Antrag auf Inovesta Riester Invest (IA 12)

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Antrag auf Inovesta Riester Invest (IA 12)"

Transkript

1 Antrag auf Inovesta Riester Invest (IA 12) Generali Lebensversicherung AG München

2 Seite 1 von 4 Vermittlernummer und Vermittlername Antrag auf Inovesta Riester Invest (IA 12) Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in VN) zugleich zu versichernde Person (VP) Herr Frau selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet Zuname, Vorname, Anredezusätze Straße, Haus-Nummer Postleitzahl Wohnort derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Geburtsdatum Telefon* Fax* * Beginn und Dauer Versicherungsbeginn: M M J J Überschuss-System im Rentenbezug: 0 1 jährliche Rentensteigerung Rentengarantiezeit Jahre, falls nicht 5 Jahre Aufschubzeit Jahre (Die Aufschubzeit endet 5 Jahre später durch Einschluss der Ablaufphase) Beitragszahlungsdauer Jahre (Die Beitragszahlungsdauer endet 5 Jahre später durch Einschluss der Ablaufphase) Anlagestrategie x Generali AktivMix Dynamik Protect 80 Kennziffer 64 Kennziffer Anteil Kennziffer Anteil CLASSIC: CHANCE: Inovesta Classic OP 10 % Inovesta Opportunity OP 11 % % % Freie Fondsanlage Garantieleistung Zum Rentenbeginn und vor einer eventuellen Teilkapitalisierung stehen mindestens die eingezahlten Beiträge und die uns zugeflossenen Zulagen für die Verrentung zur Verfügung. Beitrag Zahlungsweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Eigenbeitrag gemäß Zahlungsweise Zulagenvertrag (nicht eigenständig förderfähig nach AVmG) Dynamik standardmäßig fester Anpassungssatz von 5% abweichender Anpassungssatz zwischen 3% und 10% % Dynamik-Ausschluss Bezugsrecht 1. Bezugsrecht für den Todesfall: Standard: der überlebende Ehegatte 2. Bezugsrecht im Erlebensfall: die versicherte Person Soll nicht der Ehegatte bezugsberechtigt sein, alternativ Anrede Zuname, Vorname, Geb.-Datum Hinweis: Die Verpflichtung, die gewährten Zulagen und ggf. Steuerermäßigungen zurückzuzahlen entfällt nur dann, wenn der überlebende Ehegatte als Bezugsberechtigter das fällige Kapital auf einen auf seinen Namen lautenden Altersvorsorgevertrag überträgt. Riesteranbieterwechsel Bitte bei Anbieterwechsel ausfüllen. Gesellschaft Straße, Hausnummer oder Postfach Postleitzahl Ort Vorvertragsnummer Besondere Vereinbarungen Mündliche Nebenabreden sind ungültig. Zahlungsart Lastschriftverfahren Alternativ Direktzahler * freiwillige Angaben

3 Seite 2 von 4 SEPA Lastschriftmandat Mandat für wiederkehrende Zahlungen Mandat für eine einmalige Zahlung Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit. Unsere Gläubigeridentifikation lautet: DE 51 ZZZ Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Er stattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN D E BIC Name und Ort des Kreditinstituts Kontoinhaber/Beitragszahler ist der Versicherungsnehmer. Falls abweichend: Anrede: Herr Frau Firma Herr und Frau Kontoinhaber/Beitragszahler (Vorname, Zuname oder Firma nur ausfüllen, falls nicht Versicherungsnehmer) Straße, Hausnummer PLZ Wohnort Unterschrift/en aller Kontoinhaber für das SEPA-Lastschriftmandat (muss stets ausgefüllt werden) Ort Datum Unterschrift/en Kontoinhaber/in Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Erklärung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz Ja, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf Veranlassung des Versicherungs nehmers. Dieser wurde hierzu von keinem Dritten beauftragt. Nein, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit ver bun de nen Transaktionen erfolgen nicht auf Veranlassung des Ver siche rungs nehmers. Dieser wurde hierzu von einem Dritten beauftragt Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten: Name, Vorname(n) des veranlassenden Dritten Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung/Transaktion auf Veranlassung einer anderen Person erfolgt: Geburtsdatum Meldeanschrift (Straße, Hausnummer, Land, Postleitzahl, Ort) Beziehung zum Versicherungsnehmer Wenn der Versicherungsnehmer kein eigenes oder ein untergeordnetes wirtschaftliches Interesse an dem Versicherungsvertrag hat, muss der ab weic hend wirtschaftlich Berechtigte angegeben werden. Unabhängig vom wirtschaftlichen Interesse ist dieser immer bei einem abweichenden Beitragszahler (Ausnahme: Beitrag wird vom Konto einer nahestehenden Person wie Ehegatten, Eltern- oder Großelternteil gezahlt), bei Vorliegen einer Abtretung oder wenn der Versicherungsnehmer nicht der Erlebensfall-Bezugsberechtigte ist einzutragen. Falls Vertragspartner eine Firma ist, bitte die Erklärung zum Geldwäschegesetz (GwG) juristische Person oder Personengesellschaft mit der Druckstücknummer beifügen! Identifizierung gemäß Geldwäschegesetz (GwG) Bitte immer ausfüllen! Widerrufsbelehrung Hinweis auf Werbewiderspruchsrecht Personalausweis Reisepass Geburtsort Ausweis-Nr. Ausstellende Behörde/Ort gültig bis Der Ausweis/Pass hat im Original vorgelegen Geburtsland Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informations pflichten verordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absen dung des Widerrufes. Der Widerruf ist zu richten an: Generali Lebensversicherung AG, Besenbinderhof 43, Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax oder ist der Widerruf an die Fax-Nr.: bzw. an die Adresse service@generali.de zu richten. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufes endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufes entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufes entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf ein Jahr ent fallenden Beitrages (1/30 auf einen Monat, 1/90 auf ein Vierteljahr und 1/180 auf ein Halbjahr). Den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufes. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. Der Verwendung meiner Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung kann ich jederzeit ganz oder zum Teil unter der nachstehenden Adresse widersprechen: Generali Lebensversicherung, Adenauerring 7, München, service@generali.de. Information zur Verwendung Ihrer Daten Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen sind die Generali Versicherungen den sog. Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft beigetreten. Weitere Informationen zu den Verhaltensregelen und zu Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragsnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen be stehen, finden Sie unter Hinweise zum Schutz Ihrer Daten.

4 Seite 3 von 4 Einwilligungs-/ Schweigepflichtentbindungserklärung Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen. Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigt die Generali Lebensversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre nach 203 Strafgesetzbuch geschützten Daten, wie z.b. die Tatsache, dass Sie mit uns einen Vertrag geschlossen haben, an andere Stellen, z.b. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgende Schweigepflichtentbindungserklärung ist für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärung betrifft den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG. Die Schweigepflichtentbindungserklärung gilt für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Erklärung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG Die Generali Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Generali Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Generali Deutschland-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß gemäß 203 StGB geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Schweigepflichtentbindungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter Rubrik Datenschutz eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice, Adenauerring 7, München, Telefon: angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer gemäß 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich entbinde die Mitarbeiter der Generali Deutschland Gruppe (u.a. Generali Lebensversicherung AG) und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Generali Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Generali Lebensversicherung Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Generali Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risikooder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Generali Lebensversicherung das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die die gemäß 203 StGB geschützten Informationen über Ihren Vertrag enthalten, Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Antrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler von der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Die Mitarbeiter der Generali Lebensversicherung AG entbinde ich insoweit von ihrer Schweigepflicht. Unterschriften Unterschrift des Antragstellers/in Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Unterschrift des/der Vermittlers/in Steueridentität Riester-Renten, soweit der VN keinen Dauerzulagenantrag stellt Einwilligung zur Übermittlung von Vertragsdaten an die zentrale Stelle (nur erforderlich, wenn kein Dauerzulagenantrag gestellt wird) Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG gemäß 10a Absatz 2a und Absatz 5 des Einkommensteuergesetzes (EStG) meine in jedem Kalenderjahr für diesen Riester-Vertrag geleisteten Altersvorsorgebeiträge, meine Vertragsdaten sowie meine Steuer-Identifikationsnummer (Identifikationsnummer gemäß 139b der Abgabenordnung AO) an die zentrale Stelle übermittelt (derzeit die Deutsche Rentenversicherung Bund). Steuer-Identifikationsnummer gemäß 139b AO: Bei gemeinsamer steuerlicher Veranlagung von Ehegatten ( 26 EStG) auch Einwilligung des Ehegatten, wenn dieser ebenfalls einen nach 10a EStG geförderten Riester-Vertrag abgeschlossen hat (z.b. sogenannter Zulagenvertrag): Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG gemäß 10a Absatz 2a Satz 2 des Einkommensteuergesetzes (EStG) meine in jedem Kalenderjahr für meinen Riester-Vertrag geleisteten Altersvorsorgebeiträge, meine Vertragsdaten sowie meine Steuer-Identifikationsnummer (Identifikationsnummer gemäß 139b der Abgabenordnung AO) an die zentrale Stelle übermittelt (derzeit die Deutsche Rentenversicherung Bund). Steuer-Identifikationsnummer gemäß 139b AO des gemeinsam veranlagten Ehegatten:

5 Seite 4 von 4 Fortsetzung Steueridentität Identitätsfeststellung Wichtige Hinweise: Die Einwilligung zur Übermittlung der gezahlten Beiträge, der Vertragsdaten sowie der Steuer-Identifikationsnummer an die zentrale Stelle ist Voraussetzung für den steuerlichen Sonderausgabenabzug der Beiträge zu Ihrem Riester-Vertrag bzw. zu den Riester-Verträgen gemeinsam veranlagter Ehegatten. Wenn Sie (und ggf. Ihr Ehegatte) die Einwilligung unter Angabe Ihrer Steuer-Identifikationsnummer nicht spätes-tens bis zum Ablauf des zweiten Kalenderjahres, das auf das jeweilige Beitragsjahr folgt, erteilen, so können Sie für dieses Beitragsjahr keinen Sonderausgabenabzug für Ihren Riester-Vertrag in Anspruch nehmen ( 10a Absatz 2a des Einkommensteuergesetzes EStG). Sie erhalten dann also keinen Sonderausgabenabzug für Ihren Riester-Vertrag. Ihre Steuer-Identifikationsnummer hat Ihnen das Bundeszentralamt für Steuern mitgeteilt; dort können Sie die Nummer ggf. auch erfragen. Sie finden Ihre Steuer-Identifikationsnummer auch auf Ihrem letzten Einkommensteuerbescheid. Die Einwilligung gilt zeitlich unbefristet. Sie können sie bei uns jederzeit schriftlich widerrufen. Der Widerruf gilt frühestens ab dem Kalenderjahr, das auf den Eingang des Widerrufs bei der Generali Lebensversicherung AG folgt. Sofern Sie die Einwilligung erteilen, aber Ihre Steuer-Identifikationsnummer nicht angeben, werden wir Ihre Steuer-Identifikationsnummer beim Bundeszentralamt für Steuern abfragen. Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschrift(en) gemäß Geldwäschegesetz (GwG) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/ Nachweise überprüft und werden von mir als zutreffend bestätigt. Es sind keine risikoerhöhenden Umstände bekannt (andernfalls gesonderten Bericht beifügen). Vermittlername in Druckbuchstaben Unterschrift des/der Vermittlers/in Empfangsbestätigung des Antragstellers Ich bestätige, dass ich das Produktinformationsblatt, die Kundeninformation, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die Hinweise zum Schutz Ihrer Daten, die Mitteilung über die Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht sowie eine Zweitschrift des Antrages in klusive der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung, der Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz mit der Antrags mappe bzw. CD/ DVD, Versionsnummer 0114C16000 Alternativ erhalten habe. Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung Liste der Dienstleister Die Generali Versicherung AG und Generali Lebensversicherung AG (im folgenden Generali Versicherungen genannt) arbeiten unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen: Unternehmen Generali Deutschland Informatik Services GmbH Europ Assistance Versicherungs-AG Europ Assistance Services GmbH Generali Deutschland Schadenmanagement GmbH (gilt nur für Generali Versicherung AG) Generali Deutschland Services GmbH Generali Deutschland Holding AG Übertragene Aufgaben IT-Dienstleistungen wie z.b. Bereitstellung Soft- und Hardware und Kommunikationsmittel, Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept, Konzerndatenschutz Telefonischer Kundenservice Assistance-Leistungen Leistungsbearbeitung im Schadenfall Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck und Versand Logistik einschließlich Scannen der Eingangspost Konzernrevision Darüber hinaus arbeiten die Generali Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen: Stellen Ärzte, Psychologen, Psychiater, Rückversicherer Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und Pflegeleistungen, Krankenhäuser Beratungsunternehmen Rechtsanwälte IT-Berater Letter-Shops Wirtschaftsauskunfteien Detekteien Inkasso-Unternehmen Tätigkeiten Gutachter und Sachverständige Assistance-Leistung Unterstützung und Beratung bei der Anforderung, strukturierten Erfassung, medizinischen Vorprüfung und Aufbereitung bzw. ggf. Nachbearbeitung von Arztberichten von niedergelassenen Ärzten/Krankenhäusern Allgemeine Dienstleistung IT-Dienstleistung Serienbrief-Erstellung Einholung von Auskünften bei Antragstellung und der Leistungsbearbeitung Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in begründeten Einzelfällen Forderungseinzug Generali Lebensversicherung AG Adenauerring 7, München Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Winfried Spies (Vorsitzender), Onno Denekas, Bernd Felske, Dr. Monika Sebold-Bender, Volker Seidel, Michael Stille Sitz: München Amtsgericht München HRB

- durch die Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG im Raum der Kirchen selbst (unter 2.1.),

- durch die Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG im Raum der Kirchen selbst (unter 2.1.), 2. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und eventuellen Angaben zu Ihrer Religionszugehörigkeit sowie Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes,

Mehr

Antrag auf Inovesta 3-Phasen-Rente (RE3P 13)

Antrag auf Inovesta 3-Phasen-Rente (RE3P 13) Antrag auf Inovesta 3-Phasen-Rente (RE3P 13) Generali Lebensversicherung AG 81737 München Seite 1 von 4 Vermittlernummer und Vermittlername Antrag auf Inovesta 3-Phasen-Rente (RE3P 13) Bei ist Zutreffendes

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Lebensversicherung Nr.: Versicherte Person Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Antragsteller: Versicherungsschein-Nr.: Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden

Mehr

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Die bestehende Standard Life-Versicherung Nr. soll mit allen Rechten und Pflichten von dem bisherigen Versicherungsnehmer Name, Vorname/Firma

Mehr

3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung

3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften

Mehr

Auszug Musterantrag. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung.

Auszug Musterantrag. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Auszug Musterantrag Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Unverbindliche Bekanntgabe des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (zu Risikolebensversicherungen oder Anträgen mit Berufsunfähigkeitsschutz oder zusätzlicher Todesfallleistung)

Mehr

Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung

Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung Stand: 08. Juni 2015 1. Widerruf von Versicherungsverträgen für Mobile Elektronik (Smartphone, Tablet, Laptop, Kamera) 2. Widerruf von Versicherungsverträgen für Fahrräder

Mehr

Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung

Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht & Widerrufsbelehrung Stand: 08. Juni 2015 1. Widerruf von Versicherungsverträgen für Mobile Elektronik (Smartphone, Tablet, Laptop, Kamera) 2. Widerruf von Versicherungsverträgen für Fahrräder

Mehr

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Die bestehende Standard Life-Versicherung Nr. soll mit allen Rechten und Pflichten von dem bisherigen Versicherungsnehmer Name, Vorname, Firmenname

Mehr

Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen

Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen (Schlusserklärung) Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Mehr

Antrag auf Inovesta Rürup Invest (IB 13)

Antrag auf Inovesta Rürup Invest (IB 13) Antrag auf Inovesta Rürup Invest (IB 13) Generali Lebensversicherung AG 81737 München Seite 1 von 5 Vermittlernummer und Vermittlername Antrag auf Inovesta Rürup Invest (IB 13) Bei ist Zutreffendes anzukreuzen

Mehr

Ausgewählte Fragen zum Widerrufsrecht nach 8, 9 VVG

Ausgewählte Fragen zum Widerrufsrecht nach 8, 9 VVG Ausgewählte Fragen zum Widerrufsrecht nach 8, 9 VVG Dr. Peter Reusch Düsseldorf 26.10.2012 Überblick 1. Textform 2. Zeitpunkt der Widerrufsbelehrung 3. Musterbelehrung nach 8 Abs. 5 VVG 4. Abweichungen

Mehr

SCUBA LIBRE DÜSSELDORF e.v.

SCUBA LIBRE DÜSSELDORF e.v. SCUBA LIBRE DÜSSELDORF e.v. Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Geb. am: Beruf: e-mail: Telefon: Mobil: Taucherpass -Nr.: von Verband: Aktueller Ausbildungsstand: Aufnahmeantrag Hiermit bitte ich um Aufnahme

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text beruht auf der Einwilligungs/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebensund Krankenversicherung,

Mehr

SEPA Single Euro Payments Area. Das neue europaweit einheitliche Zahlungssystem.

SEPA Single Euro Payments Area. Das neue europaweit einheitliche Zahlungssystem. SEPA Single Euro Payments Area Das neue europaweit einheitliche Zahlungssystem. Das ist neu im europäischen Zahlungsverkehr. Sind Ihnen auf Ihrem Kontoauszug die Begriffe IBAN und BIC aufgefallen? Sie

Mehr

Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 Oberstr. 1 / am Markt, 44892 Bochum-Langendreer

Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 Oberstr. 1 / am Markt, 44892 Bochum-Langendreer Antrag auf Privat-Familien/Partner-Haftpflicht Versicherung bei den Gothaer-Versicherungen Neuantrag Änderungsantrag: Name:: Aufnahme durch Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 PLZ/Ort: Oberstr. 1 / am

Mehr

Ausfüllhilfe zur VORSORGE Riester-Rente Fonds

Ausfüllhilfe zur VORSORGE Riester-Rente Fonds 1 3 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ausfüllhilfe zur VORSORGE Riester-Rente Fonds Erläuterungen 1. IS301-Nummer Vergabe der IS-Nr. a) AO 2 über die zuständige Bezirksdirektion b) AO 1 über

Mehr

Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) oder wenn Ihnen die Sache vor Fristablauf überlassen

Mehr

EDELMETALL-SPARPLAN. Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: E-Mail

EDELMETALL-SPARPLAN. Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: E-Mail EDELMETALL-SPARPLAN Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: E-Mail Hiermit beauftrage ich die SPV Edelmetalle AG, jeden Monat ab dem zum Monatsersten (bzw. den darauf folgenden Arbeitstag) folgende Edelmetalle

Mehr

Anzahl Inhaber/Geschäftsführer: Anzahl angestellte Mitarbeiter:

Anzahl Inhaber/Geschäftsführer: Anzahl angestellte Mitarbeiter: Wir können Ihnen Ihre Verantwortung nicht abnehmen, aber wir helfen Ihnen sie zu tragen! Antrag zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung Allgemeine Angaben (Bitte vollständig ausfüllen!) Antragsteller

Mehr

Titel, Vorname, Name Geburtsdatum Beruf / Tätigkeit. E-Mail-Adresse Telefonnummer Faxnummer. Bank (für Zahlungen an mich) Bankleitzahl Kontonummer

Titel, Vorname, Name Geburtsdatum Beruf / Tätigkeit. E-Mail-Adresse Telefonnummer Faxnummer. Bank (für Zahlungen an mich) Bankleitzahl Kontonummer Original K & S FRISIA. Annahmebestätigung K & S FRISIA. Kopie für Berater K & S FRISIA. Kopie für Anleger K & S FRISIA. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Beitrittserklärung innerhalb von

Mehr

Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung

Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung Einzelversicherung Tarif central.holidaye Verwendbar bis zum 3.4.212 Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung Für die Einzelversicherung nach Tarif central.holidaye gelten die Allgemeinen

Mehr

Anmeldung. Angaben zu den Personensorgeberechtigten (Eltern):

Anmeldung. Angaben zu den Personensorgeberechtigten (Eltern): Formular 04/2014 Erfasst: KITA Eingang Kindertagesstätte:... Anmeldung Kindergarten Purzelbaum Angaben zu den Personensorgeberechtigten (Eltern): Name Vorname Straße u. Hausnr. PLZ / Ort Ortsteil Telefon

Mehr

1. Person männlich weiblich Beitrag (0,95 bzw. 1,54 EUR x Anzahl Reisetage, doppelter Beitrag bei Reisen in NAFTA Staaten*):

1. Person männlich weiblich Beitrag (0,95 bzw. 1,54 EUR x Anzahl Reisetage, doppelter Beitrag bei Reisen in NAFTA Staaten*): Bitte in BLOCKSCHRIFT alle Felder ausfüllen! Antrag und Versicherungsbestätigung Auslandsreise-Krankenversicherung Tarif ARE 20110055 bei der AXA Krankenversicherung AG im Kooperationsvertrieb 2011-0-055

Mehr

Aufnahmeantrag. Ich/Wir beantrage(n) mein/unser Kind im Hortjahr... in den Hort Mullewapp aufzunehmen.

Aufnahmeantrag. Ich/Wir beantrage(n) mein/unser Kind im Hortjahr... in den Hort Mullewapp aufzunehmen. Aufnahmeantrag Ich/Wir beantrage(n) mein/unser Kind im Hortjahr... in den Hort Mullewapp aufzunehmen. Mein/unser Kind besucht ab August 201... die... Klasse der Drei-Freunde-Grundschule Scholen. Name/Vorname

Mehr

zahn« D E Versicherungsnehmer und zu versichernde Person Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr.

zahn« D E Versicherungsnehmer und zu versichernde Person Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr. zahn handeln... zahn«versicherungsnehmer und zu versichernde Person Geburtsdatum Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr. Weitere zu versichernde Person (bitte eintragen): Versicherungsbeginn

Mehr

l Auftrag mit Einzugsermächtigung

l Auftrag mit Einzugsermächtigung Rechtliche Überprüfung der Widerrufsbelehrung in Immobiliendarlehensverträgen l Auftrag mit Einzugsermächtigung Bitte füllen Sie diesen Auftrag vollständig aus und senden Sie ihn mit dem erteilten SEPALastschriftmandat

Mehr

Aufnahmeantrag. Name: Vorname: Straße: PLZ, Wohnort: Geb.-Datum: Tel.: Mobil-Nr.: E-Mail: Fax:

Aufnahmeantrag. Name: Vorname: Straße: PLZ, Wohnort: Geb.-Datum: Tel.: Mobil-Nr.: E-Mail: Fax: Aufnahmeantrag Name: Vorname: Straße: PLZ, Wohnort: Geb.-Datum: Tel.: Mobil-Nr.: E-Mail: Fax: Art der Mitgliedschaft: Aktiv: Passiv: Jugend: Versicherung vorhanden?: Ja: (bitte Nachweis beifügen) Nein:

Mehr

Geschäftsstelle: Fax: 0711-23 60 296 Hohenheimer Str. 5 70184 Stuttgart. Aufnahme Antrag

Geschäftsstelle: Fax: 0711-23 60 296 Hohenheimer Str. 5 70184 Stuttgart. Aufnahme Antrag Anschrift: Verein der Gehörlosen Stuttgart e.v. E-Mail: 1.Vorsitzender@vdg-stuttgart.de Geschäftsstelle: Fax: 0711-23 60 296 Aufnahme Antrag Hiermit erkläre ich meine Bereitschaft, Mitglied im Verein der

Mehr

Unter der Anerkennung der nachstehenden und umseitigen Bedingungen melde ich mich bzw. meine/n Sohn/Tochter zum Lehrgang bei der LITERA Schule an:

Unter der Anerkennung der nachstehenden und umseitigen Bedingungen melde ich mich bzw. meine/n Sohn/Tochter zum Lehrgang bei der LITERA Schule an: Vertrag Unter der Anerkennung der nachstehenden und umseitigen Bedingungen melde ich mich bzw. meine/n Sohn/Tochter zum Lehrgang bei der LITERA Schule an: Name des Teilnehmers: (bei Minderjährigen auch

Mehr

Kinderkrippe Mindelzwerge Stadt Burgau

Kinderkrippe Mindelzwerge Stadt Burgau Formular 12/2014 Erfasst: KITA Eingang Kindertagesstätte:... Anmeldung Kinderkrippe Mindelzwerge Stadt Burgau Angaben zu den Personensorgeberechtigten (Eltern): Name Vorname Straße u. Haus-Nr. PLZ / Ort

Mehr

Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik/smart (SBU 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik/smart (SEU 15)

Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik/smart (SBU 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik/smart (SEU 15) Seite 1 von 5 Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik/smart (SBU 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik/smart (SEU 15) Für Haustarif Angest.-Kz. Firmen-Nr. Personal-Nr. 1. Vermittler Vermittler-Nr.

Mehr

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Widerrufsbelehrung Nutzt der Kunde die Leistungen als Verbraucher und hat seinen Auftrag unter Nutzung von sog. Fernkommunikationsmitteln (z. B. Telefon, Telefax, E-Mail, Online-Web-Formular) übermittelt,

Mehr

- 1 - Betreuung. an der Hugo-Kükelhaus-Schule. ohne Integrationshelfer. Privatrechtlicher Vertrag

- 1 - Betreuung. an der Hugo-Kükelhaus-Schule. ohne Integrationshelfer. Privatrechtlicher Vertrag - 1 - Betreuung an der Hugo-Kükelhaus-Schule ohne Integrationshelfer Privatrechtlicher Vertrag zwischen dem Arbeiterwohlfahrt Kreisverband Leverkusen e. V. Erziehungsberechtigte (Mutter) und Name, Vorname:

Mehr

Classic Cadillac Club Deutschland e.v.

Classic Cadillac Club Deutschland e.v. Willkommen im Club! Vielen Dank, dass Sie Mitglied im Classic Cadillac Club Deutschland e.v. werden wollen. Wir freuen uns sehr Sie in unserem Club begrüßen zu dürfen. Sollten Sie fragen zu diesem Antrag

Mehr

l Auftrag mit Einzugsermächtigung

l Auftrag mit Einzugsermächtigung l Auftrag mit Einzugsermächtigung Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus und senden Sie ihn mit der unterzeichneten Einzugsermächtigung (am Ende des Dokuments) zurück an: Verbraucherzentrale

Mehr

vom Bürgen vom Mieter

vom Bürgen vom Mieter BEWERBUNGSUNTERLAGEN CHECKLISTE zur Überprüfung Ihrer einzureichenden Unterlagen auf Vollständigkeit Einzureichende Unterlagen Bitte beachten Selbstauskunft für Mietinteressenten ausgefüllt und unterzeichnet

Mehr

Wechsel von einer Schüler- zur Vollmitgliedschaft im Europäischen Feng Shui und Geomantie Berufsverband e.v.

Wechsel von einer Schüler- zur Vollmitgliedschaft im Europäischen Feng Shui und Geomantie Berufsverband e.v. Europäischer Feng Shui und Geomantie Berufsverband e.v. Vorstand/Geschäftsstelle Postfach 13 28 D - 61453 Königstein Wechsel von einer Schüler- zur Vollmitgliedschaft im Europäischen Feng Shui und Geomantie

Mehr

Antrag auf Abschluss einer Versicherung für Musikinstrumente alle Felder bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen

Antrag auf Abschluss einer Versicherung für Musikinstrumente alle Felder bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h. 1220 Wien, Kratochwjlestraße 4 event@careconsult.at Tel. 01 317 2600 73393 Fax 01 317 2600 73498 Antrag auf Abschluss einer Versicherung für Musikinstrumente

Mehr

Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung

Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung Antragsteller (Versicherungsnehmer): Arch Insurance Company (pe) Ltd Arch Underwriting GmbH Strasse: Geb.Datum: PLZ/Ort: Beruf / Branche:

Mehr

Stuttgarter Lebensversicherung a.g.

Stuttgarter Lebensversicherung a.g. Freistellungsauftrag für Kapitalerträge und Antrag auf ehegattenübergreifende Verlustverrechnung (Gilt nicht für Betriebseinnahmen und Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung) (Name, abweichender Geburtsname,

Mehr

Bitte mit Computer/ Blockbuchstaben ausfüllen und zurücksenden (für Fensterkuvert vorbereitet)

Bitte mit Computer/ Blockbuchstaben ausfüllen und zurücksenden (für Fensterkuvert vorbereitet) Bitte mit Computer/ Blockbuchstaben ausfüllen und zurücksenden (für Fensterkuvert vorbereitet) Deutsche Public Relations Gesellschaft e.v. - Aufnahmeantrag Novalisstr. 10, 10115 Berlin Aufnahme-Antrag

Mehr

Anmeldung zur flexiblen Nachmittagsbetreuung der Kinder-Stadtkirche e.v. für Schüler der Südendschule

Anmeldung zur flexiblen Nachmittagsbetreuung der Kinder-Stadtkirche e.v. für Schüler der Südendschule Anmeldung zur flexiblen Nachmittagsbetreuung der Kinder-Stadtkirche e.v. für Schüler der Südendschule Hiermit melde ich meinen Sohn / meine Tochter (Stand: September 2015) Name, Vorname Geburtsdatum Strasse

Mehr

l Auftrag mit Einzugsermächtigung

l Auftrag mit Einzugsermächtigung Beitragsvergleich Berufsunfähigkeitsversicherung l Auftrag mit Einzugsermächtigung Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus und senden Sie ihn mit der unterzeichneten Einzugsermächtigung (am

Mehr

Studienvertrag. Zwischen der Vet-Physiocation UG - haftungsbeschränkt - und Frau/Herr: über eine veterinärphysiotherapeutische Ausbildung.

Studienvertrag. Zwischen der Vet-Physiocation UG - haftungsbeschränkt - und Frau/Herr: über eine veterinärphysiotherapeutische Ausbildung. Studienvertrag Zwischen der Vet-Physiocation UG - haftungsbeschränkt - und Frau/Herr: (Name, Vorname) (Geburtsdatum) (Straße, Hausnummer) (PLZ, Ort) (Telefonnummer) (email) (Handy) über eine veterinärphysiotherapeutische

Mehr

Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen

Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen Um Ihnen einen umfassenden Krankenversicherungsschutz bieten zu können, arbeiten die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG und der ALTE

Mehr

Vertrag über Lernförderung (Stand: 14.08.2015) für Schülerinnen und Schüler an der Gottfried-Wilhelm-Leibniz-Gesamtschule im Schuljahr 2015/2016

Vertrag über Lernförderung (Stand: 14.08.2015) für Schülerinnen und Schüler an der Gottfried-Wilhelm-Leibniz-Gesamtschule im Schuljahr 2015/2016 Vertrag über Lernförderung (Stand: 14.08.2015) für Schülerinnen und Schüler an der Gottfried-Wilhelm-Leibniz-Gesamtschule im Schuljahr 2015/2016 im Fach: Deutsch Englisch Mathematik Sonstiges Wunschfach

Mehr

Kinder- und Jugendtennisprogramm 2014

Kinder- und Jugendtennisprogramm 2014 Kinder- und Jugendtennisprogramm 2014 1. Kinder- und Jugendtennis (nur für Mitglieder): Der Anmeldeschluss für das diesjährige Jugend für Clubmitglieder ist Freitag, der 11.04.2014. Die Gruppeneinteilung

Mehr

Widerrufsbelehrung der Free-Linked GmbH. Stand: Juni 2014

Widerrufsbelehrung der Free-Linked GmbH. Stand: Juni 2014 Widerrufsbelehrung der Stand: Juni 2014 www.free-linked.de www.buddy-watcher.de Inhaltsverzeichnis Widerrufsbelehrung Verträge für die Lieferung von Waren... 3 Muster-Widerrufsformular... 5 2 Widerrufsbelehrung

Mehr

Ausbildungsvertrag für 2-jährige Ausbildung zum/zur Yogalehrer/in 2015 / 2016

Ausbildungsvertrag für 2-jährige Ausbildung zum/zur Yogalehrer/in 2015 / 2016 Ananda Ausbildungsvertrag für 2-jährige Ausbildung zum/zur Yogalehrer/in 2015 / 2016 (Exemplar für die Kursleitung) Hiermit melde ich mich verbindlich zu den unten genannten Bedingungen zur Ausbildung

Mehr

ANTRAG AUF VEREINBARUNG EINER ANWARTSCHAFTSVERSICHERUNG

ANTRAG AUF VEREINBARUNG EINER ANWARTSCHAFTSVERSICHERUNG Krankenversicherung a. G. Kronprinzenallee 12-18 42094 Wuppertal BD.: Vers.-Nr.: ANTRAG AUF VEREINBARUNG EINER ANWARTSCHAFTSVERSICHERUNG Antragsteller (Versicherungsnehmer) Herr Frau Name, Vorname, Titel

Mehr

Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU

Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU Firmenname/Kollektivversicherungsvertrag Nr. Zu versichernde Person Herr Frau Diensteintritt Hiermit erteile ich die Einwilligung zur Datenverarbeitung

Mehr

Anmeldung zur Nachmittagsbetreuung an der Pestalozzischule

Anmeldung zur Nachmittagsbetreuung an der Pestalozzischule Anmeldung zur Nachmittagsbetreuung an der Pestalozzischule Hiermit melde ich meinen Sohn / meine Tochter zur Betreuung durch die Kinder-Stadtkirche an: Name, Vorname Straße PLZ, Ort E-Mail Telefon Geburtsdatum

Mehr

Anmeldung zur Ganztagsgrundschule, den Nachmittagskursen, dem Mittagessen und der kommunalen Zusatzbetreuung in der Ganztagsgrundschule Oberweissach

Anmeldung zur Ganztagsgrundschule, den Nachmittagskursen, dem Mittagessen und der kommunalen Zusatzbetreuung in der Ganztagsgrundschule Oberweissach SERVICESTELLE KINDERBETREUUNG Frau Sara Meier Telefon: 07191/3531-40 Email: sara.meier@weissach-im-tal.de Anmeldung zur Ganztagsgrundschule, den Nachmittagskursen, dem Mittagessen und der kommunalen Zusatzbetreuung

Mehr

(Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.) pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert

(Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.) pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert Mitgliedserklärung Ich wähle die Mitgliedschaft bei der IKK classic ab dem bzw. zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Meine persönlichen Daten Name Geburtsdatum Vorname Geschlecht männlich weiblich Rentenversicherungsnr.

Mehr

Widerrufsbelehrung der redcoon GmbH

Widerrufsbelehrung der redcoon GmbH Widerrufsbelehrung der redcoon GmbH September 2011 www.redcoon.de Inhaltsverzeichnis Widerrufsbelehrung Verträge für die Lieferung von Waren Seite 3 Widerrufsbelehrung Dienstleistungsverträge Seite 5 2

Mehr

Widerrufsbelehrung. Widerrufsrecht

Widerrufsbelehrung. Widerrufsrecht Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den

Mehr

Fragenbogen zur Aufnahme und Eintragung in das Onlineverzeichnis www.honorarberater-finden.de

Fragenbogen zur Aufnahme und Eintragung in das Onlineverzeichnis www.honorarberater-finden.de Fragenbogen zur Aufnahme und Eintragung in das Onlineverzeichnis www.honorarberater-finden.de Name, Vorname: Firma: Gesellschaftsform Name, Vorname (sämtliche Inhaber, Geschäftsführer) Anzahl der weiteren

Mehr

Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag

Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag Gruppenvertragsnummer Abschlussstelle Inkassostelle Betreuungsstelle Auswerter Versicherungsnehmer (VN) Antragsteller (Arbeitgeber)/Name der Firma Straße, Hausnummer

Mehr

Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen:

Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen: Erklärung zum AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie ( 35 der Satzung der ) Servicestelle Wahltarife Kasernenstr. 61 Telefon: (0211) 82 25 0 Telefax: (0211) 82 25 10 15 Name: Vorname: PLZ: Wohnort:

Mehr

BITTE ZURÜCK AN DEN VEREIN ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT IM CHRISTLICHEN VEREIN JUNGER MENSCHEN NÜRNBERG-GROßGRÜNDLACH E.V.

BITTE ZURÜCK AN DEN VEREIN ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT IM CHRISTLICHEN VEREIN JUNGER MENSCHEN NÜRNBERG-GROßGRÜNDLACH E.V. BITTE ZURÜCK AN DEN VEREIN ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT IM CHRISTLICHEN VEREIN JUNGER MENSCHEN NÜRNBERG-GROßGRÜNDLACH E.V. Die Christlichen Vereine Junger Menschen haben den Zweck, solche junge Menschen miteinander

Mehr

Herzlich willkommen als neues Mitglied der APOLLO e. V.!

Herzlich willkommen als neues Mitglied der APOLLO e. V.! Herzlich willkommen als neues Mitglied der APOLLO e. V.! Tel.: 030-47 59 91 59 Fax: 030-47 53 15 39 info@apollo-online.de www.apollo-online.de Ausführlich beantworten gerne die alten Hasen im Verein alle

Mehr

Kindernest Malsch e.v. Hauptstraße 107 69254 Malsch Aufnahmeantrag für das Kindernest ab. bei 2 Kindern unter 18 Jahren in der Familie

Kindernest Malsch e.v. Hauptstraße 107 69254 Malsch Aufnahmeantrag für das Kindernest ab. bei 2 Kindern unter 18 Jahren in der Familie Aufnahmeantrag für das Kindernest ab Für Kinder im Alter von 3-6 Jahren: Betreuungsumfang bei einem Kind bei 2 Kindern bei 3 Kindern bei 4 oder mehr Kindern Vollplatz * 147 112 71 22 Ganztagesplatz * 310

Mehr

Beteiligungsvertrag. Zwischen der. Solarenergie, EDV-Service und Telekommunikations-Consulting GmbH SET GMBH

Beteiligungsvertrag. Zwischen der. Solarenergie, EDV-Service und Telekommunikations-Consulting GmbH SET GMBH Beteiligungsvertrag Zwischen der Solarenergie, EDV-Service und Telekommunikations-Consulting GmbH SET GMBH Högerstrasse 10 D-85646 Anzing HRB 109364 und Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Bankverbindung:

Mehr

Beitrittserklärung und Aufnahmeformular

Beitrittserklärung und Aufnahmeformular Formular für den Verein Beitrittserklärung und Aufnahmeformular Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Verein Tagesmütter und väter Stormarn e. V. Name. Vorname: Geburtsdatum: Straße: Postleitzahl / Ort:

Mehr

Antrag auf freiwillige Krankenversicherung

Antrag auf freiwillige Krankenversicherung Bitte zurück an: BKK Stadt Augsburg Willy-Brandt-Platz 1 86153 Augsburg Wichtiger Hinweis: Die freiwillige Krankenversicherung muss innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht

Mehr

SEPA Lastschrift (Basis- bzw. Firmenlastschrift) aus Sicht des Zahlungspflichtigen

SEPA Lastschrift (Basis- bzw. Firmenlastschrift) aus Sicht des Zahlungspflichtigen SEPA Lastschrift (Basis- bzw. Firmenlastschrift) aus Sicht des Zahlungspflichtigen Neben den bekannten nationalen Lastschrift-/Einzugsermächtigungsverfahren werden von der Oberbank mit dem SEPA Basislastschrift/Direct

Mehr

Versicherungsbetreuungsauftrag und Vollmacht

Versicherungsbetreuungsauftrag und Vollmacht Versicherungsbetreuungsauftrag und Vollmacht Zwischen (Auftraggeber) und der Firma VFS Versicherungs- und Finanzierungs-Service Meckenstock & Sasserath GmbH Albertusstr. 17 41061 Mönchengladbach (Auftragnehmer)

Mehr

Versicherungsnehmer-Wechsel (für bav)

Versicherungsnehmer-Wechsel (für bav) IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe 20351 Hamburg 44121 Dortmund SIGNAL IDUNA Pensionskasse Aktiengesellschaft Zweigniederlassung Handwerk Handel ÖD Versicherungsnehmer-Wechsel

Mehr

Datum 12.08.2009 Ausgabe 05/2009

Datum 12.08.2009 Ausgabe 05/2009 Makler FAKT Informationen im Überblick Datum 12.08.2009 Ausgabe 05/2009 Vertriebskommunikation Herr/Frau E-Mail Mirko Oliver Sorge G_RUVFAKT@ruv.de Allgemeine Informationen zum Geldwäschegesetz Am 21.

Mehr

Zusätzliche Erklärung

Zusätzliche Erklärung Aufnahmeverfahren zur betrieblichen Altersvorsorge Die Bausteine zur Altersvorsorge werden listenmäßig aufgenommen. Bei Einschluss von Zusatzbausteinen sind die einzelnen Versicherungen auf den jeweils

Mehr

Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall

Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall Vermittler: Kunde Straße: Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: PLZ/Ort: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: / Angaben zum Schadenereignis: Wo und wann ist das Schadenereignis eingetreten? Ort: Uhrzeit: Wer hat

Mehr

zeichne hiermit einen Kommanditanteil an der Astoria Organic Matters GmbH & Co. KG in Höhe von nominal: EUR... (in Worten: Euro...) zzgl. 5 % Agio.

zeichne hiermit einen Kommanditanteil an der Astoria Organic Matters GmbH & Co. KG in Höhe von nominal: EUR... (in Worten: Euro...) zzgl. 5 % Agio. Beitrittserklärung Ich, der/die Unterzeichnende Herr Frau Name Vorname Straße/Hausnummer PLZ/Ort Geburtsdatum/-ort Staatsangehörigkeit Telefon E-Mail Finanzamt Steueridentifikationsnummer Steuernummer

Mehr

Allgemeiner Sport-Club Theresianum Mainz e.v.

Allgemeiner Sport-Club Theresianum Mainz e.v. Mitgliedsantrag - Seite 1 Hiermit beantrage/n ich/wir meinen/unseren Beitritt zum ASC : Nr. Nachname Vorname m/w Geb.-Datum Sportgruppe 1 2 3 4 5 Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort Telefon Handy email Eltern

Mehr

Hiermit melde ich mich verbindlich für die oben genannte Veranstaltung an.

Hiermit melde ich mich verbindlich für die oben genannte Veranstaltung an. Anmeldeformular Zertifikat zum CRM in der Gesundheitswirtschaft Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus und senden oder faxen Sie die Anmeldung unterschrieben an uns zurück und legen einen kurzen

Mehr

Betriebswirt/in (FSH)

Betriebswirt/in (FSH) Betriebswirt/in (FSH) FERNSTUDIENVERTRAG FSH FACHAKADEMIE SAAR FÜR HOCHSCHULFORTBILDUNG (FSH) GMBH Geschäftsführende Leitung: Rechtsanwalt Dipl.-Kfm. Dr. jur. D.F. Unger Pädagogische Leitung: Prof. Dr.

Mehr

SEPA-LASTSCHRIFT 195

SEPA-LASTSCHRIFT 195 SEPA-LASTSCHRIFT 195 Teilnahmebedingungen Lastschrifteinzug Wünschen Sie eine Einzugsermächtigung, so ist ein einmaliges oder wiederkehrendes schriftliches SEPA-Lastschriftmandat (siehe Vordruck) zu erteilen.

Mehr

Beitragsermäßigung ab 65 steuerfrei und ohne Gesundheitsprüfung

Beitragsermäßigung ab 65 steuerfrei und ohne Gesundheitsprüfung HALLESCHE Krankenversicherung 70166 Stuttgart 05/17 Herr Max Mustermann Musterstraße 10 71259 Musterstadt HALLESCHE Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 70166 Stuttgart Ihr Ansprechpartner: Karl Vermittler

Mehr

An unser Angebot halten wir uns 4 Wochen ab dem heutigen Datum gebunden. Nach Ablauf dieser Frist verliert es seine Gültigkeit.

An unser Angebot halten wir uns 4 Wochen ab dem heutigen Datum gebunden. Nach Ablauf dieser Frist verliert es seine Gültigkeit. Postfach 12 03 52 10593 Berlin Herrn Peter Mustermann Musterstraße 00000 Musterstadt Postanschrift: Postfach 12 03 52 10593 Berlin Hausanschrift: Dovestraße 2-4 10587 Berlin Internet: www.axa.de Ihr Ansprechpartner:

Mehr

Informationen zur (SIGNAL IDUNA AB-RKV 2014)

Informationen zur (SIGNAL IDUNA AB-RKV 2014) Informationen zur (SIGNAL IDUNA AB-RKV 2014) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Mehr

Studienvertrag - Blockunterricht -

Studienvertrag - Blockunterricht - Studienvertrag - Blockunterricht - Zwischen der Vet-Physiocation UG - haftungsbeschränkt - und Frau/Herr: (Name, Vorname) (Geburtsdatum) (Straße, Hausnummer) (PLZ, Ort) (Telefonnummer) (email) (Handy)

Mehr

Anspar-Darlehensvertrag

Anspar-Darlehensvertrag Anspar-Darlehensvertrag Zwischen Name: Straße: PLZ, Ort: Tel.: Mobil: E-Mail: Personalausweisnummer: - nachfolgend Gläubiger genannt und der Wilms, Ingo und Winkels, Friedrich, Florian GbR vertreten durch:

Mehr

SEPA-LASTSCHRIFT 187

SEPA-LASTSCHRIFT 187 SEPA-LASTSCHRIFT 187 Teilnahmebedingungen Lastschrifteinzug Wünschen Sie eine Einzugsermächtigung, so ist ein einmaliges oder wiederkehrendes schriftliches SEPA-Lastschriftmandat (Vordruck S.189, S.191)

Mehr

Widerrufrecht bei außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen

Widerrufrecht bei außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen Widerrufrecht bei außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen Häufig werden Handwerker von Verbrauchern nach Hause bestellt, um vor Ort die Leistungen zu besprechen. Unterbreitet der Handwerker

Mehr

Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht

Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht AXA Versicherung AG Schadenanzeige Luftfahrt-Haftpflicht 0 0 Nr. Bei Schäden mit Beteiligung eines Luftfahrzeugs bitte die Zusätzliche Schadenanzeige bei Schäden im Zusammenhang mit Luftfahrzeugen beifügen!

Mehr

SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme

SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate) für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme Rudolf-Breitscheid-Straße 14 Antrag auf Mitgliedschaft in der SG Friedrichsgrün e. V. Hiermit beantrage ich für mein Kind die Mitgliedschaft in der Sportgemeinschaft Friedrichsgrün e.v. Ich erkenne die

Mehr

Anbieter: Kunde: SNcom GmbH Moselstrasse 18. 41464 Neuss. Standort bei Vertragsbeginn: Nr.:

Anbieter: Kunde: SNcom GmbH Moselstrasse 18. 41464 Neuss. Standort bei Vertragsbeginn: Nr.: Servicevertrag für ein ITK-System Nummer : Vertrag für die Pflege von Software und die Wartung von Hardware eines informationsund kommunikationstechnischen Systems (ITK-Systems) Nr.: Anbieter: Kunde: Moselstrasse

Mehr

1. Die Gründung und den Erwerb von Betrieben und Betriebsstätten im Ausland;

1. Die Gründung und den Erwerb von Betrieben und Betriebsstätten im Ausland; Sehr geehrte(r) Steuerpflichtige(r), gem. 138 Abgabenordnung (AO) sind Sie verpflichtet, zur steuerlichen Erfassung von Auslandsbeteiligungen, Ihrem Finanzamt mit nachstehendem Vordruck folgendes anzuzeigen:

Mehr

5 SEPA-Lastschriftmandat: vom Kontoinhaber abweichender Schuldner 6 SEPA-Firmenlastschrift-Mandat

5 SEPA-Lastschriftmandat: vom Kontoinhaber abweichender Schuldner 6 SEPA-Firmenlastschrift-Mandat Inhaltsverzeichnis Umdeutung der bisherigen Einzugsermächtigung: 2 Hinweis... 2 mittels Brief... 3 mittels Brief einschließlich Vorabankündigung... 4 SEPA-Lastschriftmandat 5 SEPA-Lastschriftmandat: vom

Mehr

Seite 1 von 7. Anlage 1. Erstes Anschreiben an den/die Beschäftigte/ -n. Frau/Herrn Vorname Name Straße PLZ Ort

Seite 1 von 7. Anlage 1. Erstes Anschreiben an den/die Beschäftigte/ -n. Frau/Herrn Vorname Name Straße PLZ Ort Anlage 1 Erstes Anschreiben an den/die Beschäftigte/ -n Frau/Herrn Vorname Name Straße PLZ Ort Betriebliches Eingliederungsmanagement (BEM) Sehr geehrte(r) Frau/Herr, wir möchten Sie über Hintergrunde

Mehr

SEPA-Lastschrift Mandat

SEPA-Lastschrift Mandat Harzgerode Herr / Frau.. Mitglied:. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE57HZG00000348046 Mandatsreferenz:.. SEPA-Lastschrift Mandat Sehr geehrtes Mitglied, mit der Umstellung auf das SEPA-Verfahren in unserem

Mehr

// ANTRAG AUF PlusPunktRente FÜR WAISEN

// ANTRAG AUF PlusPunktRente FÜR WAISEN // ANTRAG AUF PlusPunktRente FÜR WAISEN Tarif 2010 und 2010-U Der Antrag ist für jede Waise getrennt zu stellen. Nach 2b der Allgemeinen Versicherungsbedingungen besteht der Rentenanspruch für eine Waise

Mehr

An: Abt. Konnektivitäts-Koordination. Bgm.-Kraus-Str. 27 D-82223 Eichenau. Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,

An: Abt. Konnektivitäts-Koordination. Bgm.-Kraus-Str. 27 D-82223 Eichenau. Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, es folgen die Formulare für den eingehenden Providerwechsel, also für Domainnamen, die Sie zu umziehen möchten. Bitte füllen Sie alle benötigten Felder vollständig und leserlich aus und halten Sie bitte

Mehr

Sporttaucher Berlin e.v. Geschäftsstelle, c/o I. Feilhaber, Duisburger Str. 18, 10707 Berlin Tel: 8572 9627 Email: I.Feilhaber@t-online.

Sporttaucher Berlin e.v. Geschäftsstelle, c/o I. Feilhaber, Duisburger Str. 18, 10707 Berlin Tel: 8572 9627 Email: I.Feilhaber@t-online. Sporttaucher Berlin e.v. Geschäftsstelle, c/o I. Feilhaber, Duisburger Str. 18, 10707 Berlin Tel: 8572 9627 Email: I.Feilhaber@t-online.de Für die Anmeldung im Sporttaucher Berlin e.v. ist folgendes nötig:

Mehr

IHK-Zertifikatslehrgänge

IHK-Zertifikatslehrgänge IHK-Zertifikatslehrgänge Wir freuen uns Ihnen mitteilen zu können, dass neben der BVFT-Verbandszertifizierung eine weitere qualitativ hochwertige Qualifizierungsmöglichkeit angeboten wird. Das ift hat

Mehr

Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308. Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name.

Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308. Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name. Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308 Vermittler Nr. B.-Nr. b Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name Anschrift Allianz Lebensversicherungs-AG Angebot / Versicherungsschein

Mehr