Somatoforme Symptome in der Landarztpraxis

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1 Aus der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Somatoforme Symptome in der Landarztpraxis Eine empirische Untersuchung zur Häufigkeit, psychischen Begleitsymptomatik und Lebensqualität. INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2002 von Brigitte Krings-Ney geboren in Geilenkirchen

2 Dekan: Prof. Dr. med. rer. nat. M. Schumacher 1. Gutachter: Prof. Dr. med. M. Wirsching 2. Gutachter: Prof. Dr. med. D. Richter Tag der mündlichen Prüfung:

3 Für Johannes

4 Danksagung Hiermit möchte ich allen danken, mit deren Rat und Unterstützung diese Arbeit entstanden ist. Zunächst gilt mein Dank Herrn Prof. Dr. Wirsching für die Möglichkeit der Durchführung dieser Promotionsarbeit und die Übernahme des Erstgutachtens. Herrn Prof. Dr. med. Richter danke ich für die Erstellung des Zweitgutachtens. Im Rahmen der Fort- und Weiterbildung im Bereich Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe hat Herr Prof. Dr. med. Richter meinen beruflichen Werdegang mit geprägt. Für die geduldige Betreuung von der Entstehung bis zur Fertigstellung dieser Arbeit gilt mein Dank Herrn Dr. med. Kurt Fritzsche. Besonders danken möchte ich Frau Dipl. Psych. Astrid Larisch für die Unterstützung in methodischen und statistischen Fragen sowie für ihre intensive und kritische Betreuung in der letzten Phase dieser Arbeit. Mein Dank gilt auch den beiden Allgemeinärzten Herrn Miguel Pascual-Gracia und Herrn Joaquin Costa-Gracia, in deren Praxis ich als Praxisassistentin arbeiten und diese Studie durchführen durfte. Ebenso möchte ich mich bei den Arzthelferinnen der Praxis bedanken, die mich sehr unterstützt haben, PatientInnen für diese Studie zu gewinnen. Bedanken möchte ich mich auch bei den PatientInnen der Praxis, die bereit waren, an der Studie teilzunehmen. Mein besonderer Dank gilt meiner Familie, meinem Mann Michael und unserem Sohn Johannes. Sie haben mich freigestellt für das Schreiben dieser Arbeit. Mein Mann ist gleichzeitig mein Mitdoktorand, mit dem ich mich immer wieder austauschen und kritisch auseinandersetzen konnte, dass wir beide die Geduld und den Mut zur Erstellung dieser Arbeit bewahren konnten. Auch bedanke ich mich an dieser Stelle bei vielen FreundInnen für ihre Gesprächsbereitschaft während der Lust- und Frustphasen dieser Arbeit. Nicht zuletzt möchte ich meinen Eltern danken, die mir meine Ausbildung ermöglicht haben.

5 I Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Theoretische Grundlagen Definitionen der somatoformen Störungen Prävalenz der somatoformen Störungen Differentialdiagnostik der somatoformen Störungen Komorbidität mit anderen psychischen Störungen Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei somatoformen Störungen Eigene Fragestellungen und Hypothesen Methodik Durchführung der Untersuchung Beschreibung der Stichprobe Soziodemographische Merkmale und Repräsentativität der Stichprobe Messinstrumente Statistische Auswertung Ergebnisse SOMS-2 Auswertung HADS-D Auswertung SF-12 Auswertung Mini-DIPS Auswertung Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang I Tab. A1: Somatoforme Störungen im Vergleich der beiden Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV II Tab. A2: Körperliche Symptome bei somatoformen Störungen III Tab. A3: Körperliche Symptome bei Angst- und Panikstörung nach ICD IV Fragebogen: SOMS V Fragebogen: HADS-D IV Lebenslauf... 95

6 II Tabellen- und Abbildungsverzeichnis Tabellen Tab. 1: Prävalenzstudien in der Primärversorgung...21 Tab. 2: Komorbidität von somatoformen Störungen mit anderen psychischen Störungen...33 Tab. 3: Soziodemografische Daten...43 Tab. 4: Repräsentativität der Studienpopulation...44 Tab. 5: Unterschiedliche Diagnosezuweisungen...52 Tab. 6: Vergleich somatoforme Störungen Männer / Frauen...54 Tab. 7: Ein- und Ausschlusskriterien von somatoformen Störungen...55 Tab. 8: Anzahl der betroffenen Organsysteme...56 Tab. 9: Auffälligkeiten im SOMS-2 und in der HADS-D...57 Tab. 10: Symptome nach Art der betroffenen Organsysteme...59 Tab. 11: Symptomhäufigkeit...59 Tab. 12: Aktuelle psychische Diagnose nach ICD-10 im Mini-DIPS...63 Tab. 13: Übersicht Kennwerte SOMS-2, HADS-D, SF Abbildungen Abb. 1: Übersicht Studienteilnahme...42 Abb. 2: Häufigkeit somatoformer Symptome im SOMS Abb. 3: SSI-4/6 Auffälligkeit im SOMS-2, nach DSM-IV und ICD Abb. 4: Geschlechtsabhängige Auffälligkeit im SOMS Abb. 5: Korrelation HADS-D/ SOMS-2 mit Regressionsgeraden...58 Abb.6: Häufigkeit der Praxisbesuche. 61 Abb.7: Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage...61

7 1 1 Einleitung Bei somatoformen Symptomen liegen körperliche Beschwerden vor, ohne dass die Beschwerden durch einen organischen Befund ausreichend erklärt werden können. Die PatientInnen vermuten eine somatische Ursache ihres Leidens und suchen somatomedizinische Behandlungen auf. Somatoforme Symptome stellen eine Herausforderung in der hausärztlichen Praxis dar. Als ÄrztInnen fühlen wir uns oft überfordert mit PatientInnen, bei denen keine körperliche Ursache ihres Leidens zu erkennen ist. Wir sind daraufhin ausgebildet, mögliche schwerwiegende körperliche Erkrankungen abzuklären. Aus Angst vor einer möglichen Fehldiagnose wird oft eine umfangreiche Diagnostik eingesetzt, bevor geschlossen wird, dass keine körperliche Erkrankung vorliegt, die das Symptom erklären könnte (PEVELER et al. 1997). Ein großer Teil der PatientInnen zeigt die Beschwerden nur vorübergehend und lässt sich durch einen negativen medizinischen Befund beruhigen. Ein kleinerer Teil zeigt deutliche Chronifizierung (KRIEBEL et al. 1996). Die bestehende Struktur des Gesundheitssystems mit einer vorwiegend somatischen Orientierung und Betonung technischer Methoden kann mit als relevante Ursache für den oft chronischen Verlauf psychosomatischer Störungen betrachtet werden (STURM und ZIELKE 1988). Die Schulmedizin beherrscht an den Universitäten die Krankenversorgung, die Forschung und die Lehre (WIRSCHING 2000). Die Zwänge einer naturwissenschaftlich organisierten Medizin scheinen manchmal unüberwindlich (FRITZSCHE et al. 2000b). Das biomedizinische Gesundheitssystem der westlichen Welt mit seiner dualistischen Trennung zwischen körperlichen und psychischen Symptomen beinhaltet eine bedeutsame Verstärkung für Somatisierung (KRIEBEL 1996). Oft sind es aber auch die PatientInnen selbst, die in rigider und oft sehr ansprüchlichen Form auf einer medizinischen Lösung ihrer Symptomatik bestehen (HILLER, RIEF 1998a). Das Festhalten an einer organischen Ursache bedeutet für die PatientInnen eine Legitimierung für ihre Beschwerden (AWMF online 1998). Zahlreiche Synonyme werden benutzt, um somatoforme Beschwerden zu beschreiben. Am gebräuchlichsten ist die Bezeichnung funktionelle Störung oder funktionelles Syndrom. Auch Begriffe wie psychovegetatives Syndrom, vegetative Dystonie, allgemeines psychosomatisches Syndrom, psychische Überlagerung, vegetatives Erschöpfungssyndrom, psychogene Schmerzstörung, Neurasthenie, oder neurozirkulatorische Asthenie versuchen PatientInnen mit körperlichen Beschwerden ohne ausreichendenden organischen Befund zu beschreiben. Auch einige neue Bezeichnungen von

8 2 Krankheitsbildern wie die multiple chemische Überempfindlichkeit (MCS), das chronische Müdigkeitssyndrom (chronic Fatigue Syndrome, CFS) oder die Fibromyalgie (FM) weisen eine deutliche Nähe zu den somatoformen Störungen auf (FALLER 1999, BARSKY und BORUS 1999). Die Flut der Begriffe zeigt die Unsicherheit im Umgang mit diesen PatientInnen und ihren Leiden (HERRMANN 1996). In verschiedenen Schätzungen wird davon ausgegangen, dass bis zu 60% der in Arztpraxen geschilderten Symptome nicht oder nicht eindeutig auf organmedizinische Erkrankungen zurückzuführen sind (KATON et al. 1984). Somatoforme Erkrankungen werden nach der ICD-10 bzw. DSM-IV als psychische Störungen klassifiziert (s. Abschnitt 2.1). Die PatientInnen mit körperlichen Beschwerden ohne organischen Befund kommen jedoch zunächst zu HausärztInnen, AllgemeinmedizinerInnen und InternistInnen, nicht zu PsychiaterInnen (HERRMANN 1996). In der klinischen Praxis wird die Diagnose selten gestellt (s. Abschnitt 2.2). Somatoforme Störungen werden von vielen ÄrztInnen nicht für ein eigenständiges Krankheitsbild gehalten, sie sind oft eine Ausschlussdiagnose. Den ÄrztInnen in der Primärversorgung fehlt es an positiven diagnostischen Kriterien zur Erkennung von somatoformen Erkrankungen (HERRMANN 1996). Sowohl in organmedizinischen Lehrbüchern als auch in psychologischen und psychotherapeutischen Werken nimmt die Gruppe der somatoformen Störungen nur wenig Raum ein (RIEF 1996). Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Häufigkeit von PatientInnen mit multiplen somatoformen Symptomen in einer ausgesuchten hausärztlichen Praxis zu erfassen. Bei diesen PatientInnen werden psychische Symptome wie Ängstlichkeit und Depressivität sowie die körperliche und psychische Beeinträchtigung mit untersucht.

9 3 2 Theoretische Grundlagen Was sind somatoforme Störungen? Wie häufig kommen somatoforme Störungen vor? Welche anderen Erkrankungen oder Störungen könnten die Beschwerden der PatientInnen erklären? Gehen somatoforme Störungen häufiger mit anderen Erkrankungen einher? Wie krank fühlen sich PatientInnen mit somatoformen Störungen? In den folgenden Abschnitten werden verschiedene Definitionen von somatoformen Störungen, Studien zur Prävalenz, mögliche Differentialdiagnosen, Studien zur Komorbidität der somatoformen Störungen mit anderen psychischen Störungen sowie mögliche psychosoziale Einschränkungen der PatientInnen mit somatoformen Störungen vorgestellt. 2.1 Definitionen der somatoformen Störungen Das Auftreten einzelner somatoformer Symptome ist nicht gleichbedeutend mit einer somatoformen Störung. Nur wenn die körperlichen Beschwerden mit einem erheblichen subjektiven Leiden oder Beeinträchtigungen im sozialen, beruflichen oder familiären Lebensumfeld verbunden sind, kann diese Diagnose gestellt werden (SASS et al. 1998). Vorübergehende organisch unerklärte Körperbeschwerden, die nicht zum Anlass wiederholter Arztbesuche werden, gehören zur Normalität. Sie dürfen nicht mit den zur Chronifizierung neigenden somatoformen Störungen verwechselt werden (AWMF online 1998). Nach KELLNER (1987) nehmen 60% bis 80% der gesunden Bevölkerung einmal pro Woche körperliche Missempfindungen wahr. Mitbestimmend für das Umgehen mit körperlichen Missempfindungen sind die Erklärungsmodelle der PatientInnen. ROBBINS und KIRMAYER (S. 1029, 1991) beschreiben: Deciding what to do about a symptom- whether to ignore it, worry about it, take a home remedy, or see the doctor-depends in large measure on what he believes is the cause of the symptom. PatientInnen mit somatoformen Störungen deuten harmlose körperliche Empfindungen eher als Hinweis auf eine körperliche Schwäche oder Erkrankung (LIEB und MARGRAF 1994). Diese PatientInnen zeigen im Umgang mit trivialen körperlichen Empfindungen somatisierungstypische Verhaltensweisen wie Schonverhalten, Medikamenteneinnahme, Sorge um die Gesundheit, häufige Arztbesuche und vermehrte Aufmerksamkeit auf körperliche Veränderungen (LIEB 1998). Gerade dem Schonverhalten kann eine krankheitsaufrechterhaltende Funktion zukommen. Ein körperlich un-

10 4 trainierter Zustand stellt ein Risiko für die erhöhte Wahrnehmung und Fehlbewertung von Körperempfindungen dar (RIEF 1998). Vor der Einführung der Diagnose einer somatoformen Störung nach ICD-10 oder DSM-III waren die Kriterien kaum vergleichbar, die angewandt wurden, um PatientInnen mit funktionellen Beschwerden zu diagnostizieren. Zwischen 1979 und 1982 wurden in der Mannheimer Kohortenstudie 600 Erwachsene der Mannheimer Stadtbevölkerung hinsichtlich der Häufigkeit psychogener Erkrankungen untersucht. Bei 26% wurden psychogene Erkrankungen wie Psychoneurosen, Charakterneurosen und funktionelle Beschwerden diagnostiziert. Eine funktionelle oder andere psychosomatische Störung wurde bei 11,6% diagnostiziert (SCHEPANK et al. 1984). Die Gruppe der somatoformen Störungen wurde erstmals 1980 in die psychiatrischen Klassifikationssysteme, damals DSM-III, eingeordnet. Zur allgemeinen Definition der somatoformen Störungen schreiben WITTCHEN et al. (S. 313, 1989): Hauptmerkmal dieser Gruppe von Störungen sind körperliche Symptome, die eine körperliche Störung (daher somatoform) nahe legen. Es lassen sich für diese Symptome jedoch keine organischen Befunde oder bekannte pathophysiologische Mechanismen nachweisen, und es... liegt der Verdacht nahe, daß psychischen Faktoren oder Konflikten Bedeutung zukommt. Die genaue Definition der somatoformen Störungen ist verwirrend. Aktuell gibt es die beiden Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-IV, die die Charakteristika der somatoformen Störungen ausführlich beschreiben. Beide Klassifikationssysteme sind ähnlich, weisen im Detail jedoch Unterschiede auf, die zu Diskrepanzen in der Klassifikation führen können (RIEF et al. 1997). In Tabelle A1 (Anhang) sind die Definitionen beider Diagnosesysteme (in zum Teil etwas gekürzter Form) gegenübergestellt. Beide Systeme verwenden Symptomlisten, die allerdings zum Teil unterschiedliche Symptome enthalten. In Tabelle A2 (Anhang) werden alle in der ICD-10 oder im DSM-IV genannten Symptome aufgeführt und dem jeweiligen Klassifikationssystem zugeordnet. Im Folgenden werden die unterschiedlichen Definitionen der somatoformen Störungen in den beiden Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 dargestellt, später werden neuere Definitionen vorgestellt. In der ICD-10 (DILLING et al. 1994) gehören zur Gruppe der somatoformen Störungen die Somatisierungsstörung, die somatoforme autonome Funktionsstörung, die anhaltende somatoforme Schmerzstörung, die undifferenzierte Somatisierungsstörung, sonstige somatoforme Störungen, die hypochondrische Störung und die Dysmorpho-

11 5 phobie. Bei der Somatisierungsstörung nach ICD-10 müssen mindestens 6 Symptome aus einer Liste mit 14 körperlichen Symptomen vorhanden sein und über zwei Jahre hinweg andauern. Ein weiteres diagnostisches Kriterium ist die Forderung der PatientInnen nach einer medizinischen Abklärung trotz wiederholter Negativ- Befunde und Erklärungen der ÄrztInnen über die nicht somatische Ursache der Beschwerden. Eventuell vorhandene morphologische Schäden können die Symptome und das Leid der PatientInnen nicht ausreichend erklären. Nach ICD-10 darf die Diagnose einer Somatisierungsstörung nicht gestellt werden, wenn beispielsweise somatoforme Symptome während einer Depression auftreten. Bei vielen PatientInnen liegen gleichzeitig somatoforme und depressive Symptome vor. Es ist zu diskutieren, ob diese Symptome eher differentialdiagnostisch oder nach dem Prinzip der Komorbidität betrachtet werden (s. Abschnitt 2.3 und 2.4). Im DSM-IV (SASS et al. 1998) wird in der Gruppe der somatoformen Störungen die Somatisierungsstörung von der undifferenzierten somatoformen Störung, der akuten und chronischen Schmerzstörung, der nicht näher bezeichneten somatoformen Störung, der Hypochondrie, der körperdysmorphen Störung und der Konversionsstörung abgegrenzt. Um die Diagnose einer Somatisierungsstörung nach DSM-III-R (WITTCHEN et al. 1989) zu stellen, mussten 13 Symptome aus einer Liste mit 35 möglichen Symptomen vorliegen. In der Weiterentwicklung des DSM-IV (1994) wurde die Symptomanzahl reduziert, jedoch weitere Bedingungen für die Diagnose gestellt. Laut DSM-IV müssen für die Somatisierungsstörung mindestens 8 Symptome von insgesamt 32 möglichen Symptomen für Frauen oder von 29 möglichen Symptomen für Männer vorliegen (vier Schmerzsymptome, zwei gastrointestinale Symptome, ein Symptom bei sexuellen Organen und ein pseudoneurologisches Symptom). Die Beschwerden müssen vor dem 30. Lebensjahr begonnen haben und seit mehreren Jahren bestehen. Ein weiteres diagnostisches Kriterium ist die Einschränkung der PatientInnen durch die Beschwerden in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Ausschlusskriterium für eine Somatisierungsstörung nach DSM-IV ist die absichtliche Erzeugung oder Vortäuschung der Symptome. Die Diagnose einer somatoformen autonomen Funktionsstörung existiert nur in der ICD-10, nicht im DSM-IV. Bei der somatoformen autonomen Funktionsstörung der ICD-10 (gebräuchliche Abkürzung: SAD für somatoform autonomic dysfunction ) stehen Störungen von autonom innervierten Organen im Vordergrund, die einem oder mehreren Systemen oder Organen zugeordnet sind: kardiovaskuläres System, obe-

12 6 rer Gastrointestinaltrakt, unterer Gastrointestinaltrakt, respiratorisches System, Urogenitalsystem, sonstiges Organ oder Organsystem. Sogenannte funktionelle Erkrankungen wie das Reizdarmsyndrom (Colon irritabile), der Reizmagen (Non-Ulcer-Dyspepsie), das Herzangstsyndrom (Non-Cardiac Chest-Pain) und die Hyperventilationstetanie können nach der ICD-10 als somatoforme autonome Funktionsstörung diagnostiziert werden (CSEF 1995). Eine Somatisierungsstörung nach ICD-10 darf nicht diagnostiziert werden, wenn Symptome der vegetativen Erregung im Vordergrund des klinischen Erscheinungsbildes stehen (DILLING et al. 1994). Somit ist nach ICD-10 die somatoforme autonome Funktionsstörung der Somatisierungsstörung hierarchisch übergeordnet (HILLER, RIEF 1998). Bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD-10 haben PatientInnen über sechs Monate lang einen anhaltenden schweren und belastenden Schmerz, der nicht adäquat durch den Nachweis eines physiologischen Prozesses erklärt werden kann, und anhaltend Hauptfokus der Aufmerksamkeit ist. Im DSM-IV wird bei der Schmerzstörung differenziert in eine akute und eine chronische Form. Bei der chronischen Form muss seit mindestens 6 Monaten eine übermäßige Beschäftigung mit Schmerzen vorliegen, die nicht oder nicht ausreichend durch eine organische Ursache zu erklären ist. Unter der undifferenzierten Somatisierungsstörung werden in der ICD-10 Störungen diagnostiziert, bei denen somatoforme Symptome vorliegen und die Störung mehr als 6 Monate andauert (im Gegensatz zu 2 Jahren bei der Somatisierungsstörung). Die Symptomanzahl kann geringer sein (in der ICD-10 werden wie oben aufgeführt 6 Symptome von 14 für die Somatisierungsstörung gefordert). DSM-IV spricht von der undifferenzierten somatoformen Störung, wenn die Symptomdauer über 6 Monaten liegt. Es wird explizit erwähnt, dass bereits ein körperliches Symptom zur Diagnosestellung ausreicht. Obwohl bei der Hypochondrie und der körperdysmorphen Störung nicht das Leiden an körperlichen Symptomen im Vordergrund steht, werden sie in beiden Klassifikationssystemen in der Gruppe der somatoformen Störungen aufgeführt. In beiden Klassifikationssystemen unterscheiden sich die Kriterien für das Vorliegen einer hypochondrischen Störung (ICD-10) und Hypochondrie (DSM-IV) kaum. Bei der hypochondrischen Störung oder Hypochondrie leiden PatientInnen an übermäßigen Krankheitsängsten über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten.

13 7 Bei der Dysmorphophobie oder der körperdysmorphen Störung leiden PatientInnen an einem eingebildeten, nicht vorhandenen oder nur geringfügigen körperlichen Mangel, sie fühlen sich entstellt oder hässlich. Es kann sich um angebliche Schönheitsfehler im Gesicht (z.b. Falten, Hautflecken, Form von Nase, Mund oder Kiefer), an den Extremitäten, Brust, Rücken oder anderen Körperteilen handeln (RIEF, HILLER 1992). Laut DSM-IV ist die Konversionsstörung ebenso den somatoformen Störungen zugeordnet. Bei der Konversionsstörung muss mindestens ein pseudoneurologisches Symptom vorhanden sein, bei dem entweder motorische oder sensorische Ausfälle, Anfälle oder Krämpfe im Vordergrund stehen. Die Störung beginnt meistens in einer Situation extremer psychischer Belastung. In der ICD-10 wird die Gruppe der Konversionsstörungen und dissoziativen Störungen nicht in der Gruppe der somatoformen Störungen aufgeführt, sondern in einer eigenen Gruppe beschrieben. Aufgrund der historischen Entwicklung wird im Zusammenhang mit somatoformen Störungen von einigen Autoren (PINI et al. 1999, FINK et al. 1999, FALLER 1999, AWMF online 1998) die Neurasthenie erwähnt. Im DSM-IV kommt diese Kategorie nicht vor. Nach der ICD-10 gehört die Neurasthenie (Erschöpfungssyndrom) nicht direkt in die Gruppe der somatoformen Störungen. Für die Neurasthenie typisch ist ein seit mindestens 3 Monaten anhaltendes und quälendes Erschöpfungsgefühl nach geringer geistiger und / oder körperlicher Anstrengung. Die Betroffenen sind nicht in der Lage, sich innerhalb eines normalen Zeitraumes von Ruhe, Entspannung oder Ablenkung zu erholen. In den vergangenen Jahren wurde von verschiedenen Seiten Kritik an den Definitionen der beiden Klassifikationssysteme laut und es wurden neue Definitionen für somatoforme Störungen gefordert. Auch wenn leicht der Anschein entsteht, es handle sich bei der undifferenzierten Somatisierungsstörung um eine Restkategorie, kommt die undifferenzierte Somatisierungsstörung weitaus häufiger als die Somatisierungsstörung vor (SACK 1998). Für die Diagnose einer undifferenzierten Somatisierungsstörung reicht ein einziges Symptom aus. Die Diskrepanz zwischen einem Symptom bei der undifferenzierten Somatisierungsstörung und 8 Symptomen aus 4 verschiedenen Symptomgruppen für die Somatisierungsstörung ist groß. FRANZ und SCHEPANK (S. 43, 1996) schreiben allgemein über funktionelle Beschwerden: Darüber hinaus scheint wesentlich, daß funktionelle Beschwerden nur

14 8 selten singulär, sondern in der Regel als Polysymptomatik..., in Kombination mit anderen funktionellen Beschwerden vorkommen. Somatoforme Störungen können definiert werden als polysymptomatische Krankheitsbilder, einhergehend mit einer Fülle von Beschwerden, die verschiedenste Organsysteme betreffen und die sich im zeitlichen Verlauf ändern (CSEF 1995). RIEF (1998) schlägt zwei Modifikationen zur Verbesserung der Klassifikation vor: die stärkere Berücksichtigung der subjektiven Beeinträchtigung und die stärkere Berücksichtigung psychologischer Merkmale. Häufig wird die Anzahl der Symptome als Indikator für den Schweregrad der Erkrankung insgesamt angesehen. HILLER et al. (1995) fanden z.b. bei PatientInnen mit mindestens 7 somatoformen Symptomen die psychopathologische Belastung mit Ängstlichkeit, Depressivität und Hypochondrie deutlich höher als bei PatientInnen unterhalb dieser Schwelle. Es folgen nun drei Beispiele für neuere Klassifikationsansätze der somatoformen Störungen. ESCOBAR et al. (1989) schlugen eine neue Klassifikationsgruppe der somatoformen Störungen vor, die sog. abridged somatization disorder mit dem Somatic Symptom Index (SSI). Danach liegt eine klinisch relevante Störung bei Männern ab vier Symptomen, bei Frauen ab sechs Symptomen aus der Symptomliste der Somatisierungsstörung nach dem DSM-III-R vor (abgekürzt SSI-4/6 ). Nach RIEF (1996) zählt eine Symptomatik nach dem SSI-4/6 zu den häufigsten psychischen Störungen überhaupt. KATON et al. (1991) ermitteln für PatientInnen mit abridged somatization disorder, die jedoch nicht die Kriterien einer Somatisierungsstörung erfüllten, ähnliche klinische Merkmale wie bei PatientInnen mit einer Somatisierungsstörung. Sie sehen die Anzahl der somatoformen Symptome und eine Beeinträchtigung in einem eher linearen Zusammenhang: Our data suggest that many clinical and behaviorial features associated with somatization were significantly more common in patients in groups 2 and 3 (men with four to 12 and women with six to 12 medically unexplained symptoms) rather than changing dramatically at the diagnostic threshold (13 symptoms) for somatization disorder. (S. 38). Eine Reihe empirischer Studien (s. Abschnitte 2.2 und 2.4) wurden bisher auf der Basis des SSI-4/6 durchgeführt und dieser Symptom Cut-off wurde weitgehend akzeptiert (LIEB 1996). Als deutscher Begriff für die Störungsgruppe SSI-4/6 wird von Rief et al. (1997) der Begriff multiples somatoformes Syndrom oder Somatisierungssyndrom gewählt. Nach HILLER und RIEF (1998b) könnte das multiple somatoforme Syndrom als Alternative zur undifferenzierten somatoformen Störung verwendet werden.

15 9 KROENKE et al. (1997) kritisieren am Konzept des SSI-4/6, dass zu viele PatientInnen eingeschlossen sind. Sie schlagen eine andere Klassifikationsgruppe, Multisomatoform disorder (MSD), vor. Dafür müssen 3 oder mehr unerklärte körperliche Symptome aus einer Symptomliste von 15 Symptomen vorliegen, die Symptome seit mehr als 2 Jahren bestehen und an mehr Tagen vorhanden sein als fehlen. Falls bei den PatientInnen gleichzeitig eine affektive oder Angststörung diagnostiziert wurde, werden Symptome, die im Rahmen dieser Erkrankung auftraten, nicht als unerklärt definiert und somit nicht mitgezählt. KROENKE et al. (1998) prüften die Übereinstimmung der Diagnose der MSD mit der Somatisierungsstörung nach DSM-III-R und der abridged somatization disorder (SSI-4/6) nach Escobar. 53% der PatientInnen mit MSD erfüllten die Kriterien einer Somatisierungsstörung und weitere 35% die SSI-4/6 Kriterien. MSD is a moderate severe somatoform diagnosis intermediate in severity between full and abridged somatization disorder... (S. 270, 1998). In neueren Veröffentlichungen kritisieren RIEF und HILLER (1999) an den Modellen der abridged somatization disorder von Escobar und der Multisomatoform disorder von Kroenke, dass die Diagnose einer somatoformen Störung nur aufgrund der Symptomanzahl gestellt wird und psychologische und psychophysiologische Prozesse ignoriert würden. Sie führen aus, dass PatientInnen mit somatoformen Störungen eine erhöhte Aufmerksamkeit auf körperliche Prozesse richten, dass sie übersteigerte Vorstellungen über eine gute Gesundheit aufweisen. Sie haben katastrophisierende Interpretationen bei geringen körperlichen Missempfindungen und sind stressintolerant. Dennoch stellen somatoforme Symptome auch in ihrem Konzept die Grundlage für die Diagnose einer somatoformen Störung: Despite the critique that symptom counting is not sufficient to describe people with somatization syndrome, somatic symptoms should not be omitted as a feature relevant for classification, because somatic symptoms are most often the reason for a medical office visit. (S. 516, 1999). Die unterschiedlichen Symptomlisten der ICD-10 und des DSM-IV werden von HILLER und RIEF (1998b) kritisiert. Im DSM-IV werden keine kardiovaskulären oder vegetativen Symptome aufgeführt, in der ICD-10 fehlen pseudoneurologische Symptome. Die Symptomauswahl in beiden Systemen erscheine willkürlich. In einer Untersuchung bei 324 PatientInnen einer psychosomatischen Klinik in Deutschland werden von RIEF und HILLER (1999) alle Symptome, die im Rahmen einer Somatisierungsstörung nach ICD-10 oder DSM-IV oder einer somatoformen autonomen Funktionsstörung beschrieben sind, auf ihre Validität überprüft. Sie stellen eine

16 10 Symptomliste mit insgesamt 32 Symptomen auf und schlagen eine neue Klassifikationsgruppe vor, die polysymptomatische somatoforme Störung (hier abgekürzt PSS-7 ). Mindestens 7 Symptome müssen vorhanden sein und weitere Zusatzkriterien erfüllt sein. Zusatzkriterien sind z.b. die fokussierte Aufmerksamkeit auf körperliche Prozesse, die Neigung körperliche Empfindungen als Krankheitszeichen zu interpretieren oder häufige Arztbesuche für geringe Anlässe. Zusammenfassung : Die genaue Definition der somatoformen Störungen ist verwirrend. Es gibt die beiden Diagnosesysteme ICD-10 und DSM-IV, die die somatoformen Störungen ausführlich beschreiben. Beide Klassifikationssysteme sind ähnlich, haben ähnliche Bezeichnungen für die Störungsbilder. Sie weisen jedoch Unterschiede sowohl in den Definitionen als auch in den Symptomlisten auf. Das führt teilweise zu Unsicherheiten in der Diagnosestellung und es macht Forschungsbefunde schwer vergleichbar. Die Kriterien für das Vorliegen einer Somatisierungsstörung sind sehr restriktiv. Die undifferenzierte Somatisierungsstörung ist dagegen unscharf definiert. Es ist wünschenswert, dass eine einheitliche Definition für multiple somatoforme Symptome unterhalb der Schwelle einer Somatisierungsstörung gefunden wird. Das Konzept der abridged somatization disorder (SSI-4/6 oder multiples somatoformes Syndrom) hat sich bisher am ehesten durchgesetzt. 2.2 Prävalenz der somatoformen Störungen Unter Prävalenz versteht man die relative Häufigkeit einer Erkrankung zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder in einem Zeitraum (Periodenprävalenz). Manche Autoren geben die Häufigkeit einer gegenwärtigen oder früheren Erkrankung an (Lebenszeitprävalenz oder lifetime-diagnose). Es gibt zahlreiche Studien zur Häufigkeit der somatoformen Störungen. Es werden zunächst einige Studien zur Prävalenz der somatoformen Störungen in der Allgemeinbevölkerung vorgestellt, später umfangreicher die Studien zur Prävalenz in hausärztlichen Praxen. Angaben zu geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Häufigkeit somatoformer Störungen werden verglichen. Es folgt ein Abschnitt über die Erkennung von somatoformen Störungen. Die Prävalenzrate somatoformer Störungen in der Normalbevölkerung scheint in der Literatur überwiegend sehr niedrig. Die meisten Daten wurden nach

17 11 DSM-III erhoben und beziehen sich auf eine Untergruppe der somatoformen Störungen, die Somatisierungsstörung. Für diese Erkrankung liegen wie in Abschnitt 2.1 beschrieben detaillierte diagnostische Kriterien vor. Als Beispiel für eine niedrige Prävalenzrate der Somatisierungsstörung in der Allgemeinbevölkerung ist die bei einer sehr großen Bevölkerungsstichprobe in den USA durchgeführten Epidemiological Catchment Area (ECA) Studie. Etwa PatientInnen wurden mittels Diagnostic Interview Schedule (DIS) untersucht. SWARTZ et al. (1986) geben dort eine Lebenszeitprävalenz der Somatisierungsstörung nach DSM-III-Kriterien mit ca. 0,4% an. NEUMER et al. (1998) geben einen Überblick über epidemiologische Studien zur Somatisierungsstörung in der Normalbevölkerung. In diesen Studien werden Prävalenzangaben von 0,03% bis 1,0% gemacht. Bei den anderen Formen der somatoformen Störungen wie Schmerzstörungen, Konversionsstörungen, Hypochondrie, körperdysmorphe Störungen liegen weniger epidemiologische Angaben vor. Bei diesen Krankheitsbildern sind die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 oder DSM-IV weniger detailliert definiert. Noch weniger eindeutig ist die Situation bei der undifferenzierten somatoformen Störung oder sonstigen somatoformen Störung. In einigen Studien wurde die undifferenzierte somatoforme Störung mit den nach ESCOBAR (1989) eingeführten SSI-4/6 Kriterien untersucht. ESCOBAR (1989) fand in Puerto Rico bei nur 0,7% der Allgemeinbevölkerung eine Somatisierungsstörung. Bei der gleichen Stichprobe wurde bei 19% eine abridged somatization disorder (SSI-4/6) festgestellt. In Los Angeles wurde bei insgesamt 4,4% eine abridged somatization disorder (SSI-4/6) aufgrund der Daten der ECA-Studie festgestellt (ESCOBAR 1989). In einer neueren Prävalenz-Studie in Deutschland untersuchten WITTCHEN et al. (1999) 4181 Probanden zwischen 18 und 65 Jahren mit einer leicht modifizierten Fassung des computerisierten Composite-International-Diagnostic-Interview (DIA-X- CIDI). Die Diagnose wurde nach ICD-10 gestellt. In der Gruppe der somatoformen Störungen wurden die Somatisierungsstörung, die undifferenzierte Somatisierungsstörung, die hypochondrische Störung und die anhaltende somatoforme Schmerzstörung berücksichtigt. Die Kriterien zur Feststellung einer undifferenzierten somatoformen Störung wurden nicht explizit genannt. Insgesamt wurde bei 17,2% eine psychische Störung festgestellt, bei 7,5% eine somatoforme Störung.

18 12 Über die Häufigkeit von somatoformen Störungen in hausärztlichen Praxen liegen bisher unterschiedliche Zahlen vor (s. Tabelle 1). PatientInnen mit somatoformen Symptomen suchen in der Regel zunächst HausärztInnen auf. Mehr als 50% der PatientInnen mit psychischen oder psychosomatischen Erkrankungen wollen durch ihre HausärztInnen behandelt werden (KRUSE et al. 1999). Die Prävalenzangaben schwanken je nach Autor zwischen 0,4% und 58%. Eine Ursache liegt in der Verwendung sehr unterschiedlicher Krankheitsdefinitionen (KRUSE et al. 1998). Die Daten beziehen sich teils auf die Somatisierungsstörung, teils auf recht unklar definierte funktionelle oder psychische Störungen. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die verschiedenen Prävalenzstudien in der Primärversorgung. KATON et al. (1984) beschreiben, dass 10 bis 60% der PatientInnen mit den fünf häufigsten medizinischen Symptomen keine strukturellen Veränderungen haben, 25 bis 75% der Kontaktaufnahmen mit AllgemeinärztInnen seien auf psychosoziale Belastungen zurückzuführen, die sich in somatischen Symptomen ausdrücken. BRIDGES und GOLDBERG (1985) untersuchten 500 PatientInnen mit neu aufgetretenen Krankheiten in 13 Allgemeinmedizinpraxen in Großbritannien. Ein Drittel der untersuchten PatientInnen zeigte psychiatrische Krankheiten, wobei davon zwei Drittel zusätzliche körperliche Symptome schilderten. Etwa 20% aller untersuchten PatientInnen hatte bei genauer Diagnostik zwar psychische Störungen, präsentierten jedoch in erster Linie körperliche Symptome. In einer groß angelegten Studie in Mannheimer Allgemeinpraxen fanden ZINTL- WIEGAND et al. (1980) ca. 33,2% der 1026 untersuchten ambulanten PatientInnen mit einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen Erkrankung. Die Untersuchung fand vor Einführung der somatoformen Störungen in die ICD statt, auch funktionelle Störungen wurden nicht explizit aufgeführt. KATON et al. (1991) untersuchten mit Hilfe des Diagnostic Interview Schedule (DIS) 119 PatientInnen in zwei Primärversorgungseinrichtungen, die häufige Arztkonsultationen aufwiesen. 61 PatientInnen (51%) erfüllten die Kriterien einer abridged somatization disorder, weitere 27 (23%) die Kriterien einer Somatisierungsstörung nach DSM-III-R. PORTEGIJS et al. (1996) untersuchten in einer holländischen Studie 80 PatientInnen zwischen 20 und 44 Jahren mit dem Diagnostic Interview Schedule (DIS). Als Einschlusskriterium für die Teilnahme an der Studie galt, dass die PatientInnen ihre HausärztInnen in den vergangenen 3 Jahren mehrfach konsultiert hatten und über Rücken-,

19 13 Schulter- oder abdominelle Schmerzen klagten. Etwa 45% der PatientInnen hatten mehr als 5 somatoforme Beschwerden seit mehr als zwei Jahren, 6% erfüllten die Kriterien einer Somatisierungsstörung nach DSM-III-R. Die WHO initiierte 1991 unter dem Titel Psychological Problems in General Health Care eine internationale Studie in 15 Städten zu psychischen Störungen in primärärztlicher Betreuung. Für diese Studie wurden in Berlin 35 und in Mainz 20 Allgemeinarztpraxen ausgewählt (LINDEN et al. 1996). Nach einer ersten Screening-Phase wurde eine geschichtete Stichprobe ausgewählt. LINDEN et al. (1996) unterscheiden zwischen der Inanspruchnahmepopulation, die bei einer Querschnittsstudie erfasst werden und der Praxispopulation, die im Verlauf eines Quartals behandelt werden. Sie gehen davon aus, dass psychisch erkrankte PatientInnen eine höhere Konsultationshäufigkeit aufweisen. Bei der Untersuchung der Inanspruchnahmepopulation werden alle PatientInnen einbezogen, die zu einer Untersuchung oder Behandlung einbestellt sind bzw. ein Rezept oder Überweisungsschein abholen. Ihrer Meinung spiegelt die Inanspruchnahmepopulation am besten den tatsächlichen Betreuungsbedarf wieder. Sowohl in Berlin als auch in Mainz wurden 400 PatientInnen mit dem Composite International Diagnostic Interview (CIDI) untersucht. 20.9% der deutschen PatientInnen erhielten eine psychiatrische ICD-10 Diagnose, weitere 8,5% schätzten die UntersucherInnen als grenzwertige Fälle ein. Die Somatisierungsstörung wurde bei 2,1% der PatientInnen diagnostiziert (LINDEN et al. 1996). In den Niederlanden fanden TIEMENS et al. (1996) im Rahmen der WHO-Studie bei 20,2% der PatientInnen eine psychische Störung, 10,6% wurden als grenzwertig eingeschätzt. Die Diagnose einer Somatisierungsstörung wurde nicht gestellt, eine Neurasthenie (Erschöpfungssyndrom) bei 3% beschrieben. Im Rahmen der WHO-Studie wurde in Verona (Italien) bei 12,4% der PatientInnen der Primärversorgung eine psychische Störung nach ICD-10 festgestellt, 14,2% wurden als grenzwertig beschrieben. Insgesamt wurde bei 2,5% eine somatoforme Störung, dagegen nur bei 0,1% eine Somatisierungsstörung diagnostiziert (PINI et al. 1999). Sie beschrieben bei 2,1% eine Neurasthenie, bei 0,3% eine hypochondrische Störung. Über andere Formen der somatoformen Störung trafen sie keine Aussage. In der Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) Studie untersuchten KROENKE et al. (1997) in 4 Primärversorgungszentren in Indianapolis (USA) 1000 PatientInnen zwischen 18 und 91 Jahren mit einem speziell entwickelten diagnostischen Interview, das die Kriterien des DSM-III-R berücksichtigte (PRIME-MD-Interview). Sie fanden eine Prävalenz der somatoformen Störungen von 14%, die nach ihnen defi-

20 14 nierte Multisomatoform disorder (MSD) wurde bei 8% diagnostiziert. Beim gleichen Kollektiv beschrieben SPITZER et al. (1995) insgesamt eine psychiatrische Störung bei 39%, 26% erfüllten die Kriterien einer genauer spezifizierten Störung, 13% erfüllten die Kriterien einer niederschwelligen psychischen Störung. In einer dänischen Studie bei 191 PatientInnen verglichen FINK et al. (1999) Diagnosen nach ICD-10 und DSM-IV. Die PatientInnen wurden mit Hilfe des Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) interviewt. FINK et al. (1999) fanden eine Prävalenz der somatoformen Störungen bei 22,3% nach ICD-10 Diagnose und 57,5% nach DSM-IV Diagnose, dabei waren die undifferenzierte somatoforme Störung und sonstige somatoforme Störungen als auch die Hypochondrie eingeschlossen. Der Anteil der Somatisierungsstörung lag nach ICD-10 Diagnose bei 6%, nach DSM-IV Diagnose bei 1%. In einer repräsentativen Studie bei 1455 PatientInnen einer allgemeinen Krankenhausambulanz in Kalifornien wurde laut ESCOBAR et al. (1998) bei 22% eine abridged somatization disorder (SSI-4/6) nach der DSM-III Symptomliste festgestellt. Es wurde das Composite International Diagnostic Interview (CIDI) zur Diagnosestellung eingesetzt. In einer anderen kalifornischen Untersuchung von MIRANDA et al. (1991) wurden 214 PatientInnen der Primärversorgung zwischen 18 und 69 Jahren mit dem Diagnostic Interview Schedule (DIS) untersucht. Kein Patient (0%) erfüllte die Kriterien einer Somatisierungsstörung nach DSM-III, bei 25,2% wurde eine abridged somatization disorder (SSI-4/6) festgestellt. In der Düsseldorfer Hausarztstudie wurden 1994 bis 1996 insgesamt 572 PatientInnen in 18 Praxen zur Erhebung der Prävalenz psychogener und somatopsychischer Erkrankungen mit dem strukturierten klinischen Interview für DSM-III-R (SKID) untersucht (TRESS et al. 1997, KRUSE et al. 1998, KRUSE et al. 1999). Insgesamt erfüllten 69,5% der PatientInnen die Kriterien einer DSM-III-R Störung. Die somatoformen Störungen waren mit 30,7% in der Stichprobe am häufigsten vertreten, wobei die Kriterien des SSI-4/6 nach Escobar mit berücksichtigt wurden. Die Schwankungsbreite innerhalb der Praxen lag zwischen 12% und 50 % (KRUSE et al. 1998). Da psychosomatisch erkrankte PatientInnen höhere Konsultationsraten haben, haben sich TRESS et al. (1997) dazu entschlossen, nur PatientInnen einzuschließen, die wegen aktueller Beschwerden oder einer neuen Erkrankungsepisode die Arztpraxis aufsuchten. Sie gingen ebenso wie LINDEN et al. (1996) davon aus, dass psychosomatisch Erkrankte zu den high utili-

21 15 zer des Gesundheitssystem gehören, aber es würde ihr Anteil überschätzt, wenn alle PatientInnen, die an einem bestimmten Zeitpunkt die Praxis aufsuchten, in die Untersuchung eingingen. In einer britischen Studie von PEVELER et al. (1997) wurden 175 PatientInnen mit Hilfe des Diagnostic Interview Schedule (DIS) in insgesamt 10 Allgemeinmedizinpraxen untersucht. Es wurde eine Häufigkeit der abridged somatization disorder (SSI-4/6) nach DSM-III-R Symptomliste von 35% festgestellt. Weitere 9% hatten eine starke Gesundheitsangst (Hypochondrie), etwa 20% hatten eine affektive Störung. Einigen Studien zufolge scheint die Somatisierungsstörung eine typisch weibliche Krankheit zu sein. GOLDING et al. (1991) gaben ihrem Artikel zu Geschlechtsunterschieden bei der Somatisierungsstörung den Titel: Does somatization disorder occur in men? 12 Männer und 68 Frauen erfüllten in ihrer Stichprobe die Kriterien einer Somatisierungsstörung nach DSM-III-R. Sie fanden bei Frauen mit Somatisierungsstörung durchschnittlich 17 Symptome, bei Männern durchschnittlich 15 Symptome. Wurden nur die Beschwerden berücksichtigt, die für beide Geschlechter gelten, unterschied sich die Symptomanzahl zwischen den beiden Geschlechtern nicht. We conclude that SD [somatization disorder] exists in men as well as women, although it is probably less common among men. We found no reason to believe that men and women with SD show differences in demographic or clinical characteristics, functional impairment, self-reported health status, or psychiatric comorbidity. (S. 235). SWARTZ et al. (1987) beschreiben in einer Auswertung der ECA-Studie das Geschlechterverhältnis bei der Somatisierungsstörung mit 93% Frauen zu 7% Männer (wobei nur drei Männer mit einer Somatisierungsstörung identifiziert wurden). In einer der ECA vergleichbaren Studie in Puerto Rico fanden ESCOBAR et al. (1989) überraschenderweise die Somatisierungsstörung bei Männern und Frauen gleich häufig vor (je 0,7%). In einer Studienübersicht von NEUMER et al. (1998) wurde in klinischen Stichproben bei Frauen in 6 bis 22%, bei Männern dagegen nur in 1 bis 4% eine Somatisierungsstörung diagnostiziert. Aussagen zum Geschlechterverhältnis bei somatoformen Störungen werden in folgenden Studien gemacht: In der bundesweiten Studie über psychische Störungen in der Bevölkerung fanden WITTCHEN et al. (1999) doppelt so häufig eine somatoforme Störung bei Frauen (10%) als bei Männern (5%).

22 16 Bei FINK et al. (1999) bestand bei beiden Klassifikationssystemen (ICD-10 und DSM- IV) kein statistisch relevanter Unterschied in der Häufigkeit einer somatoformen Störung zwischen den Geschlechtern. Tendenziell waren nach ICD-10 Männer häufiger von einer Somatisierungsstörung, undifferenzierten Somatisierungsstörung, anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, hypochondrischen Störung und dissoziativen Störung betroffen. Nach DSM-IV waren Männer tendenziell häufiger von einer undifferenzierten Somatisierungsstörung, Schmerzstörung, Hypochondrie und Konversionsstörung betroffen. Bei Frauen wurde tendenziell häufiger eine somatoforme autonome Funktionsstörung nach ICD-10 und eine Somatisierungsstörung nach DSM-IV diagnostiziert. Folgende Studie beziehen sich auf das SSI-4/6-Konzept: In Puerto Rico erfüllten 20% der Frauen mehr als 6 und 18% der Männer mehr als 4 somatoforme Symptome (ESCOBAR et al. 1989). Sie fanden einen altersabhängigen Geschlechtsunterschied: Frauen, die älter als 50 Jahre waren, waren signifikant häufiger von einer abridged somatization disorder betroffen als Männer über 50 Jahren. In einer Krankenhausambulanz in Kalifornien fanden ESCOBAR et al. (1998) bei 24,9% der Frauen und bei 18,4% der Männer eine abridged somatization disorder. MIRANDA et al. (1991) fanden bei 27% der Frauen und 22,7% der Männer eine abridged somatization disorder. In der Untersuchung von PEVELER et al. (1997) wurde bei 32% der Männer und 36% der Frauen eine abridged somatization disorder festgestellt. Bei beiden Geschlechtern wurde bei je 5% eine Somatisierungsstörung nach DSM-III-R diagnostiziert. Bei Anwendung der SSI-4/6 Kriterien fanden PORTEGIJS et al. (1996) Frauen und Männer gleich häufig betroffen. Wenn jedoch für beide Geschlechter mindestens 5 somatoforme Symptome als diagnostische Schwelle angesehen wurden, waren Frauen doppelt so häufig wie Männer betroffen. In der Düsseldorfer Hausarztstudie (TRESS et al. 1997) wurde bei 33,0% der Frauen und bei 25,7% der Männer eine somatoforme Störung diagnostiziert. KROENKE et al. (1997) fanden bei der PRIME-MD Studie Frauen signifikant häufiger (75%) von einer somatoformen Störung betroffen als Männer (57%). Die Erkennung somatoformer Störungen erfolgt oft erst spät. Bis zur richtigen Diagnosestellung und damit zum Beginn einer adäquaten Therapie vergehen durchschnittlich 6-9 Jahre (HERRMANN 1996). BRIDGES und GOLDBERG (1985) beschreiben, dass 94% der PatientInnen mit ausschließlich psychiatrischer Störung von

23 17 HausärztInnen erkannt werden. Das Präsentieren von körperlichen Symptomen erschwert jedoch die Diagnose einer psychischen Erkrankung. It is important to note, however, that when somatisation occured, only about a half of all the psychiatric disorders were detected by the doctors. (S. 567). LIPOWSKI (1988) beschreibt Somatisierung als Unstimmigkeit zwischen subjektiver und objektiver Gesundheit. Somatoforme Störungen werden nach SACK et al. (S. 218, 1998) von vielen ÄrztInnen immer noch nicht für ein eigenständiges Krankheitsbild gehalten: So glaubten 42% der befragten Psychiater einer britischen Untersuchung zufolge (Stern et al., 1993a) nicht, daß SD [somatization disorder] ein eigenständiges Krankheitsbild ist... Dies mag neben der sicherlich noch mangelhaften Information von Ärzten über das Krankheitsbild SD auch an der fehlenden Repräsentation der somatoformen Störungen in den medizinischen Lehrbüchern liegen (Zoccolillo und Cloninger, 1986a). Nach LANGEWITZ et al. (1997) übersetzen ÄrztInnen die von PatientInnen geschilderten Symptome in Indikatoren bestimmter Krankheitsbilder. Wenn nach ausführlicher Diagnostik keine organische Erklärung für die Beschwerden gefunden wird, tritt an Stelle des ursprünglichen Symptoms das Symptom Beschwerde ohne Ursache. Behandelnde ÄrztInnen brauchen nun ein Krankheitskonzept, das das Symptom Beschwerde ohne Ursache als Indikator für das Vorliegen z.b. einer somatoformen Störung ansieht. Bei der Diagnose einer somatoformen Störung muss ein Dissens bestehen zwischen zwei Protagonisten, einem Menschen, der sich als Homo patiens, also als Patient definiert, und einem ärztlichen Gegenüber, das diesem Patienten wiederholt versichert, dass er «nichts habe», bzw. dass die vorliegenden Befunde nicht erklären können, woran er leidet. (S. 232). In verschiedenen Studien wurde die Diagnose einer psychischen Störung sowohl durch die betreuenden AllgemeinärztInnen als auch parallel durch PsychiaterInnen oder PsychologInnen gestellt. Es ist diskussionswürdig zu überlegen, wer die richtige Diagnose stellt. In der Regel wird davon ausgegangen, dass geschulte Experten, die mit Hilfe eines standardisierten Interviews eine Stichprobe untersuchen, die objektivere Meinung vertreten. TIEMENS et al. (S. 639, 1996) schreiben: we assume that an ICD-10 diagnosis made by using the Composite International Diagnostic Interview represents the gold standard... Wann spricht man von einer korrekten Fallidentifikation durch HausärztInnen? ORMEL et al. (1990) und Kruse et al. (1999) betonen, dass von HausärztInnen nicht die exakte ICD oder DSM Diagnose erwartet werden sollte. Haus-

24 18 ärztinnen sollten unterscheiden, ob eine behandlungsbedürftige körperliche, psychische oder psychosomatische Symptomatik vorliegt. In der Düsseldorfer Hausarztstudie erkannten HausärztInnen bei 59,9% ihrer PatientInnen mit einer somatoformen Störung eine seelische oder psychosomatische Symptomatik (KRUSE et al. 1998). In einer anderen Veröffentlichung wiesen KRUSE et al. (1999) darauf hin, dass die 18 ÄrztInnen, die an der Studie teilnahmen, weder an einem Kurs zur psychosomatischen Grundversorgung oder einer Balint-Gruppe teilgenommen hatten, noch befanden sie sich in psychotherapeutischer Weiterbildung. LINDEN et al. (1996) geben an, dass 60% der deutschen PatientInnen mit einer psychischen ICD-10 Diagnose von ihren HausärztInnen als psychisch krank erkannt wurden. Bei PatientInnen mit grenzwertigen Störungen waren es noch 46%. Etwa 10% der PatientInnen, die von ihren HausärztInnen als psychisch krank eingestuft wurden, waren im Interview unauffällig. In Berlin nahmen 35 und in Mainz 10 Allgemeinarztpraxen an der WHO- Studie teil. Die Praxen wurden als prototypisch für das deutsche Hausarztsystem angesehen, ohne besondere Schwerpunktbildung. In Berlin umfasst die Studie das Stadtgebiet im Ost- und Westteil und in Mainz die städtische und die ländliche Region. In den Niederlanden erkannten nach der WHO-Studie von TIEMENS et al. (1996) AllgemeinmedizinerInnen psychische Erkrankungen in 54%. Die Studie wurde in 6 Allgemeinmedizinpraxen durchgeführt, 11 HausärztInnen waren beteiligt. Die Praxen wurden als repräsentativ für die niederländische Primärversorgung angesehen. In einer früheren niederländischen Untersuchung fanden ORMEL et al. (1990) eine Übereinstimmung zwischen AllgemeinärztInnen und PsychiaterInnen von 56% in der Diagnose einer psychischen Störung. Diese Untersuchung wurde mit PatientInnen durchgeführt, bei denen in den vergangenen 12 Monaten keine psychische Diagnose gestellt worden ist. Bei FINK et al. (1999) war die Erkennungsrate abhängig vom Klassifikationssystem ICD- 10 oder DSM-IV. Nach ICD-10 wurde eine somatoforme Störung bei 50 bis 71% der PatientInnen, nach DSM-IV nur bei 36 bis 48% der PatientInnen erkannt. Die Autoren erwähnen, dass die teilnehmenden HausärztInnen möglicherweise besonders psychologisch interessiert seien und die Identifikationsrate in der Primärversorgung generell eher niedriger einzuschätzen sei. In der Studie von PEVELER et al. (1997) erkannten HausärztInnen bei 38% eine abridged somatization disorder, bei 57% eine starke Gesundheitsangst und bei nur 25% eine affektive Störung. An dieser Studie nahmen alle 10 praktizierenden HausärztInnen einer Kleinstadt im Süden Großbritanniens (Aldermoor)

25 19 teil, es fand also keine Selektion hinsichtlich des Interesses für psychische Erkrankungen statt. Welchen Einfluss hat die Erkennung einer psychischen Störung auf das Behandlungsergebnis? In einer Studie von FRITZSCHE et al. (2000a) zur Qualitätssicherung in der psychosomatischen Grundversorgung wird die Erkennung und Behandlung psychischer und psychosomatischer Störungen in der Allgemeinmedizin untersucht. PatientInnen mit starker Ängstlichkeit und Depressivität erfahren häufiger eine psychosoziale Behandlung durch ihre HausärztInnen. PatientInnen, die mit psychosozialen Maßnahmen behandelt wurden, erzielten signifikant höhere Werte auf den Erfolgsvariablen als PatientInnen ohne diese Maßnahmen. Obwohl auch psychosoziale Belastungen bei PatientInnen vorlagen, die vorwiegend über körperliche Erkrankungen oder Schmerzen klagten, bekamen sie seltener unterstützende Gespräche und erzielten schlechtere Behandlungsergebnisse als PatientInnen mit primär psychischer Symptomatik (FRITZSCHE et al., S. 245, 2000b): Behandlungsmaßnahmen, wie sie für Patienten mit somatoformen Symptomen entwickelt wurden, sollten in die Curricula der psychosomatischen Grundversorgung integriert werden. Die vorliegenden Daten zeigen, daß die Förderung des psychosomatischen Krankheitsverständnisses im Rahmen der Behandlungsmaßnahmen in der psychosomatischen Grundversorgung mit ausschlaggebend für den Erfolg ist. PINI et al. (S. 37, 1999) beschreiben einen Behandlungserfolg nach Erkennung der psychischen Störung: Recognition of mental disorder by the physician... was associated with an improvement in occupational disability and self-reported disability... In einer niederländischen Studie fanden ORMEL et al. (1990) einen Zusammenhang zwischen der Identifikation einer psychischen Störung und einer psychosozialen Verbesserung der PatientInnen. Sie gingen der Frage nach, ob eine Erkennung einer psychischen Störung durch einen Psychiater ebenso zu einer verbesserten Therapie der HausärztInnen führt. In addition recognition had a strong association with outcome in terms of both psychopathology and social functioning. In our opinion notification is not identical with (spontaneous) recognition and that notification will have a positive impact on management and outcome only when GPs are trained in handling this information, have effective MH [mental health] interventions at their disposal, and oppertunities to implement them. (S. 922). TIEMENS et al. (S. 636, 1996) fanden: Recognition of psychological disorders was not associated with better outcome. Recognition is a necessary but not a sufficient condition for delivery of treatment according to clinical