Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom April 2016 Akutes Abdomen
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- Andrea Amsel
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1 Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom April 2016 Akutes Abdomen
2 Inhalt: Akutes Abdomen Definition Ursachen/ Häufigkeit Anamnese/Symptome Untersuchung: klinisch; Bildgebung Algorithmen (Big five) Spezialfälle (Trauma, Alter, SS) case discussions (interaktiv)
3 Lernziele essentielle Punkte: Anamnese, Untersuchung Wertung der Bildgebung Häufigste Ursachen des akuten Abdomens wichtige Algorithmen für Schmerzen in den 4 verschiedenen Quadranten
4 Akutes Abdomen DEFINITION: Bauchschmerzen Sub acute medical abdomen acute abdomen urgent
5 Perakutes Abdomen Akutes Abdomen Minuten bis wenige Stunden Wenige Stunden Subakutes, unklares Abdomen Eventuell Tage, Übergang in akutes Abdomen jedoch immer möglich!!!
6 Labor Sonographie Pflegepersonal Notfall Radiologie Patient + Oberarzt / Chef Anästhesie OP
7 Häufigste Ursachen
8 Alter - Diagnosen
9 Akutes Abdomen- klinische Zeichen Schmerz Druckdolenz Abwehrspannung (Défense musculaire); "get the patient to relax"; Position Loslasschmerz (ipsi-/contralateral) Darmgeräusche (hochgestellt; fehlend) PERITONITIS
10 Schmerzcharakeristik Kolik Intensität perforation inflammation Zeit
11 Begleitsymptome Übelkeit, Erbrechen Inappetenz, reduzierter AZ Fieber Tachykardie Tachypnoe Schock (Hypovolämie) Sepsis (fortgeschrittene Peritonitis)
12 Anamnese (chirurgisch!!!) Voroperationen PA: Diabetes, Blutungsneigung, Allergien, Porphyrie, usw. Medi, Drogen, risk factors Schmerzanamnese Defäkation (Blut, Konstipation, Diarrhoe) Menstruation Gewichtsverlust, Inappetenz, Erbrechen Meläna, Haematemesis
13 INSPEKTION Allgemeinzustand; Position (!) Narben, Fisteln Konfiguration (distendiert, flach, symmetrisch) Hernien Ikterus, Anämie Caput medusae (distendierte Venen) Cullen`sign (Nabel); Grey Turner sign (Flanke)
14 Blickdiagnose
15 Untersuchung Leisten/Femoral Hernie
16 Untersuchung Leisten/Femoral Hernie
17 Inkarzerierte Hernie keine Spontane Reposition sehr schmerzhaft Repositionsversuch im Liegen evtl mit Sedation/Analgesie nicht reponierbar ad Ops (notfallmässig)
18 INSPEKTION Allgemeinzustand; Position (!) Narben, Fisteln Konfiguration (distendiert, flach, symmetrisch) Hernien Ikterus, Anämie Caput medusae (distendierte Venen) Cullen`sign (Nabel); Grey Turner sign (Flanke)
19 caput medusae Kollateralkreisläufe: Hämorrhoiden Ösophagusvarizen
20 Palpation Position des Patienten (Arme!) Druck-/Klopfdolenz Perkussion Loslasschmerz: ispsi- / contralateral Tumoren: schmerzhaft, Konsistenz, pulsierend Hernien Blase (Pseudoperitonismus; 1x catheter) Digitale Rektaluntersuchung
21 rebound tenderness ipsilateral contralateral
22 Palpation Position des Patienten (Arme!) Druck-/Klopfdolenz Perkussion Loslasschmerz: ispsi- / contralateral Tumoren: schmerzhaft, Konsistenz, pulsierend Hernien Blase (Pseudoperitonismus; 1x catheter) Digitale Rektaluntersuchung
23 Bildgebung konventionelles Röngten Sonographie CT (Angiographie) MRI PET-CT
24 Konventionelles Röngten Thorax pa stehend: freie Luft? Alternative: Abdomen leer li Seitenlage
25 Konventionelles Röngten Abdomen leer: Ileus? Spiegelbildung Gasverteilung in Kombination mit KM (Gastrographin) zur Abklärung b. Verdacht auf Briden/Adhäsionsileus
26 Sonographie Ultraschall Basisuntersuchung beim unklaren akuten Abdomen bei Kindern / Frauen im gebärfähigem Alter Nicht invasive Diagnostik ohne ionisierender Strahlung Exzellente Methode bei Cholezystitis
27 CT Abdomen Tripple Kontrast (oral, i.v., rektal) grosse Verfügbarkeit, schnell gute Aussage Kosten Strahlenbelastung Goldstandard
28
29 Abdominale Big five Blutung Ileus Trauma Peritonitis/ Perforation
30 Algorithmen Lokalisation (Quadrant) Anamnese/Klinik Alter/ Geschlecht Differentialdiagnosen (wahrscheinlich!) sinnvolle Bildgebung
31 Perforation Klinik: akute Abdominalschmerzen Peritonitis Häufigste Ursachen: Magenperforation Sigmadivertikulitis Appendizitis CRP; Lc
32 Algorithmus
33 Algorithmus: Unterbauchperitonitis rechts
34 Akute Appendizitis Klinische Diagnose Laparoskopie b. Frau CT im Alter Perforierte Appendizitis - Laparotomie
35 Akutes Abdomen/ Ultraschall Ultraschall Diagnostische Kriterien Appendizitis Entzündliche Verdickung des druckschmerzhaften aperistaltischen Appendix (> 10 mm): Kokarde Direkter Nachweis eines obstruierenden Appendikoliths nicht kompressible echogene Infiltration des angrenzenden Fettgewebe Periappendikuläre Flüssigkeit/ Abszess
36 Junge Frauen/akutes Abdomen Schwangerschaft immer Schwangerschaftstest EUG- Blutung (kreislaufinstabil, pos. Test)
37 Algorithmus: Unterbauchperitonitis links
38 Algorithmus: Unterbauchperitonitis links
39 Algorithmus: Oberbauch rechts
40 Blutungen Freie Bauchhöhle: AAA, EUG Gastrointestinale (akute Blutungen): neu upper GI (papilla Vateri) mid GI (terminal ileum) lower GI (colon & rectum) Raju Gastroenterology 2007;133:
41 Algorithmus: Intestinale Blutungen Dg: 1. Gastroskopie 2. Kolonoskopie evtl. wiederholen instabil stabil Angio (coiling); Szinti; CT-Angio interventionell Therapie nein ja Metzger J Gastroenterol Hepatol Erkr 2012;10(1)
42 Algorithmus: Intestinale Blutungen Therapie Lokalisation; Alter;Dynamik; Szinti Laparoskopie Laparotomie + intraoperative Enteroskopie Lokalisation eindeutig Lokalisation unklar Segmentresektion Kolektomie/Ileostomie Metzger J Gastroenterol Hepatol Erkr 2012;10(1)
43 Untere GI Blutung(Kolorectal: 90%) Mortalität 2-4% Divertikelblutung selbstlimitierend 70-80% Rezidivblutung 9-33% Angiodysplasien
44 Algorithmen Dünndarm Voroperationen/Alter Dickdarm Ileus Differentialdiagnosen (wahrscheinlich!)
45 Algorithmus: Ileus
46 Algorithmus: Ileus
47 Algorithmus: Ileus
48 Spezialfälle: Abdominal-Trauma stumpf - penetrierend
49 Stichverletzungen
50 Mechanismus Thoraxverletzung Diaphragmaverletzung Abdominalverletzung
51 Beurteilung Hämodynamik Eviszeration von Organen Peritonitis Freie Flüssigkeit (Sonographie) Exploration Wunde (Faszie intakt?)
52 Algorithmus Stichverletzung Untersuchung, Sonographie, Labor Ohne pathologischen Befund Peritonealperf. nicht auszuschliessen Verlaufskontrolle Ohne pathologischen Befund Konservativ Laparoskopie Keine Verletzung/laparos kopisch versorgbar Laparotomie
53 Stumpfes Abdominaltrauma Hämodynamik Freie Flüssigkeit (Sonographie) CT = Goldstandard: Operativ Konservative Versorgung: Milz/Leberverletzungen (>80%) Cave: Perforationen verpassen (freie Flüssigkeit ohne parenchymatöse Verletzung; Peritonitis)
54 Akute intestinale Ischämie 85% AMS Symptome: unspezifisch (daran denken!) Akute Sz; kardiovask. Risk (VHF), Alter Erbrechen, Diarrhoe (blutig) Diskrepanz: Schmerzen klin. Untersuchung Labor: Lactat, CRP, LC, Azidose Goldstandard: CT-Abdomen mit i.v. KM mit arterieller/portalvenöser Phase
55 Akute intestinale Ischämie *NOD: non-occlusive disease
56 Therapie: akuter Verschluss SMA CT Abdomen Keine Peritonitis Peritonitis Laparotomie Acosta BJS 2014;101:e100
57 Lernziele essentielle Punkte: Anamnese, Untersuchung Wertung der Bildgebung Häufigste Ursachen des akuten Abdomens wichtige Algorithmen für Schmerzen in den 4 verschiedenen Quadranten
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