RHEUMA-FRAGEBOGEN FÜR PATIENTEN

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1 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, damit Sie sich auf Ihren ersten Untersuchungstermin zur Abklärung einer rheumatischen Erkrankung vorbereiten können und uns wichtige Informationen nicht entgehen, bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen zu beantworten und bei Ihrem Besuch den Fragebogen ausgefüllt mitzubringen. Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht weiblich männlich 1. Leiden Sie unter Gelenkschmerzen oder Gelenkschwellung? Wenn, dann tragen Sie bitte ins Bild die Stellen ein, an denen Sie die Schmerzen oder Schwellungen verspüren und seit wann diese bestehen. LINKS RECHTS Seite 1

2 2. Wann treten diese Schmerzen auf? bei körperlicher Belastung dauernd nachts morgens 3. Können Sie morgens die Hand zu einer Faust schließen? nach Belastung tagsüber 4. Sind Ihre Gelenke morgens steif oder lassen sich schwer bewegen? Wenn, wie lange dauert dies an? Minuten 5. Wann bessern sich die Schmerzen? bei Wärme bei Kälte 6. Leiden Sie unter Schmerzen an der Wirbelsäule oder am Gesäß? Wenn, seit wann? 7. Wann schmerzt die Wirbelsäule besonders? bei körperlicher Belastung nach Belastung beim Stehen beim Bücken beim Gehen beim Heben dauernd nachts morgens tagsüber 8. Strahlen die Schmerzen der Wirbelsäule aus? Wenn, wohin? 9. Wann bessern sich die Schmerzen der Wirbelsäule? Seite 2

3 10. Haben Sie Schmerzen im Bereich der Muskulatur? Wenn, dann tragen Sie bitte ins Bild die Stellen ein, an denen Sie die Muskelschmerzen beobachtet haben und seit wann diese bestehen. LINKS RECHTS 11. Haben Sie eine Schwäche der Muskeln an Armen oder Beinen über mehr als 3 Monate festgestellt? Wenn, sind Sie dadurch im Alltag behindert? 12. Sind bei Ihnen folgende Hauterkrankungen bekannt? Schuppenflechte Arzneimittelekzem Sonnenallergie oder starke Sonnenlichtempfindlichkeit Hautverdickungen Allergien Haarverlust Seite 3

4 13. Hatten Sie Augenentzündungen? Wenn, wann? 14. Leiden Sie unter starker Augen- oder Mundtrockenheit? 15. Haben Sie entzündete Schleimhäute, die ggf. schlecht abheilen? 16. Haben Sie ggf. blutigen, borkigen Schnupfen? 17. Kommt es bei Ihnen zu Schwellungen der Speicheldrüsen? 18. Kommt es bei Ihnen zu Schwellungen der Lymphknoten? 19. Kommt es bei Ihnen zu Fieber mit Temperaturen über 38,5 Grad Celsius? 20. Schwitzen Sie nachts und müssen die Nachtwäsche wechseln? 21. Haben Sie in der letzten Zeit aus unbekanntem Grund Gewicht verloren? 22. Fühlen Sie sich krank? 23. Leiden Sie an häufigen Durchfällen? 24. Haben Sie häufige Harnwegsinfekte? 25. Hatten Sie eine Thrombose (Venenverschluss)? 26. Bei Frauen: Haben Sie Kinder geboren? Wenn, wie viele? Haben Sie eine Fehlgeburt erlitten? 27. Verfärben sich Ihre Finger oder sehen sie wie abgestorben aus? 28. Hatten Sie Zeckenbisse? Wenn, hatten Sie dabei Krankheitszeichen? Wenn, wurden sie mit einem Antibiotikum behandelt? Seite 4

5 29. Wurden bei Ihnen auffällige Blutwerte/Entzündungswerte nachgewiesen? Wenn, welche? 30. Als wie stark empfinden Sie Ihre Schmerzen? Sind bei Ihnen andere Erkrankungen bekannt? 1 = wenig stark bis 10 = sehr stark Schilddrüse? Wenn, seit wann? Lunge? Wenn, seit wann? Herz? Wenn, seit wann? Magen? Wenn, seit wann? Bluthochdruck? Wenn, seit wann? Zuckerkrankheit? Wenn, seit wann? Leber? Wenn, seit wann? Nieren? Wenn, seit wann? Nervensystem? Wenn, seit wann? Depression? Wenn, seit wann? Schlafstörung? Wenn, seit wann? Andere Erkrankungen? Wenn, seit wann? 32. Wurden bei Ihnen Operationen an der Wirbelsäule oder den Gelenken vorgenommen? Wenn, an welchen Gelenken oder Wirbelsäulenabschnitten und wann? Seite 5

6 33. Sind bei Ihren Verwandten die unten aufgeführten Erkrankungen bekannt? Rheumatische Entzündung? Bechterew-Erkrankung? Schuppenflechte? Chronische Darmentzündung, Morbus Crohn etc.? Osteoporose? 34. Welche Medikamente, auch Schmerzmittel, nehmen Sie ein? Tragen Sie diese bitte ein oder bringen Sie einen aktuellen Medikamentenplan mit! 35. Wie ist Ihre berufliche Situation? 36. Sind Sie derzeit krankgeschrieben (arbeitsunfähig)? 37. Besteht eine Minderung der Erwebsfähigkeit (MdE)? % 38. Sie leben allein mit Partner mit anderen Personen 39. Treiben Sie Sport? häufig selten gar nicht Seite 6

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