SUCHT. Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis Journal of Addiction Research and Practice. Herausgeber DHS DG-Sucht. Seit 1891 Published since 1891

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1 Jahrgang Volume 61 Heft Number 2 April April 2015 ISSN SUCHT Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis Journal of Addiction Research and Practice Herausgeber DHS DG-Sucht Seit 1891 Published since 1891 Hanna Brand, Martin Steppan, Jutta Künzel und Tim Pfeiffer-Gerschel Bildung und Sucht: Eine explorative Untersuchung im Rahmen der Deutschen Suchthilfestatistik Ingo Kipke, Hanna Brand, Babette Geiger, Tim Pfeiffer-Gerschel und Barbara Braun Arbeitslosigkeit und Sucht Epidemiologische und soziodemographische Daten aus der Deutschen Suchthilfestatistik und weitere Beiträge

2 SUCHT Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis Journal of Addiction Research and Practice 61. Jahrgang, Heft 2, April 2015 Inhalt Editorial Redaktionshinweis/ Editorial Note Originalarbeiten/ Research Reports Joachim Holzapfel Substitution mit Diamorphin in Deutschland quo vadis Diamorphine Substitution Treatment in Germany quo vadis 65 Gerhard Bühringer Erste Europäische Suchtkonferenz, September 2015 in Lissabon 67 Hanna Brand, Martin Steppan, Jutta Künzel und Tim Pfeiffer-Gerschel Bildung und Sucht: Eine explorative Untersuchung im Rahmen der Deutschen Suchthilfestatistik Addiction and Education: An Exploratory Data Analysis of the German Addiction Treatment Statistics 69 Andreas Koch und Peter Missel Kommentar zum Artikel Bildung und Sucht: Eine Untersuchung im Rahmen der Deutschen Suchthilfestatistik 79 Ingo Kipke, Hanna Brand, Babette Geiger, Tim Pfeiffer-Gerschel und Barbara Braun Arbeitslosigkeit und Sucht Epidemiologische und soziodemographische Daten aus der Deutschen Suchthilfestatistik Unemployment and Addiction: Epidemiological and Sociodemographic Data from the German Addiction Treatment Statistics Swantje Ferchow, Gabriele Helga Franke, Melanie Jagla und Daniel Nowik Pathologisches Onlinespielen Untersuchung einer studentischen Stichprobe Pathological Use of Online Games A Survey of a collegiate Sample 95 SUCHT 61 (2) 2015 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

3 Fallbericht/Case Report Kommentar/ Commentary Nachrichten/News Monika Vogelgesang Ein langer Weg: Fallbericht zur Behandlung eines Patienten mit Polytoxikomanie, PTBS und chronischem Kopfschmerz über einen Zeitraum von zwei Jahrzehnten A long Road: Case Report and 20-Year-long Follow-up after inpatient Treatment of a Patient with multiple Drug Abuse, posttraumatic Stress Disorder, and chronic Headache 103 Michael Farrell Kommentar zum Editorial von Peter Anderson Reframing the governance of addictions, SUCHT, 60, Nachrichten aus der DG-Sucht Nachrichten aus der EMCDDA Nachrichten 111 Neuerscheinungen/ New Books 117 Tagungsankündigungen/ Upcoming Conferences 118 SUCHT 61 (2) 2015 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

4 SUCHT Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis / Journal of Addiction Research and Practice Ihr Artikel wurde in einer Zeitschrift des Verlags Hans Huber veröffentlicht. Dieser e-sonderdruck wird ausschließlich für den persönlichen Gebrauch der Autoren zur Verfügung gestellt. Eine Hinterlegung auf einer persönlichen oder institutionellen Webseite oder einem sog. Dokumentenserver bzw. institutionellen oder disziplinären Repositorium ist nicht gestattet. Falls Sie den Artikel auf einer persönlichen oder institutionellen Webseite oder einem sog. Dokumentenserver bzw. institutionellen oder disziplinären Repositorium hinterlegen wollen, verwenden Sie bitte dazu ein pre-print oder ein post-print der Manuskriptfassung nach den Richtlinien der Publikationsfreigabe für Ihren Artikel bzw. den Online-Rechte für Zeitschriftenbeiträge (

5 SUCHT, 61 (2), 2015, Originalarbeit Bildung und Sucht: Eine explorative Untersuchung im Rahmen der Deutschen Suchthilfestatistik Hanna Brand, Martin Steppan, Jutta Künzel und Tim Pfeiffer-Gerschel IFT Institut für Therapieforschung, München Zusammenfassung: Fragestellung: Bildung stellt einen wesentlichen Faktor für das Gesundheitsverhalten dar. Während hohe Bildung als protektiver Faktor für die Gesundheit gesehen wird, scheint niedrige Bildung mit gesundheitsriskanterem Verhalten verbunden zu sein. Substanzkonsum gilt als eine dieser gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen. Klienten aus ambulanten und stationären Suchthilfeeinrichtungen werden hinsichtlich ihres Bildungsstatus und den Hauptdiagnosen untersucht, um der Frage nachzugehen, inwieweit sich diese Zusammenhänge auch innerhalb der untersuchten Population widerspiegeln. Als globales Maß wird dabei der Zusammenhang zwischen Bildungsstand und Behandlungserfolg betrachtet. Methodik: Datengrundlage bilden die Routinedaten der Deutschen Suchthilfestatistik (DSHS) 2010, zwei Sonderauswertungen der DSHS sowie der Mikrozensus der deutschen Bevçlkerung Innerhalb der DSHS-Daten werden zwei Gruppen (hoch und niedrig gebildete Personen) untersucht. Ergebnisse: Im Vergleich zur Allgemeinbevçlkerung zeigt sich in der DSHS ein hçherer Anteil von Personen mit niedrigem Bildungsstand. Innerhalb der untersuchten Population weisen Personen mit niedrigem Bildungsstand häufiger Hauptdiagnosen im Bereich illegaler Substanzen auf, während bei Personen mit hohem Bildungsstand Hauptdiagnosen im Bereich legaler Substanzen häufiger sind. Ein hohes Bildungsniveau ist zudem mit besseren Behandlungsergebnissen und geringeren Behandlungsabbrüchen assoziiert. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse sprechen für Bildung als wichtigen Faktor im Zusammenhang mit Substanzabhängigkeit. Unterschiede in der Bildungsverteilung innerhalb der Hauptdiagnosegruppen sowie Unterschiede im Verlauf und Ergebnis der Behandlung in Abhängigkeit des Bildungsstandes erweisen sich hier als bedeutsam für die Versorgung von Personen in Einrichtungen der Suchthilfe. Schlüsselwçrter: Deutsche Suchthilfestatistik, Bildung, Sucht, Gesundheitsverhalten, Suchtbehandlung Addiction and Education: An exploratory Data Analysis of the German Addiction Treatment Statistics Abstract: Aim: Education plays an important role in health-related behavior. Having achieved a high level of education may be seen as a protective factor for health, whereas lower levels of education appear to be related to health-risky behavior. Substance use is considered to be one of these harmful behaviors. The present study analyzes this relationship in a sample of clients from inpatient and outpatient addiction treatment centers with respect to their educational status and the distribution of the main diagnoses (MD). In this investigation the relationship between level of education and treatment outcome serves as a global measure. Methods: We analyzed data from the annual German Addiction Treatment Statistics (DSHS, 2010), from two additional datasets, as well as from the microcensus of the overall German population. Within the DSHS data we investigated two distinct groups (high- and low-educated clients). Results: Compared to the overall German population we found a higher proportion of low-educated people in the DSHS data. Within the sample investigated, clients with lower levels of education more often presented a MD due to an illicit substance, while the MD in the field of legal substances were more frequent among high-educated clients. A high level of education is also associated with better treatment outcomes and with reduced treatment breakoffs. Conclusion: The results suggest that education is a relevant factor in the context of substance use and dependence. Differences in the distribution of education within the MD groups as well as differences in the course and treatment outcome stemming from the level of education prove to be just important for the care of clients in addiction treatment. Keywords: German addiction treatment statistics, education, addiction, substance abuse treatment, health-related behavior Einleitung Bildung stellt einen wesentlichen Prädiktor in den Gesundheitswissenschaften dar. Eine Vielzahl an Studien konnte zeigen, dass hçhere Bildung mit einem gesünderen Lebensstil und gesundheitsfçrderlichen Verhaltensweisen und demzufolge auch mit besserer Gesundheit und einer hçheren Lebenserwartung korreliert (Groot & van den Brink, 2007; Silles, 2009; Valkonen, Sihvonen & Lahelma, 2012). Umgekehrt scheint niedrige Bildung vermehrt mit DOI: / a000353

6 70 H. Brand et al.: Bildung und Sucht gesundheitsriskantem Verhalten verbunden zu sein (von dem Knesebeck, Verde & Dragano, 2006). Große epidemiologische Studien fanden positive Korrelationen zwischen der Hçhe der kognitiven Fähigkeiten und besserer Gesundheit (Deary, Walley & Starr, 2003; Hart et al., 2005, McDaniel, 2006). Gottfredson und Deary (2004) argumentieren, dass geistige Fähigkeiten dabei vor allem einen Prädiktor für ein besseres gesundheitsbezogenes Verhalten darstellen, wie etwa das Vermeiden gefährlicher oder gesundheitsschädlicher Einflüsse. Dazu zählen unter anderem riskanter Substanzkonsum und dadurch entstehende Abhängigkeitserkrankungen. Bislang gibt es nur wenige Studien, die untersuchten, inwieweit Bildung einen Risiko- bzw. Schutzfaktor bei der Entstehung von Substanzabhängigkeit darstellt und welchen Einfluss der Bildungsstand auf den Verlauf einer Suchterkrankung hinsichtlich Rückfallrisiko und Behandlungserfolg hat. Die Untersuchung dieses Zusammenhangs ist jedoch von großer Bedeutung, da hieraus sowohl Hinweise für die Prävention als auch für die Behandlung von Suchterkrankungen gewonnen werden kçnnen. Bisherige Studien, die sich mit dieser Thematik beschäftigten, fanden konsistent negative Zusammenhänge zwischen Bildungsstand und Substanzkonsum. So fand eine Studie aus den USA einen negativen Zusammenhang zwischen Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit mit vermehrtem High School- und College Abbruch (Crum, Helzer & Anthony, 1993). Weitere länderübergreifende Studien fanden einen stark konsistenten, negativen Zusammenhang zwischen Schulerfolg mit dem Konsum von Tabak (Azevedo, Machado & Barros, 1999; Hu, Lin & Keeler, 1998; Huismann, Kunst & Mackenbach, 2005), Cannabis (Fergusson, Horwood & Beautrais, 2003; Meier et al., 2012) und Ecstasy (ÇorapÅıoglu & Ögel, 2004). Eine Studie von Richter & Hurrelmann (2004) zu sozioçkonomischen Unterschieden im Substanzkonsum bei Jugendlichen fand eine enge Beziehung zwischen dem Schultyp und dem Konsum von Tabak und Alkohol. Bezüglich des Konsums von Alkohol zeigte sich konsistent, dass vor allem riskanter Konsum und Hochkonsum stärker mit einem geringeren Bildungsniveau assoziiert sind, während hçhere Bildung zwar mit regelmäßigem aber moderatem Konsum korreliert (Kraus, Pabst & Müller; 2011; Raschke, Kalke, Buth, Rosenkranz & Hiller, 2008; Schneider & Schneider, 2012). Schneider und Schneider (2012) sehen eine mçgliche Erklärung dieser Befunde darin, dass Personen mit hohem Bildungsstand besser über Risiken und Gefahren schädlichen Substanzkonsums aufgeklärt sind. Dies scheint einen präventiven Faktor vor riskantem oder abhängigem Substanzgebrauch darzustellen und infolge dessen mit einem gesundheitsfçrderlicheren Verhalten einherzugehen. Bildung scheint jedoch nicht nur mit Substanzkonsum im Allgemeinen sondern auch mit der Art der konsumierten Substanz, dem Behandlungserfolg und dem Rückfallrisiko zu korrelieren. Einige Studien fanden, dass Personen mit niedriger Bildung stärker zur Entwicklung von Stçrungen aufgrund des Konsums illegaler Substanzen neigen (Mortensen, Sørensen & Grønbæk, 2005; Raschke et al., 2008). Eine Erklärung hierfür sehen Galea, Nandi und Vlahov (2004) in dem sozialen Milieu von Personen, das mit einer unterschiedlich hohen Kontaktwahrscheinlichkeit mit verschiedenen Substanzen verbunden ist. Greenfield et al. (2003) fanden weiterhin, dass der Bildungsstand unmittelbare Auswirkungen auf den Behandlungserfolg und das Rückfallrisiko zu haben scheint. Faktoren wie Lernschwierigkeiten, Problemlçseschwierigkeiten und Aufmerksamkeitsstçrungen spielen dabei eine wichtige Rolle und liefern eine mçgliche Erklärung, warum Personen mit geringeren kognitiven Fähigkeiten weniger von einer Therapie profitieren. Insgesamt sprechen die Befunde der Literatur für einen negativen Zusammenhang zwischen Bildung und Substanzabhängigkeit. Dennoch ist es auf Grundlage dieser Studien schwierig allgemeingültige Aussagen zu treffen, da meist nur einzelne Substanzen hinsichtlich ihres Zusammenhangs mit Bildung untersucht wurden und bezüglich der untersuchten abhängigen Variablen sowie der Operationalisierung des Konstrukts,Bildung erhebliche Unterschiede bestehen. Die Daten der Deutschen Suchthilfestatistik (DSHS) bieten die Mçglichkeit, diesen Zusammenhang anhand naturalistischer Daten genauer zu untersuchen. Da hier neben Angaben zum Bildungsstand alle Klienten- und Behandlungsdaten nach Substanzgruppen getrennt vorliegen, kçnnen alle Substanzgruppen hinsichtlich des Zusammenhangs mit Bildung untersucht und zudem auch Unterschiede zwischen den Hauptdiagnosegruppen betrachtet werden. Ziel dieser Studie ist es zum einen die Bildungsverteilung der im Rahmen der DSHS dokumentierten Personen genauer zu betrachten und in Bezug zur deutschen Allgemeinbevçlkerung zu setzen. Weiterhin soll die Bildungsverteilung innerhalb der Hauptdiagnosegruppen sowie Unterschiede in der Verteilung der Hauptdiagnosen und im Behandlungsergebnis in Abhängigkeit des Bildungsstandes genauer betrachtet werden. Ausgehend von den Befunden der Literatur wird angenommen, dass sich (a) unter den in Suchthilfeeinrichtungen behandelten Personen ein prozentual geringerer Anteil hoch gebildeter Personen befindet als in der deutschen Allgemeinbevçlkerung, (b) sich die Bildungsverteilung innerhalb der Hauptdiagnosegruppen unterscheidet, (c) Personen mit niedrigem Bildungsstand häufiger eine Hauptdiagnose im Bereich illegaler Substanzen aufweisen als Klienten mit hohem Bildungsstand und dass (d) Personen mit hoher Bildung einen besseren Behandlungserfolg und weniger Behandlungsabbrüche aufweisen als Personen mit niedrigem Bildungsstand. Methodik Design und Stichprobe Es handelt sich um eine deskriptive Analyse der Daten von Klienten aus ambulanten Suchtberatungs-/-behandlungseinrichtungen (N = 777) sowie (teil-)stationären Rehabilitations-einrichtungen und Adaptionseinrichtungen

7 H. Brand et al.: Bildung und Sucht 71 (N = 189) in Deutschland, die jährlich im Rahmen der Deutschen Suchthilfestatistik (DSHS; Steppan, Künzel & Pfeiffer-Gerschel, 2011) dokumentiert werden. Es wurden Fälle aus ambulanten Beratungs- und/oder Behandlungsstellen, Fachambulanzen und Institutsambulanzen (N = ) sowie aus (teil-)stationären Rehabilitationseinrichtungen und Adaptionseinrichtungen (N = ) betrachtet. Die ambulanten Daten der DSHS basieren auf der Bezugsgruppe der Zugänge/Beender, d. h. es werden Daten zu jenen Personen berichtet, die im jeweiligen Berichtsjahr eine Betreuung begonnen bzw. beendet haben. Die stationären Daten basieren auf der Bezugsgruppe der Beender, d. h. es werden Daten zu jenen Personen berichtet, die im jeweiligen Berichtsjahr eine Betreuung beendet haben. Auf Bundesebene sind keine Individualdaten verfügbar, da nur Behandlungsepisoden bzw. Fälle auf Einrichtungsniveau aggregiert werden und in die DSHS eingehen. Die Zahl der Einrichtungen, in denen Fälle dokumentiert worden sind, kann für jedes Item (z. B. Alter, Geschlecht) in jeder Auswertung und für jedes Jahr angegeben werden, ebenso wie eine geschätzte Erreichungsquote der DSHS. Die Zahl der Einrichtungen kann allerdings von Jahr zu Jahr und auch von Item zu Item variieren, da in der DSHS für alle Tabellen, bei denen es sich um Einfachwahlfragen handelt, ein einrichtungsbezogener Missingwert (= Anteil fehlender Angaben an der Gesamtheit der Angaben für die jeweilige Tabelle) von 33 % oder weniger für die Aufnahme in die Gesamtauswertung vorausgesetzt wird. Daten von Einrichtungen mit einer hçheren Missingquote werden bei der Zusammenfassung der Daten für die jeweilige Tabelle nicht berücksichtigt. Dadurch lässt sich verhindern, dass die Datenqualität insgesamt durch wenige Einrichtungen mit einer hohen Missingquote überproportional beeinträchtigt wird. Die Grundgesamtheit schließt alle Fälle ein, für die eine Hauptdiagnose vergeben wurde. Zusätzlich zum Gesamtdatensatz wurde eine Sonderauswertung des Jahres 2010 herangezogen (N ambulant = , N stationär = 5.114), welche nur Klienten mit hçchstem Bildungsabschluss (Fachhochschulreife/Abitur) beinhaltet. Dies ermçglicht eine Gegenüberstellung der Gruppen hohe Bildung (ambulant = ; stationär = 3.983) und der Vergleichsgruppe niedrige Bildung (ambulant = ; stationär = ), welche alle Fälle beinhaltet, die den restlichen Kategorien (ohne Schulabschluss, in schulischer Ausbildung, Hauptschulabschluss, Realschulabschluss/Polytechnische Oberschule) zugeordnet wurden. Für den Vergleich mit der deutschen Allgemeinbevçlkerung (Personen über 15 Jahre) wurde der Mikrozensus zum Bildungsstand der deutschen Bevçlkerung 2010 herangezogen. Bei den Ergebnissen des Mikrozensus, einer Repräsentativstatistik über die Bevçlkerung und den Arbeitsmarkt, der jährlich mit einem Auswahlsatz von 1 % der Bevçlkerung durchgeführt wird, handelt es sich um hochgerechnete Zahlen. Die Basis für die Hochrechnung bilden die Eckzahlen der laufenden Bevçlkerungsfortschreibung (Statistisches Bundesamt, 2011). Instrumente Das verwendete Dokumentationssystem orientiert sich am Deutschen Kerndatensatz zur Dokumentation in der Suchthilfe (KDS) (DHS, 2012). Die Diagnostik des KDS orientiert sich an der Internationalen Klassifikation psychischer Stçrungen (ICD-10; Dilling, Mombour und Schmidt, 2013). Die Dokumentation in den Einrichtungen erfolgt in der Regel anhand Computer-basierter Softwaresysteme. Variablen Alle Variablen wurden gemäß des KDS operationalisiert. Die Operationalisierung des Bildungsniveaus der in der DSHS dokumentierten Personen erfolgte anhand der Variable hçchster bisher erreichter allgemeinbildender Schulabschluss (DSHS) mit den Ausprägungen ohne Schulabschluss, in schulischer Ausbildung, Hauptschulabschluss, Realschulabschluss/Polytechnische Oberschule (POS) und (Fach)Hochschulreife/Abitur. Für den Vergleich mit der Allgemeinbevçlkerung lag die Variable Bildungsstand des Mikrozensus in vergleichbarer Form vor (Statistisches Bundesamt, 2011). Der Behandlungserfolg wurde anhand der Items Behandlungsergebnis ( erfolgreich, gebessert, unverändert, verschlechtert ), Behandlungsdauer ( 1 Tag, bis 4 Wochen, bis 8 Wochen, bis 12 Monate, bis 6 Monate, bis 9 Monate, bis 12 Monate, bis 24 Monate, >24 Monate ) und Art der Beendigung ( regulär, vorzeitig auf therapeutische Veranlassung, vorzeitig mit therapeutischem Einverständnis, planmäßiger Wechsel in andere Einrichtung, vorzeitig, Abbruch durch Klient, disziplinarisch, außerplanmäßiger Wechsel in andere Einrichtung, verstorben ) operationalisiert. Eine reguläre, vorzeitig auf therapeutische Veranlassung, vorzeitig mit therapeutischem Einverständnis beendete Behandlung sowie der planmäßige Wechsel in andere Einrichtung gelten dabei als planmäßige Beendigungen, während vorzeitig, Abbruch durch Klient, disziplinarisch außerplanmäßiger Wechsel in andere Einrichtung, verstorben eine unplanmäßige Beendigung darstellen. Ein- und Ausschlusskriterien In die Untersuchung einbezogen wurden die HD-Gruppen Alkohol (ambulant: ; stationär: ), Opioide (ambulant: ; stationär: 3.352), Cannabis (ambulant: ; stationär: 2.233), Sedativa/Hypnotika (ambulant: 1.281; stationär: 379), Kokain (ambulant: 3.507; stationär: 597), Stimulanzien (ambulant: 4.851; stationär: 848) und andere psychotrope Substanzen (ambulant: 891; stationär: 1.316). Die HD-Gruppen Tabak (ambulant: 1.701; stationär: 28), Halluzinogene (ambulant: 94; stationär: 8) und Flüchtige Lçsungsmittel (ambulant: 45; stationär: 13)

8 72 H. Brand et al.: Bildung und Sucht Abbildung 1. Bildungsverteilung ambulant, stationär und Gesamtbevçlkerung. wurden aufgrund der geringen Fallzahlen in diesen Kategorien aus der Analyse ausgenommen. Auswertung Es erfolgte eine deskriptive Darstellung der Bildungsverteilung der im Rahmen der DSHS dokumentierten Personen und der Allgemeinbevçlkerung, sowie der Bildungsverteilung innerhalb der einzelnen Hauptdiagnosegruppen und der Variablen zum Behandlungserfolg. Zur Untersuchung von Unterschieden in der Prävalenz von Hauptdiagnosen im Bereich legaler und illegaler Substanzen in den Bildungsgruppen (hoch/niedrig) wurden die HD-Gruppen dichotomisiert und den Gruppen illegale Substanzen (Opioide, Cannabis, Kokain, Stimulanzien und andere psychotrope Substanzen) und legale Substanzen (Alkohol und Sedativa/Hypnotika) zugeteilt. Weiterhin wurden die Bildungsgruppen (hoch/niedrig) hinsichtlich der Behandlungsvariablen Behandlungsdauer, Art der Beendigung und Behandlungserfolg verglichen. Da es sich bei den Daten der DSHS um aggregierte Daten handelt und keine Individualdaten vorliegen, ist die Verwendung üblicher statistischer Tests zur Überprüfung von Mittelwertunterschieden mit den verfügbaren Daten nicht mçglich. Unterschiede zwischen den Bildungsgruppen wurden mittels Chi 2 -Test auf Signifikanz getestet. Da aufgrund der Sensitivität von w 2 -Tests bei großen Stichproben selbst kleinste Mittelwertunterschiede statistisch bedeutsam werden kçnnen, deren testtheoretische Signifikanz aber mçglicherweise klinisch irrelevant ist (Bortz, 2005), wurden nur Unterschiede von mindestens 5 Prozentpunkten als klinisch relevant beurteilt. Aufgrund der nahezu flächendeckenden Berichterstattung und der damit verbundenen Repräsentativität für alle Klienten in der ambulanten (geschätzte Erreichungsquote %) und stationären (geschätzte Erreichungsquote %) Suchthilfe (Brand et al., 2014) sowie der Grçße der Datensätze, kann jedoch die deskriptive Darstellung der Ergebnisse als ausreichend und repräsentativ für das Hilfesystem erachtet werden. Ergebnisse Bildungsverteilung DSHS und Allgemeinbevölkerung Die Ergebnisse zur Bildungsverteilung von Personen in ambulanten und stationären Einrichtungen und in der Allgemeinbevçlkerung sind in Abbildung 1 dargestellt. Der Anteil an Personen mit (Fach)Hochschulreife/ Abitur ist in der Allgemeinbevçlkerung mehr als doppelt so hoch (25.8 %) wie unter den in der DSHS dokumentierten Personen in ambulanten (10.8 %) und stationären (12.0 %) Einrichtungen. Umgekehrt ist der Anteil an Personen mit Hauptschulabschluss (ambulant: 45.5 %; stationär: 44.9 %) oder ohne Schulabschluss (ambulant: 9.1 %; stationär: 7.3 %) in der DSHS wesentlich hçher als in der Allgemeinbevçlkerung (37.0 % bzw. 4.1 %). Hinsichtlich des Anteils an Personen mit Realschulabschluss zeigen sich keine Unterschiede zwischen den Stichproben. Der Anteil an Personen in schulischer Ausbildung liegt in den stationären Einrichtungen (0.1 %) sowohl unter der Allgemeinbevçlkerung (3.5 %) als auch unter den ambulanten Einrichtungen (3.0 %). Der statistische Vergleich der Bildungsverteilung in der DSHS und der Allgemeinbevçlkerung mittels Chi 2 -Test ergibt einen hoch signifikanten Unterschied zwischen den Stichproben (ambulant: x(df = 4) = ,4, p <.001; stationär: x(df = 4) = 7.211,6, p <.001).

9 H. Brand et al.: Bildung und Sucht 73 Tabelle 1 Bildungsverteilung nach Hauptdiagnosen (Angabe in Zeilenprozent) und HD-Verteilung nach Bildungsstand (Angabe in Spaltenprozent 1 ) HD N in Ausbildung ohne Abschluss Hauptschule Realschule Abitur Sonstige Hohe Bildung Niedrige Bildung Alkohol Opiate Cannabis Sedativa Kokain Stimulanzien Psychotrope Substanzen HD-Gesamt Allgemeinbevçlkerung ambulant stationär ambulant stationär ambulant stationär ambulant stationär ambulant stationär ambulant stationär ambulant stationär ambulant stationär Anmerkungen: HD = Hauptdiagnose; 1 Anteil an Gesamt Bildungsverteilung in den Hauptdiagnosegruppen Betrachtet man die Bildungsverteilung entlang der Hauptdiagnosegruppen in Tabelle 1, zeigt sich, dass in ambulanten und stationären Einrichtungen Personen mit Hauptschulabschluss über alle Stçrungsgruppen hinweg den grçßten Anteil ausmachen. Innerhalb der einzelnen Substanzgruppen zeigen sich teilweise sehr unterschiedliche Bildungsverteilungen. So findet sich im Bereich der Alkoholbezogenen Stçrungen ein hoher Anteil an Personen mit (Fach)Hochschulreife/Abitur, wohingegen Personen ohne Schulabschluss oder in Ausbildung kaum vertreten sind. Bei Stçrungen aufgrund des Konsums von Opiaten zeigt sich im ambulanten Bereich der grçßte Anteil an Personen ohne Schulabschluss, während Personen mit (Fach)Hochschulreife/Abitur oder in Ausbildung in dieser Gruppe sehr selten sind. Die Hauptdiagnosegruppe Cannabis stellt im ambulanten Setting die Gruppe mit dem grçßten Anteil an Personen in schulischer Ausbildung dar, im stationären Bereich findet sich hier der grçßte Anteil an Personen ohne Schulabschluss. Bei den Personen mit einer Kokainabhängigkeit zeigt sich eine bipolare Verteilung. Hier findet sich sowohl ein hoher Anteil an Personen ohne Schulabschluss als auch mit (Fach)Hochschulreife/Abitur. Der grçßte Anteil an Personen mit Fachhochschulreife/Abitur findet sich sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich in der Hauptdiagnosegruppe Sedativa/Hypnotika. Im Bereich der Stimulanzien bezogenen Stçrungen zeigt sich dagegen ein hoher Anteil an Personen ohne Schulabschluss und nur ein geringer Anteil an Personen mit (Fach) Hochschulreife/Abitur. Die dargestellte Bildungsverteilung zeigt bei Hauptdiagnosen im Bereich illegaler Substanzen durchgehend einen hohen Anteil an Personen ohne oder mit niedrigem Schulabschluss sowie einen geringen Anteil an Personen mit (Fach)Hochschulreife/Abitur. Umgekehrt ist bei Hauptdiagnosen im Bereich legaler Substanzen der Anteil an Personen mit (Fach)Hochschulreife/Abitur deutlich hçher, während der Anteil an Personen ohne Schulabschluss oder mit niedrigerem Bildungsabschluss geringer ist. Hauptdiagnosen nach Bildungsstand Der statistische Vergleich der HD-Verteilung (legal/illegal) in den beiden Bildungsgruppen (hoch/niedrig) mittels Chi 2 - Test bestätigt einen hoch signifikanten Unterschied (ambulant: x (df = 1) = , p <.001; stationär: x (df = 1) = 228.5, p <.001). Wie in Tabelle 1 zu sehen ist, ist im ambulanten Bereich der Anteil an Stçrungen aufgrund des Konsums von Alkohol und Sedativa bei Klienten mit hoher Bildung (66.4 %) deutlich häufiger als bei Personen mit niedriger Bildung (55.5 %), während Abhängigkeiten von Cannabis, Opiaten, Kokain, Stimulanzien und anderen psychotropen Substanzen bei Personen mit niedrigem Bildungsstand (39.1 %) deutlich häufiger vorkommen als bei Personen mit hoher Bildung (24.0 %). Im stationären Bereich ist von den Personen mit niedrigem Bildungsstand

10 74 H. Brand et al.: Bildung und Sucht Tabelle 2 Art der Beendigung nach Bildungsstand (in Prozent) Art der Beendigung ambulant stationär hoch niedrig hoch niedrig regulär vorzeitig auf therapeutische Veranlassung vorzeitig mit therapeutischem Einverständnis vorzeitig Abbruch durch Klient disziplinarisch außerplanmäßiger Wechsel in andere Einrichtung planmäßiger Wechsel in andere Einrichtung verstorben planmäßig unplanmäßig ebenfalls ein grçßerer Anteil von einer HD aufgrund illegaler Substanzen betroffen (22.3 %) als von den Personen mit hohem Bildungsstand (12.1 %). Dagegen weisen Personen mit hohem Bildungsstand häufiger eine Stçrung aufgrund legaler Substanzen (85.9 %) auf als Personen mit niedrigem Bildungsstand (75.1 %). Therapie-Outcome Art der Beendigung nach Bildungsstand Der Anteil planmäßig und unplanmäßig beendeter Behandlungen bei Personen mit hohem und niedrigem Bildungsstand ist in Tabelle 2 dargestellt. Demnach ist im ambulanten und stationären Setting bei Personen mit hohem Bildungsstand der Anteil planmäßig beendeter Behandlungen grçßer als bei Personen mit niedrigem Bildungsstand, wohingegen Personen mit niedrigem Bildungsstand einen hçheren Anteil unplanmäßig beendeter Behandlungen aufweisen. Die statistische Prüfung mittels Chi 2 -Test ergibt einen hoch signifikanten Unterschied bezüglich der Art der Beendigung (ambulant: x(df = 1) = , p <.001; stationär: x(df = 7) = , p <.001). Behandlungsergebnis nach Bildungsstand Tabelle 3 zeigt den Anteil positiver und negativer Behandlungsergebnisse bei Klienten mit hohem und niedrigem Bildungsstand getrennt nach Hauptdiagnosegruppen. Wie daraus hervorgeht, ist der Anteil positiver Behandlungsergebnisse sowohl im ambulanten (71.1 %) als auch im stationären Setting (85.6 %) bei Personen mit hohem Bildungsstand grçßer als bei Personen mit niedrigem Bildungsstand (ambulant: 62.4 %; stationär: 77.2 %). Umgekehrt weisen Personen mit niedriger Bildung einen hçheren Anteil negativer Behandlungsergebnisse (ambulant: 37.6 %; stationär: 22.8 %) auf als Personen mit hoher Bildung (ambulant: 28.8 %; stationär: 14.4 %). Demnach wird die Problematik von Personen mit hohem Bildungsstand nach Betreuungsende häufiger als erfolgreich oder gebessert eingestuft, wohingegen die Problematik bei Personen mit niedrigem Bildungsstand häufiger als unverändert oder verschlechtert beurteilt wird. Der Chi 2 Test ergibt einen hoch signifikanten Unterschied im Behandlungsergebnis zwischen den beiden Bildungsgruppen (ambulant: x(df = 3) = , p <.001; stationär: x(df = 3) = , p <.001). Unter den Personen mit hohem Bildungsstand zeigt sich der grçßte Behandlungserfolg sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich bei den HD-Gruppen Alkohol und Cannabis und der geringste Behandlungserfolg bei Personen mit einer HD Opioide. Bei Personen mit niedrigem Bildungsstand zeigt sich im stationären Bereich der grçßte Behandlungserfolg ebenfalls in der HD-Gruppe Alkohol und zudem in der HD-Gruppe Sedativa. Den geringsten Behandlungserfolg weisen ambulant und stationär ebenfalls Personen mit einer HD Opioide auf. Behandlungsdauer nach Bildungsstand Hinsichtlich der Behandlungsdauer ergibt sich im stationären Bereich ein signifikanter Unterschied zwischen den Bildungsgruppen, x(df = 8) = , p <.001. Wie in Tabelle 4 zu sehen ist, zeigen sich im stationären Bereich die grçßten Unterschiede vor allem in den ersten 4 bis 8 Wochen der Behandlung. Patienten mit niedrigem Bildungsstand weisen hier eine deutlich kürzere Behandlungsdauer auf. Im ambulanten Setting erweist sich der Unterschied in der Behandlungsdauer als nicht signifikant. Diskussion Im Rahmen dieser Untersuchung wurde der Zusammenhang von Bildung und Sucht anhand naturalistischer Da-

11 H. Brand et al.: Bildung und Sucht 75 Tabelle 3 Behandlungsergebnis nach Bildungsstand (in Prozent) Hauptdiagnose Hohe Bildung Niedrige Bildung n ++ + n ++ + Alkohol Opioide Cannabis Sedativa Kokain Stimulanzien Psychotrope Substanzen Gesamt Ambulant Stationär Ambulant Stationär Ambulant Stationär Ambulant Stationär Ambulant Stationär Ambulant Stationär Ambulant Stationär Ambulant Stationär Anmerkungen: ++ = erfolgreich; +=gebessert; = unverändert; = verschlechtert Tabelle 4 Behandlungsdauer nach Bildungsstand (in Prozent) n 1 Tag Bis 4 Wochen Bis 8 Wochen Bis 12 Wochen Bis 6 Monate Bis 9 Monate Bis 12 Monate Bis 24 Monate > 24 Monate Ambulant Stationär Hohe Bildung Niedrige Bildung Hohe Bildung Niedrige Bildung ten von Klienten in ambulanten und stationären Suchthilfeeinrichtungen betrachtet. Hierbei zeigten sich Unterschiede in der Bildungsverteilung der untersuchten Population im Vergleich zur Allgemeinbevçlkerung wie auch innerhalb der verschiedenen Hauptdiagnosegruppen. Weiterhin ergaben sich Unterschiede im Verlauf und Ergebnis der Behandlung in Abhängigkeit des Bildungsstandes. Bildungsverteilung Entsprechend der Annahme einer von der Allgemeinbevçlkerung abweichenden Bildungsverteilung bei Personen in Suchthilfeeinrichtungen, zeigen die Ergebnisse einen durchschnittlich deutlich niedrigeren Bildungsstand bei Personen in ambulanten und stationären Einrichtungen im Vergleich zur Allgemeinbevçlkerung. Dies bestätigt die Ergebnisse früherer Untersuchungen, welche einen negativen Zusammenhang zwischen Bildung und Substanzkonsum fanden (Azevedo et al., 1999; Hu et al., 1998; ÇorapÅıoglu & Ögel, 2004; Crum, Helzer & Anthony, 1993; Fergusson et al., 2003; Huismann et al., 2005; Meier et al., 2012). Weiterhin zeigen sich auch innerhalb der einzelnen Hauptdiagnosegruppen, konsistent zu früheren Studien (Mortensen et al., 2005; Raschke et al., 2008), die erwarteten Unterschiede in der Bildungsverteilung. Demnach weisen Klienten mit einer Hauptdiagnose im Bereich illegaler Substanzen häufiger einen niedrigen Bildungsstand und Klienten mit einer Problematik aufgrund legaler Substanzen häufiger einen hohen Bildungsstand auf. Eine mçgliche Erklärung sowohl für das generell niedrigere Bildungsniveau von Personen in Suchthilfeeinrichtungen im Vergleich zur Allgemeinbevçlkerung als auch für die Bildungsunterschiede innerhalb der HD-Gruppen bietet das einleitend diskutierte, mit steigendem Bildungsniveau verbundene hçhere Gesundheitsbewusstsein, welches ei-

12 76 H. Brand et al.: Bildung und Sucht nen protektiven Faktor im Umgang mit Substanzen darstellt (Gottfredson & Deary, 2004). Der hçhere Anteil an Personen mit niedriger Bildung in Einrichtungen der Suchthilfe wäre demnach auf ein generell erhçhtes Risiko dieser Personen für Substanzmissbrauch und abhängigkeit zurückzuführen, wie es unter anderem von Cavelaars, Kunst & Mackenbach (1997) angenommen wird. Eine alternative Erklärung für die gefundenen Bildungsunterschiede bieten Unterschiede im Inanspruchnahmeverhalten von Suchthilfe, welches ebenfalls in Abhängigkeit des Bildungsstandes variieren kann. Demnach würden Personen mit hçherem Bildungsstand aufgrund einer besseren Problemeinsicht und einem unterstützendem sozialen Umfeld bereits früher oder aus Angst vor Stigmatisierung anderweitig (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung) nach Unterstützung suchen, was den geringeren Anteil hoch gebildeter Personen in Suchthilfeeinrichtungen erklären kçnnte. Eine Repräsentativerhebung zur Bekanntheit und Inanspruchnahme der ambulanten Suchthilfe in Hessen fand jedoch, dass die Schulbildung keine Auswirkungen auf die Inanspruchnahme der Suchthilfe hat. Es zeigte sich sogar eine zunehmende Akzeptanz von Suchthilfeeinrichtungen mit steigendem Schulniveau (Raschke et al., 2008). Hauptdiagnosen nach Bildungsstand Ein weiterer signifikanter Unterschied ergab sich hinsichtlich der Prävalenz von Hauptdiagnosen im Bereich legaler und illegaler Substanzen in den Bildungsgruppen. In Übereinstimmung mit früheren Studien (Mortensen et al., 2005; Raschke et al., 2008) konnte gezeigt werden, dass Personen mit niedriger Bildung einen hçheren Anteil an Hauptdiagnosen aufgrund illegaler Substanzen aufweisen als Personen mit hoher Bildung, wohingegen sich bei Personen mit hoher Bildung ein hçherer Anteil an Hauptdiagnosen im Bereich legaler Substanzen zeigte. Mçgliche Erklärungen für Unterschiede in der Verteilung legaler und illegaler HD in den Bildungsgruppen liegen nach Galea et al., (2004) im sozialen Milieu von Personen, welches ihrer Ansicht nach mit einer unterschiedlich hohen Kontaktwahrscheinlichkeit mit verschiedenen Substanzen verbunden ist. Der hohe Anteil an Hauptdiagnosen im Bereich illegaler Substanzen bei Personen mit niedriger Bildung wäre somit zum einen durch eine hçhere Wahrscheinlichkeit in ihrem sozialen Umfeld mit illegalen Drogen konfrontiert zu werden sowie durch vermittelte soziale Normen und Unterschiede in der Akzeptanz zu erklären. Im anderen Fall kann die gesellschaftliche Akzeptanz und teilweise auch Erwünschtheit des Konsums legaler Substanzen in bildungsnahen Schichten, wie Alkohol zu sozialen Anlässen, den hçheren Anteil an Stçrungen durch den Konsum legaler Substanzen bei Personen mit hoher Bildung erklären (Galea et al., 2004; Schneider & Schneider, 2012). Nach Schneider & Schneider (2012) kçnnen Unterschiede in der Risikowahrnehmung in Abhängigkeit vom Bildungsstand eine weitere Erklärung für die unterschiedliche Prävalenz legaler und illegaler Hauptdiagnosen in den Bildungsgruppen liefern. Der hçhere Anteil legaler Hauptdiagnosen bei Personen mit hohem Bildungsstand wäre demnach dadurch begründet, dass deren Gebrauch aus Sicht der Konsumenten mit weniger Risiken assoziiert ist. Therapie-Outcome Die Ergebnisse konnten weiterhin zeigen, dass sich sowohl der Verlauf als auch das Ergebnis der Behandlung zwischen den beiden Bildungsgruppen unterscheidet. In ambulanten und stationären Einrichtungen weisen Klienten mit hohem Bildungsniveau bessere Behandlungsergebnisse und weniger Behandlungsabbrüche auf als Personen mit niedrigem Bildungsstand, was die Ergebnisse früherer Studien (Greenfield et al., 2003) bestätigt. Eine mçgliche Erklärung für diese Unterschiede liefern die hçheren kognitiven Fähigkeiten von Personen mit hoher Bildung, welche laut Greenfield et al. (2003) einen Einfluss auf das Therapieverständnis haben und wesentlich zum Erfolg der Behandlung beitragen. Die Annahme, dass Personen mit niedriger Bildung aufgrund der häufigeren Stçrungen durch den Konsum illegaler Substanzen von vornherein eine schlechtere Prognose für den Behandlungserfolg aufweisen, kann durch die Ergebnisse nicht gestützt werden. Zusammenfassung Insgesamt bestätigen die Ergebnisse unsere Annahmen sowohl im Hinblick auf die Bildungsverteilung innerhalb der untersuchten Population von Klienten in Suchthilfeeinrichtungen als auch auf die Unterschiede in der Verteilung der Hauptdiagnosen und im Behandlungserfolg in Abhängigkeit des Bildungsstandes. Limitationen Methodische Limitationen der Deutschen Suchthilfestatistik bestehen auf Bundesebene hinsichtlich mçglicher Doppelzählungen und der Unterrepräsentation kleinerer Einrichtungen sowie die Frage wie viele Personen mit einer Suchtproblematik tatsächlich Suchthilfe in Anspruch nehmen (Gomes de Matos et al., 2013; Perkonigg, Pfister, Lieb, Bühringer & Wittchen, 2004) und damit der mangelnden Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf alle Personen mit problematischem oder abhängigem Substanzgebrauch. Da in der DSHS nur der Teil aller Personen mit einer Suchtproblematik erfasst wird, die sich in eine Einrichtung der Suchthilfe begeben, sind die Aussagen dieser Studie auf die untersuchte Population begrenzt und Rückschlüsse auf die tatsächliche Bildungsverteilung aller Personen mit einer Abhängigkeitsproblematik nur begrenzt zulässig. Ebenso sind kausale Interpretationen in diesem Kontext nicht zulässig. Die Ergebnisse lassen keine Aussagen darüber zu, ob der hçhere Anteil niedrig gebildeter Personen an der DSHS tatsächlich ein Resultat des erhçhten Risikos für

13 H. Brand et al.: Bildung und Sucht 77 Substanzkonsum und -abhängigkeit bei niedriger Bildung oder auf andere Faktoren wie Unterschiede im Inanspruchnahmeverhalten, Motivation oder Persçnlichkeitseigenschaften zurückzuführen ist. Bei der Interpretation der Ergebnisse stationärer Einrichtungen ist zudem zu beachten, dass hier der Großteil aller Patienten auf die HD Alkohol entfällt, weshalb die übrigen Hauptdiagnosen teilweise nur geringe Stichprobengrçßen aufweisen. Eine weitere Einschränkung besteht hinsichtlich der Operationalisierung des Behandlungserfolgs. Hier kann als Erfolgskriterium neben der Planmäßigkeit der Beendigung lediglich die subjektive, nicht-standardisierte Einschätzung des Therapeuten als gebessert oder verschlechtert herangezogen werden. Ein weiteres Merkmal, welches in dieser Untersuchung nicht näher betrachtet wurde, ist der Zusammenhang zwischen Bildung und multiplem Substanzgebrauch. Es ist anzunehmen, dass ebenfalls ein Zusammenhang zwischen Bildung und der Anzahl konsumierter Substanzen besteht. Dies kçnnte in weiterführenden Studien genauer untersuchen werden. Aufgrund der Vielzahl an erfassten Klientenvariablen und der Grçße der Stichprobe bieten die Daten der Deutschen Suchthilfestatistik eine gute Grundlage für weiterführende Studien, die dazu beitragen kçnnen, weitere, für die Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeiten relevante, Erkenntnisse zu gewinnen. Danksagung Das Projekt Deutsche Suchthilfestatistik wird aus Mitteln des Bundesministeriums für Gesundheit gefçrdert. Unser Dank gilt den teilnehmenden Klienten und Einrichtungen sowie den Mitgliedern des Fachbeirats Suchthilfestatistik (E. Ewers, R. Gaßmann, A. Koch, P. Missel, R. Walter-Hamann, T. Wessel). Deklaration möglicher Interessenkonflikte Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Erstellung dieser Publikation. Schlussfolgerungen für die Praxis Die Ergebnisse dieser Untersuchung geben zum einen Aufschluss über den Bildungsstand von Personen mit unterschiedlichen behandlungsleitenden Hauptdiagnosen in Einrichtungen der Suchthilfe und zeigen zum anderen Unterschiede im Verlauf und Erfolg der Behandlung in Abhängigkeit des Bildungsniveaus auf. Während ersteres dazu beitragen kann, spezifische Charakteristika der Personen in Suchthilfeeinrichtungen zu identifizieren, die einen erheblichen moderierenden Effekt sowohl auf die Stçrungsentwicklung als auch auf den Behandlungserfolg haben kçnnen, liefern die Ergebnisse zur Behandlung wichtige Hinweise auf den spezifischen Bedarf dieser Klientel. Von besonderer Bedeutung und als praxisrelevant sind daher in dieser Untersuchung die Ergebnisse zum Verlauf und Erfolg der Behandlung zu sehen. Vor allem hinsichtlich der Gestaltung einer effektiven Intervention und erfolgreichen Behandlung, machen die Ergebnisse dieser Untersuchung deutlich, wie wichtig es ist, die Anforderungsspezifika der Zielgruppe zu kennen und angemessen auf diese reagieren zu kçnnen. Spezifische Aufklärungs- und Bildungsangebote sowie Psychoedukation für Klienten mit niedrigem Bildungsstand kçnnen zu einer Verbesserung der Situation der Klienten beitragen, indem sie das Bewusstsein für Risiken und Folgen des Substanzkonsums stärken. Zudem scheinen auch Präventionsmaßnahmen wie Aufklärung über Wirkmechanismen und Risiken des Substanzkonsums in den entsprechenden Zielgruppen (Schulen, Ausbildungsklassen, etc.) angezeigt, die dazu beitragen kçnnen die Risikowahrnehmung von Personen mit niedriger Bildung zu erhçhen und damit das Risiko für Substanzkonsum und -abhängigkeit zu verringern. Literatur Azevedo, A., Machado A. P. & Barros H. (1999). Tobacco smoking among Portuguese high-school students. 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