sind, erhalten Sie jeweils 185 Euro pro Jahr. Für Berufseinsteiger gibt es einen Bonus. Sie erhalten einmalig 200 Euro, wenn sie beim Abschluss der Riester- Rente unter 25 Jahre alt sind. Wichtig zu wissen: Die Zulagen beantragen Sie direkt bei Vertragsabschluss. Für Grundzulage und Kinderzulage gibt es einen Dauerzulagenantrag, ganz einfach und bequem. Steuerermäßigungen sind möglich. Zusätzlich können Sie sich Steuervorteile sichern. Denn die Beiträge zur Riester-Rente können Sie bei der Einkommen steuererklärung als Sonderausgaben geltend machen und zwar einschließlich der Zulagen. Maximal sind bis zu Euro pro Jahr absetzbar. Das Finanzamt verrechnet die Steuervergünstigung mit den Zulagen: Ist die ermittelte Ersparnis höher als der Zulagenanspruch, erhalten Sie die Differenz als Steuergutschrift. Gibt Ihnen Sicherheit. Mit der Riester-Rente gehen Sie auf Nummer sicher. Sie erhalten eine garantierte lebenslange Rente. Und Sie können sich darauf verlassen, dass zum Rentenbeginn mindestens die eingezahlten Beiträge und die erhaltenen Zulagen zur Verfügung stehen. Dafür sorgt die Beitragserhaltungsgarantie. Während der Ansparphase bietet die Riester-Rente Ihnen eine ganz besondere Sicherheit. Auch wenn Sie Hartz IV beziehen, können Sie weiterhin mit einem Riester-Vertrag für Ihren Ruhestand vorsorgen. Die geförderten Beiträge bis zur maximalen Förderhöhe und das Guthaben einschließlich der Erträge sind Hartz-IV-sicher. Sie werden nicht auf das Arbeitslosengeld II angerechnet. Auch Ihre Angehörigen können Sie absichern. Sollten Sie nach Rentenbeginn versterben, erhält eine von Ihnen ausgewählte Person auf Wunsch die Zahlungen bis zum Ende der vereinbarten Rentengarantiezeit. Lässt sich Ihren Wünschen anpassen. Flexibilität ist ein wichtiger Aspekt bei der Altersvorsorge. Die Riester-Rente lässt Ihnen die Wahl, ab wann Sie Renten zahlungen erhalten möchten frühest mög licher Start ist im Alter von 62 Jahren. Außerdem besteht die Möglichkeit, dass Sie sich zum Rentenbeginn bis zu 30 % des Guthabens in einem Betrag auszahlen l assen. Den Rest des Kapitals erhalten Sie als lebenslange Rentenzahlungen. Oder Sie können das Vertragsguthaben für den Bau, den Kauf oder die Entschuldung einer selbst bewohnten Immobilie nutzen. In diesem Fall spricht man von Wohn-Riester oder Eigenheimrente.

5 Wie hoch Zuschuss und Steuervorteil sind, hängt von Ihrem Einkommen und Ihrem Familienstand ab. Für wen sich das Riestern lohnt, zeigen wir Ihnen an einigen unverbindlichen Beispielen. Kai, 18 Jahre, Auszubildender Sabine, 36, Single, Angestellte Sven, 41, verheiratet, zwei Kinder (geboren 2004 und 2009), Alleinverdiener Bruttoeinkommen Vorjahr: Bruttoeinkommen Vorjahr: Bruttoeinkommen Vorjahr: Isabel, 30, alleinerziehend, ein Kind (geboren 2013), in Teilzeit angestellt Bruttoeinkommen Vorjahr: Gesamtbeitrag: 360 Gesamtbeitrag: Gesamtbeitrag: Ehemann + 60 Ehefrau (Sockelbetrag) Gesamtbeitrag: Zulagen für 2016: 354 (Grundzulage 154, Einmalbonus Berufseinsteiger 200 ) Zulagen für 2016: 154 (Grundzulage) Zulagen für 2016: 793 (Grundzulage für Vertragsinhaber und Partner je 154, Kinderzulage 300 bzw. 185 ) Zulagen für 2016: 454 (Grundzulage 154, Kinderzulage 300 ) Mindesteigenbeitrag für volle Förderung: 60 Sockelbetrag in in den Folgejahren Mindesteigenbeitrag für volle Förderung: Mindesteigenbeitrag für volle Förderung: Mindesteigenbeitrag für volle Förderung: 666 Steuervorteil: erübrigt sich, da die Zulagen höher sind. Steuervorteil: 343 Steuervorteil: erübrigt sich, da die Zulagen höher sind. Steuervorteil: erübrigt sich, da die Zulagen höher sind. Staatliche Förderung gesamt: 98 % für 2016 (354 von 360 ) 43 % in den Folgejahren (154 von 360 ) Staatliche Förderung gesamt: 33 % (497 von ) Staatliche Förderung gesamt: 37 % (793 von ), solange die Kinder kindergeldberechtigt sind Der Mindesteigenbetrag für die VORSORGE Riester-Rente Fonds beträgt 240 im Jahr. Verträge nur mit Sockelbetrag sind nicht möglich. Staatliche Förderung gesamt: 41 % (454 von Euro), solange das Kind kindergeldberechtigt ist

6 06 07 VORSORGE Riester-Rente Fonds Drei Pluspunkte für Ihre Altersvorsorge: unsere VORSORGE Riester-Rente Fonds. Nutzen Sie die Vorteile der Riester-Vorsorge die Beitragserhaltungsgarantie und die finanzielle Unterstützung vom Staat. Mit unserer VORSORGE Riester-Rente Fonds können Sie zusätzlich durch unser intelligentes Anlagekonzept von möglichen Chancen der Kapitalmärkte profitieren. Und so mehr aus Ihrer Riester-Rente machen. Klares Ziel, klare Strategie: Das Konzept der Riester-Rente zielt auf Sicherheit ab. Deshalb legen die Anbieter von Riester-Verträgen Ihre Beiträge in der Regel sehr konservativ an. Dadurch haben Sie kaum Chancen, dass das in der Versicherung vorhandene Vermögen die Beitragserhaltungsgarantie nennenswert übersteigt. Bei unserer fondsgebundenen Riester-Rente haben wir uns für eine Anlagestrategie entschieden, die Sicherheit und Renditechancen verbindet. Chancen clever nutzen. Um die Beitragserhaltungsgarantie abzusichern, setzen wir auf die Kombination aus einer klassischen Kapitalanlage und einem Garantiefonds. Der DWS Funds Global Protect 80 ist ein Produkt der erfolgreichen Investmentgesellschaft DWS Funds SICAV. Der Fonds wird von Spezialisten mit langjähriger Expertise aktiv gemanagt. Durch die Anlage in den DWS Funds Global Protect 80 können Sie die Renditechancen der Aktienmärkte für Ihre Altersvorsorge nutzen. Der Fonds verfügt über eine täglich gültige Garantie¹ in Höhe von 80 % des höchsten erreichten Anteilwertes. Wenn Sie die Beitragserhaltungsgarantie erreicht haben, können wir auf Ihren Wunsch hin zusätzlich in frei wählbare Fonds investieren. Leistungen, auf die Sie sich verlassen können. Die VORSORGE Riester-Rente Fonds ist ein verlässliches und flexibles Produkt für Ihre finanzielle Absicherung im Alter. Sie können den Rentenbeginn nach Vollendung des 62. Lebensjahres frei wählen, wenn die Beitragserhaltungsgarantie erreicht ist. Oder den Rentenbeginn maximal bis zum Alter von 72 Jahren verschieben. Die Beitragserhaltungsgarantie bleibt bestehen. Für Ihre Angehörigen können Sie ebenfalls vorsorgen. Sollte Ihnen während der Ansparphase etwas zustoßen, zahlen wir das vorhandene Vertragsguthaben aus. Bei einem Todesfall nach Rentenbeginn erhält eine von Ihnen bestimmte Person die Altersrente bis zum Ablauf der garantierten Mindestdauer sofern Sie eine entsprechende Vereinbarung getroffen haben. Nutzen Sie den dreifachen Vorteil unserer fondsgebundenen Riester-Rente. Mit dem sicheren Vorsorgekonzept, den Renditechancen und der staatlichen Förderung ist das Produkt eine sinnvolle Ergänzung für Ihre Altersvorsorge. Und trägt zu einem entspannten Blick in die Zukunft bei. Eine Rente, drei Vorteile. Staatliche Sicherheit Förderung + + Renditechancen Zulagen Eventuell Steuervorteil Beitragserhaltungsgarantie Garantiefonds mit Höchststandssicherung Nach Erreichen der Beitragserhaltungsgarantie frei wählbare Fondsanlage ¹ Die Höchststandssicherung oder Höchststandsgarantie wird von der Deutschen Asset Management S.A. ausgesprochen. Die Deutsche Asset Management S.A. vergleicht täglich das aktuelle Kursniveau mit dem Vortag. Ist der Wert höher, werden 80 % des Kurses als neuer Höchststand festgeschrieben. Ist er niedriger, bleibt der alte Höchststand erhalten. Über die gesamte Laufzeit ist der höchste jemals festgestellte Wert dann maßgeblich für die Höchststandssicherung. Die Fonds folgen einer dynamischen Wertsicherungsstrategie, bei der laufend marktabhängig zwischen einer Wertsteigerungskomponente und einer Kapitalerhaltkomponente umgeschichtet wird. Dabei besteht die Wertsteigerungskomponente aus risikoreichen Anlagen, wie etwa Aktienfonds. Die Kapitalerhaltkomponente hingegen setzt sich aus weniger risikoreichen Anlagen zusammen, wie Renten-/Geldmarktfonds. Auf diese Weise versucht der Fonds, den Mindestwert sicherzustellen. Und zugleich eine möglichst hohe Partizipation an Kurssteigerungen in der Wertsteigerungskomponente zu erreichen.

7 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Steuer- Identifikationsnummer (Deutschland) Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/ Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. ja } nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Vertragsdaten Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragsberechnung Tarif der Hauptversicherung Beitragszahlung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 154 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebenspartnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Zuzahlung Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Euro

8 Weitere Angaben Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land % Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land % Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen) Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Ort, Datum Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) 8 Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

9 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: 8Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). 8Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. 8Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen 8 Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) 8 8 * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Ort, Datum 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) 8 Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro Zugangsweg Werbehilfe ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 8

10 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Steuer- Identifikationsnummer (Deutschland) Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/ Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. ja } nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragsberechnung Tarif der Hauptversicherung Beitragszahlung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 154 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebenspartnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Zuzahlung Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Euro

11 Weitere Angaben Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land % Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land % Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen) DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Ort, Datum Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) 8 Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

12 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: 8Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). 8Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. 8Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen 8 Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) 8 8 * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Ort, Datum 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) 8 Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Zugangsweg Werbehilfe Vermittler, Kunden-Leitmerkmal DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 8

13 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungs angebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Dr. Michael Fauser, Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Anfrage-Nr. (IS301) Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Vorname, Zuname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Steuer- Identifikationsnummer (Deutschland) Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/ Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. ja } nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ61 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ63 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Versicherungsbeginn (0 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Aufschubzeit mind. 20 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 20 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Fondsanlage Ich wünsche die Anlage im DWS Funds Global Protect 80. Beitragsberechnung Tarif der Hauptversicherung Beitragszahlung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 154 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebenspartnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Zuzahlung Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Euro

14 Weitere Angaben Bezugsberechtigung für die Versicherungsleistung der Hauptversicherung Im Erlebensfall zahlen wir die Versicherungsleistungen an den Versicherungsnehmer. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen ist/sind bei Tod der versicherten Person: 1. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil % Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 2. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land % Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN 3. Person Anrede, Vorname, Nachname, Geburtsdatum Anteil Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land % Familien- bzw. Verwandtschaftsverhältnis oder sonstiges Verhältnis zum VN Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (zwingend erforderlich) * Bitte Fotokopie des Ausweis-Dokumentes beifügen, falls möglich! CRS/FATCA Erklärung des Anfragestellers (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) 1. Identifizierung des Anfragestellers PA-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis (tt.mm.jjjj) ausstellende Behörde Geburtsort Geburtsland 2. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen (wirtschaftlich Berechtigter)? Anrede, Vorname, Nachname, Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort, Land nein ja, für wen? IBAN (wirtschaftlich Berechtigter) Kreditinstitut 3. Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja, welche? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amts träger von wann bis wann aus? In welchen Ländern sind Sie steuerlich ansässig und wie lautet die jeweilige Steuer-Identifikationsnummer? (bitte im Folgenden aufführen) Land, Steuer-Identifikationsnummer DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Land, Steuer-Identifikationsnummer Land, Steuer-Identifikationsnummer Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. SEPA-Lastschriftmandat IBAN Kreditinstitut Kontoinhaber ist der Versicherungsnehmer Kontoinhaber ist nicht der Versicherungsnehmer Ich ermächtige die VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf (Gläubiger-ID DE73DUE ), Anrede Titel, Vorname, Nachname, Firma Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der VORSORGE Straße und Haus-Nr. Lebensversicherung AG auf mein Konto bezogenen Lastschriften einzulösen. PLZ, Wohnort, Land Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Beitrages verlangen. Ort, Datum Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Spätestens fünf Kalendertage vor dem SEPA-Basis-Lastschrifteinzug informiert mich der Zahlungsempfänger über die Abbuchung unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine und der Mandatsreferenznummer. Unterschrift des abweichenden Kontoinhabers mit Vor- und Nachnamen (bei Minderjährigen des gesetzlichen Vertreters) 8 Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

15 Pflicht zur Vollständigkeit Bitte prüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie nicht wahrheitsgemäße oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der Rückseite in der abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Hinweise zum Vertragsschluss, zur Bindefrist und zum Widerrufsrecht Aufgrund dieser Anfrage erstellen wir Ihnen ein zeitlich befristetes Angebot auf Abschluss einer Versicherung (Versicherungsurkunde). Diese Anfrage ist für Sie unverbindlich. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, einen Monat gebunden. Alle weiteren Informationen entnehmen Sie bitte diesen Unterlagen. Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Widerrufsrecht: Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen. Einverständniserklärung und Unterschriften Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) stelle ich (stellen wir) eine unverbindliche Anfrage auf Abschluss der oben aufgeführten Versicherung(en). Zusätzlich gebe(n) ich (wir) die nachfolgend abgedruckte(n) Erklärung(en) ab: 8Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB (Strafgesetzbuch) unterliegen, gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG. Dazu zählen: 1. die Datenweitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG zur Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Das gilt für mich (uns) als versicherte Person(en). 8Nach Maßgabe der Erklärung Datenschutz Erklärung und Information zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität (siehe Ziffer III) willige ich ein, dass der Versicherer Informationen über mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit einholt. 8Ich erteile als Anfragesteller gleichzeitig auch das vorstehend ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat. Ort, Datum 1. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen 8 Unterschrift(en) der/des gesetzlichen Vertreter(s) für minderjährige Person mit Vor- und Nachnamen (vor Vollendung des 18. Lebensjahres der versicherten Person, sind die Unterschriften beider Elternteile* bzw. eines Vormundes erforderlich) 8 8 * Ausnahmen: Ein Elternteil ist Anfragesteller oder ein Elternteil hat das alleinige Sorgerecht bzw. ein Elternteil ist verstorben. Bitte vermerken und geeigneten Nachweis beifügen! Empfangsbestätigung Die folgenden Unterlagen habe ich erhalten: Anfrage Datenschutz Erklärungen und Informationen zur Verwendung Ihrer Daten und Prüfung der Bonität Ort, Datum 2. Unterschrift des Anfragestellers mit Vor- und Nachnamen (= Empfangsbestätigung) 8 Interne Vermerke (vom Vermittler auszufüllen) ERGO Stamm-Organisation ERGO Pro ERGO Ausschließlichkeits-Organisation ERGO Makler Zugangsweg Werbehilfe Vermittler, Kunden-Leitmerkmal RD/NGST OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % OE-Nummer/RD/AGT AP-Teilung % DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER AP-Teilung nur für ERGO Stamm-Organisation und ERGO Pro 3. Versicherungsurkunde an VN Vermittler Ort, Datum Unterschrift Vermittler mit Vor- und Nachnamen 8

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17 Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Ihre Beiträge können nicht als Vorsorgeaufwendungen und damit nicht als Sonderausgaben im Sinne des 10 a Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden: wenn Sie diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilen oder wenn Sie nach Erteilung der Einwilligung vom Recht Gebrauch machen, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Wir übermitteln folgende Daten an die zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbehörden: Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr zu berücksichtigen den Altersvorsorgebeiträge, Angabe der Vertragsdaten, Datum der Einwilligung, Identifikationsnummer ( 139 b der Abgabenordnung) Zulage- und Versicherungsnummer nach 147 SGB VI Die Übermittlung nehmen wir nach amtlich vorgeschriebenem Datensatz vor. Wegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlung sowie zur Einwilligung und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf 10 a EStG Bezug nehmen. Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VOR- SORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie falsche oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der folgenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht nur einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Ist die vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht, wandeln wir den Versicherungsvertrag in eine beitragsfreie Versicherung um. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Wir können nicht zurücktreten oder kündigen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen nehmen wir als Vertragsbestandteil auf. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, nehmen wir die anderen Bedingungen rückwirkend als Vertragsbestandteil auf. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, nehmen wir die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode als Vertragsbestandteil auf. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht weisen wir Sie in unserer Mitteilung hin. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss der Versicherung durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Hinweis auf das Werbewiderspruchsrecht Wir erheben, verarbeiten und nutzen Ihre personenbezogenen Daten. Diese verwenden wir zur Beratung und Abwicklung Ihres Versicherungsvertrages. Zudem nutzen wir sie, um Ihnen aktuelle Informationen und Angebote zu unseren Produkten zuzusenden. Sie möchten in Zukunft keine Informationen und Angebote von uns erhalten? Dann können Sie der Verwendung Ihrer Daten zu Werbezwecken widersprechen. Schicken Sie uns hierzu eine kurze Nachricht per Post an: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf oder gern per an: info@vorsorge-leben.de. Per Fax erreichen Sie uns unter , telefonisch unter Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen: dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft geben, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht ermöglichen, indem Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, wenn es Ihnen zumutbar ist. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen: die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Dadurch können Sie Ihren vollständigen Anspruch verlieren. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer genannten Obliegenheiten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung: nicht für die Feststellung des Versicherungsfalls und nicht für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die genannten Obliegenheiten arglistig, sind wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. Hinweise und Erläuterungen Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn Sie den Versicherungsabschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchführen. Wirtschaftlich Berechtigter ist: jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z. B. abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z. B. unwiderrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung). Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist: eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Wichtige öffentliche Ämter sind Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Unmittelbares Familienmitglied dieser Person ist Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält. jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. Was bedeutet die Steuertransparenz-Regulierung FATCA und CRS? Die Regulierungen zur Schaffung von Steuertransparenz verpflichten Finanzinstitute dazu, den Steuerbehörden der beteiligten Länder Informationen über Kunden zu melden, die dort steuerlich ansässig sind. So regelt es der Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) der USA sowie der Common Reporting Standard (CRS) der OECD. Sollten Sie außerhalb des Landes steuerlich ansässig sein, in dem der Versicherer seinen Firmensitz hat, müssen Sie uns darüber informieren. Wir melden dann Ihre Daten an die Steuerbehörde des Landes des Versicherers. Diese leitet die Information an die jeweilige Steuerbehörde der Länder weiter. Sollten Sie Ihre steuerliche Ansässigkeit nicht eindeutig wissen, wenden Sie sich bitte an Ihren Steuerberater. Er kann den Sachverhalt mit Ihnen zusammen klären. Wir informieren die Steuerbehörde nur, wenn Sie in den USA oder in einem CRS-Land steuerlich ansässig sind. Dabei beschränken wir uns auf die notwendigen Angaben zur Person, Vertragsnummer, Zahlungsbetrag bzw. Vertragswert und die ausländische Steuernummer. Bitte teilen Sie uns Änderungen zu den vorstehenden Informationen unverzüglich mit. Welche außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren stehen Ihnen offen? Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren bis zu einem Beschwerdewert von in Anspruch nehmen: Versicherungsombudsmann e. V. Postfach Berlin Tel.: 0800/ , Fax: 0800/ beschwerde@versicherungsombudsmann.de Internet: Der Ombudsmann behandelt Fälle, in denen ein Beschwerdeführer vertragliche Ansprüche gegen sein Versicherungsunternehmen geltend macht. Beschwerden, bei denen zurzeit ein Verfahren vor Gericht oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht anhängig ist, behandelt der Ombudsmann nicht. Nach Beendigung des BaFin-Verfahrens ist eine Wiederaufnahme des Ombudsmannverfahrens möglich. Vom Verfahren beim Versicherungsombudsmann unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Bei welcher Aufsichtsbehörde können Sie sich beschweren? Beschwerden können Sie an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Straße 108, Bonn richten. poststelle@bafin.de Internet: