Radiologie im Schockraum

Transkript

1 Radiologie im Schockraum K. Eichler, Thomas J. Vogl I D I R: Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Goethe-Universität, Frankfurt am Main

2 Polytraumatisierter Patient: Strategie Initiale Bewertung, Schockraum OP Rö-Thorax,Becken US? MDCT Rö-Extremitäten OP Angio MRT Intensivstation

3 Bildgebende Verfahren CT von der Locke bis zur Socke?

4 Polytrauma Vorteile: Methode der Wahl beim SHT Kurze Untersuchungszeit für Thorax und Abdomen Gute anatomische Informationen Postprocessing mit Zusatzinformation Ggf. CT-Angiographie WB-CT <> NWB-CT zeigte eine relative Reduktion der Mortalität um 25%. Huber-Wagner et al, Lancet 2009; 373: Retrospektive Multicenter-Studie

5 Polytrauma-Protokoll extern

6 Frankfurter Protokoll CCT HWS: Keine Kippung 300 mas, 120 kv, 16 x 0,75 H 40 medium 4/4 Base /Orbita H 70 very sharp 3/3 Pelvis H 70 very sharp 1/0,5 Pelvis CT Thorax/Abdomen: 190 mas, Care Dose, 120 kv, 80 delay, 2 ml/s 16x1,5; Inspiration B 30 medium smooth 5/5 Abdomen H 60 sharp 5/5 Lunge H 70 very sharp 2/1 Pelvis (Ggf. low dose Spirale als Ablaufphase) Rekos: HWS: 2/2 sag und cor, ggf. curved cor BWS/LWS: 3/3 sag und cor, ggf. curved cor

7 Hintergrund Polytraumatisierte Patienten verursachen Stresssituationen für Chirurgen, Anästhesisten, Radiologen, MTRA s und Pflegepersonal. Der erste Mortalitätspeak liegt innerhalb der ersten 4 Stunden nach dem Trauma. Nicht alle MTRA s sind in komplexen CT-Untersuchungen perfekt ausgebildet (z.b. Nachtdienst). Ein einfach zu verwendendes Scan-Protokoll ist notwendig. In vielen Abteilungen wird immer noch die Primärdiagnostik mittels Rö-Thorax, Rö-Becken sowie Aufnahmen der Wirbelsäule und des Schädels durchgeführt.

8 Schädel und HWS

9 Einseitige Luxations-/Flexions#

10 M. B., 24 Jahre, männlich

11 Luxationsfraktur HWS

12 Verschluss A. vertebralis

13 Schädel-CT Patient 1 Patient 2

14 Impressionsfrakturen

15 Impressionsfrakturen

16 Blowout -Fraktur

17 Trümmerfraktur

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19 Felsenbeinfraktur

20 Felsenbeinfraktur Dislokation Luft Flüssigkeit Frakturlinie Längsfraktur Frakturlinie Flüssigkeit Querfraktur

21 KM-Spirale Thorax/Abdomen/Becken hoch genug ansetzen Ggf. erst CT-Angio Hals/Kopf mit CareBolus durchführen Dann mit dem gleichen KM-Bolus nach einem Delay von ca. 60 sec. CT-Thorax

22 Arme unten oder Arme hoch? 80 Patienten 2 verschiedene Protokolle Keine relevanten Artefakte im Bereich der Oberbauchorgane durch Arme neben dem Körper Heyer C.M.: Fortschr Röntgenstr 2005; 177: Lagerung der Arme neben dem Kopf (wenn nicht schwere Verletzungen im Bereich der Schulter dagegen sprechen) Rieger M.: Radiologe 2002 Jul; 42(7):556-63

23 Arme unten oder Arme hoch?

24 Hoch ansetzen

25 Rekonstruktionen 4 mm

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28 S3-Leitlinie: Thorax

29 Pneumothorax? Hehir M et al, J Surg, 1990; 60: 529: Sensitivität Liegendaufnahme 58,3% McLellan et al, Can J Surg 1996; 39:36: 11/37 Patienten relevante Verletzungen nicht nachgewiesen Okamoto K et al, Am J Emerg Med, 2002; 20:528: Rö-Thorax dem CT deutlich unterlegen Grieser et al, Röfö 2001; 100:469: Sensitivität bei 45% Demetriades D et al, Arch Surg, 1998; 133: 1084: 112 Pat, 9 Pat Aortenruptur, 4x normales Röntgen

30 MDCT: Thoraxtrauma In der Literatur weisen 60% aller Polytraumata Thoraxverletzungen auf! Primäre Fragen: Lungenkontusionen Perikardtamponade Instabile Thoraxwand Pneumothorax Hämatothorax Aorten- / Gefäßverletzung Zwerchfellruptur Myokardkontusion

31 MDCT: Thoraxtrauma Sekundäre Fragen: Pneumomediastinum Trachea- / Ösophagusruptur Weichteilemphysem / -hämatom Frakturen: Rippen, Sternum, Clavicula Tubuslage, Fremdmaterial

32 Pneumothorax?

33 Pneumothorax?

34 Polytrauma

35 Computertomographie

36 Thoraxdrainage

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38 Radiologie Uni-Klinik Frankfurt: Eigene Daten

39 Patienten und Methoden Beobachtungszeitraum: Patientenkollektiv: n = 273 Patienten Einschlusskriterium: Diagnostik und Behandlung im Schockraum der Uni Frankfurt Vorhandensein eines Thorax a.p. Röntgenbildes (digital) sowie eines Ganzkörper-CT-Datensatzes Bildbefundung: Verblindete Neubefundung von Röntgen und CT am Monitor durch einen Facharzt Beurteilung der CT-Bilder in Weichteil-, Lungen- und Knochenfenster Dokumentation: Access-Datenbank Statistik: Microsoft Excel, Statistikpaket BIAS Deskriptive Auswertung, Sensitivität, Spezifität, Prädiktiver Wert, Odds Ratio, Signifikanzniveau p<0,05

40 Ergebnisse Gesamtkollektiv: Geschlechterverteilung: 72,5% (n=198) männlich, 27,5% (n=75) weiblich Durchschnittsalter: 39,7 Jahre (38,9 J männlich, 42,7 J weiblich; Spanne: 2-95 Jahre) 186 Thoraxverletzungen, 36 Patienten hatten eine isolierte Thoraxverletzung

41 Verletzungen des nicht knöchernen Thorax: Röntgen versus CT

42 Verletzungen des knöchernen Thorax: Röntgen versus CT

43 Zusammenhang zwischen knöchernen und Weichteilverletzungen Signifikanter Zusammenhang zwischen: - oberen Rippenfrakturen und Begleitverletzungen (OR = 4,05; p = 0,0006) - Rippenfrakturen und Pneumo-, Hämato- oder Spannungspneumothorax (OR = 13,74; p < 10-6 ) - Rippenserienfraktur und Pneumo-, Hämato- oder Spannungspneumothorax (OR = 27,76; p < 10-6 )

44 Pneumothorax: Ergebnisse

45 Lungenkontusion CT versus Röntgen = 101 : 57 Sensitivität 44,5%; Spezifität 93,0% Bedeutung: Trägt zur hohen Letalität des stumpfen Thoraxtraumas bei Erhebliche Relevanz für intensivmedizinisches Vorgehen Nachteile des Röntgenbildes: Fehlende zweite Ebene Lungenkontusion oft erst Stunden nach Trauma nachweisbar Albrecht T, von Schlippenbach J, Stahel PF, et al. (2004) Die Rolle der Ganzkörper-Spiral-CT bei der Primärdiagnostik polytraumatisierter Patienten-Vergleich mit konventioneller Radiographie und AbdomensonographieRöfo. Aug;176(8): Stahel PF, Schneider P, Buhr HJ, et al. (2005) Die Notfallversorgung des Thoraxtraumas. Orthopäde. Sep;34(9): Trupka A, Nast-Kolb D, Schweiberer L. (1998) Das Thoraxtrauma. Unfallchirurg. Apr;101(4): Westhoff J, Bingold TM. (2007) Intensivmedizinisches Behandlungsprotokoll bei Thoraxtrauma mit Lungenkontusion. Trauma Berufskrankh. 9:

46 Berechtigung des konventionellen Röntgen im Schockraum ATLS-Konzept und Weißbuch fordern die Röntgen- Thoraxaufnahme als Basisdiagnostik Effektivität bei der Aufdeckung lebensbedrohlicher Verletzungen bewiesen Reanimationspflichtige und kreislaufinstabile Patienten profitieren von einer grob orientierenden Röntgendiagnostik Zeitgleiche Sonographie, Blutentnahme und Diagnostik ohne Arbeitsunterbrechung Lagekontrolle von Tuben, Kathetern, Reevaluation, Referenz für nachfolgende Bilder Backupmöglichkeit bei Ausfällen des hochtechnischen CT`s American College of Surgeons (eds) (1997) Advanced Trauma Life Support Programme for Doctors. Instructor Manual. American College of Surgeons, Chicago ISBN Hessmann MH, Hofmann A, Kreitner KF, et al. (2006) The benefit of multislice CT in the emergency room management of polytraumatized patients. Acta Chir Belg. Sep-Oct; 106(5): Nast-Kolb D, Waydhas C, Ruchholtz S, et al. (2007) Schockraummanagement. Chirurg. Oct;78(10):

47 Leber- und Milzruptur Patient 1 Patient 2 Patient 3

48 Polytrauma

49 Mesenterialeinriss

50 Verletzung Urogenitaltrakt

51 S3-Leitlinie: Becken

52 MDCT: Pentrationsverletzung

53 MDCT: Pentrationsverletzung

54 Schockraum ohne integriertes CT: Umlagern des Patienten oft mehrmals Konventionelle Erstdiagnostik Projektionsradiographie Sogenannter Patiententourismus : CT MRT Angio Zeitverlust!!

55 Schockraumprojekt Universitätsklinik Frankfurt Warum eine Sliding Gantry? Strahlenbelastung: Signifikante Dosisreduktion durch neue iterative Bildrekonstruktionsverfahren CT-Diagnostik in beiden Räumen: Radiologie und Notfallversorgung mit CT-Diagnostik Zwei Schockräume bei Bedarf Patientenlagerung: Keine Umlagerung für die CT-Diagnostik Erstversorgung, Röntgen und CT auf einem Tisch

56 Schockraumprojekt Universitätsklinik Frankfurt CT-Diagnostik für zwei Räume Standard Radiologie und Interventionelle Anwendungen, Kardiologie Schockraum (bei Bedarf) Dedizierter Schockraum mit Thorax/Becken Röntgen CT-Bildgebung Wiederbelebung, etc. Sliding Gantry 200 cm CT Scanbereich 190 cm CT Scan- und Röntgenbereich Radiologischer Bereich Schiebetür Schockraum

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58 Interventionen

59 9-jähriges Mädchen nach Trauma

60 9-jähriges Mädchen nach Trauma

61 9-jähriges Mädchen nach Trauma

62 9-jähriges Mädchen nach Trauma

63 Sakrumfraktur Typ Denis 1, LWK 4-Fraktur (Rechtsherzdekompensation, HW, 67 J, m) Blutung Lumbalarterie LWK 4/5 re. retroperitoneales Hämatom LWK 4

64 Sakrumfraktur Typ Denis 1, LWK 4-Fraktur (Rechtsherzdekompensation, HW, 67 J, m) Embolisation im Rechtsherzversagen unter Reanimation

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66 Agolini et al, J Trauma 1997 Nur ein kleiner Anteil der kreislaufinstabilen Patienten benötigt eine Embolisation Hohe Effektivität Wenn Embolisation, dann frühzeitig (bis 3 h nach Unfall) Mortalität 14% gegenüber 75%, wenn Embolisation später durchgeführt wird Vorrangig arterielle Blutungen werden embolisiert

67 Therapie von schwersten Blutungen Coil-Embolisation: Embolisation:

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69 Traumatische Aortenruptur

70 MDCT: Polytrauma

71 MDCT: Polytrauma

72 Zusammenfassung Nur eine Nativspirale für die gesamte Kopf- Halsregion sowie eine KM-verstärkte Spirale für Thorax, Abdomen und Becken Dünne Kollimation (1 mm oder weniger für die Kopf-Halsregion, 2,5 mm oder weniger für Thorax und Abdomen) MPR s sind hilfreich CT-Angiographie als Option Konsequent alle Strukturen analysieren MDCT reduziert die Rate der missed injuries nahezu auf Null

73 Polytrauma Radiologen

74 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!