Die Antragsstellerin / der Antragsteller hat sich ausgewiesen durch: Pass sonstiges Ausweispapier

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1 Kurzantrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) Wechsel der Zuständigkeit AsylbLG zum SGB II Eingangsstempel Die Antragsstellerin / der Antragsteller hat sich ausgewiesen durch: Pass sonstiges Ausweispapier Handzeichen (HM / TL), Datum 1.1. Persönliche Daten (1) Straße, Hausnummer wurde beantragt soll beantragt werden Wohnort 1.2. Bankverbindung (SGB II Leistungen werden in der Regel auf ein Konto überwiesen). Kontoinhaberin / Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN BIC Bitte legen Sie die Bankauszüge aller Personen der Bedarfsgemeinschaft der letzten drei Monate (lückenlos) vor Welche Personen gehören zur Bedarfsgemeinschaft? (Ehegatte, Partner / in, Kinder bis zu Vollendung des 25. Lebensjahres) Ehegatte, Partner / in (2) wurde beantragt soll beantragt werden Kinder bis zu Vollendung des 25. Lebensjahres (3) Schüler / in Student / in wurde beantragt soll beantragt werden Bitte legen Sie eine aktuelle Schulbesuchsbescheinigung oder Immatrikulationsbescheinigung vor. Seite 1 von 7 Kurzantrag Kommunales Jobcenter Hochtaunus Stand: 03/2016

2 Kinder bis zu Vollendung des 25. Lebensjahres (4) Schüler / in Student / in Kinder bis zu Vollendung des 25. Lebensjahres (5) wurde beantragt soll beantragt werden Bitte legen Sie eine aktuelle Schulbesuchsbescheinigung oder Immatrikulationsbescheinigung vor. Schüler / in Student / in wurde beantragt soll beantragt werden Bitte legen Sie eine aktuelle Schulbesuchsbescheinigung oder Immatrikulationsbescheinigung vor. Bitte legen Sie für alle Personen der Bedarfsgemeinschaft die Fiktionsbescheinigung, Aufenthaltserlaubnis oder Niederlassungserlaubnis und die Meldebescheinigung vor Kranken und Pflegeversicherung Hinweis: Erwerbsfähig ist, wer gesundheitlich in der Lage ist, eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben. zu Nr. Erwerbsfähig Krankenkasse Status 1 Pflichtversicherung Familienversicherung 2 Pflichtversicherung Familienversicherung 3 Pflichtversicherung Familienversicherung 4 Pflichtversicherung Familienversicherung 5 Pflichtversicherung Familienversicherung Bitte legen Sie die Gesundheitskarte oder die Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse vor Mehrbedarfe Die Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten. Ich bin alleinerziehend. Ich oder eine Person aus meiner Bedarfsgemeinschaft ist Nr. Bitte legen Sie den schwanger. Ich oder eine Person meiner Bedarfsgemeinschaft benötigt aus medizinischen Gründen eine kostenaufwendige Ernährung. 2. Kosten der Unterkunft und Heizung Unterbringung in einer Gemeinschaftsunterkunft Mietwohnung Bitte füllen Sie die Anlage KdU aus und legen den Mietvertrag vor. Nr. Mutterpass in Kopie vor. Bitte füllen Sie die Anlage MEB aus. Seite 2 von 7 Kurzantrag Kommunales Jobcenter Hochtaunus Stand: 03/2016

3 3. Einkommen (Antragstellerin / Antragsteller, Ehegatte, Partner / in, Kinder bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres) Erwerbseinkommen aus Beschäftigung (sozialversicherungspflichtig oder geringfügig bzw. Ausbildung) Bitte füllen Sie die Anlage EK für jede Person mit Einkommen aus und legen den Arbeitsvertrag / Ausbildungsvertrag und die Verdienstabrechnungen der letzten sechs Monate vor. Selbständige Tätigkeit Bitte füllen Sie die Erklärung zum voraussichtlichen Einkommen aus selbständiger Tätigkeit (EKS 1) aus und legen die dort angeforderten Unterlagen vor. Kindergeld Grundsätzlich besteht für alle Kinder ab der Geburt bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Kindergeld. Auch darüber hinaus kann unter bestimmten Voraussetzungen das Kindergeld weiter gezahlt werden. Anträge stellen Sie bitte bei der für Sie zuständigen Familienkasse, Fischerfeldstraße 10-12, Frankfurt am Main. Kindergeld wird / wurde beantragt Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid vor. Bitte belegen Sie uns gegenüber die Antragstellung. Unterhalt monatlich Bitte belegen Sie Ihre Angaben. Unterhaltsvorschuss (UVG) Unterhaltsvorschuss erhalten Kinder bis zur Vollendung des 12. Lebensjahres, die bei einem alleinerziehenden Elternteil leben und keinen oder keinen regelmäßigen Unterhalt von dem anderen Elternteil erhalten. Falls Sie noch keinen Antrag auf Unterhaltsvorschuss gestellt haben, erkundigen Sie sich bitte bei unserem Fachbereich BAföG, Wohngeld und Unterhalt (Telefon: / ), ob ein Anspruch besteht. Sollten Sie Ihren Wohnsitz in Bad Homburg haben, so wenden Sie sich bitte an die Stadt Bad Homburg (Fachdienst Wirtschaftliche Hilfen, Telefon: / oder -5039). UVG wird / wurde beantragt Bitte legen Sie den Bescheid der Unterhaltsvorschussstelle vor. Bitte belegen Sie uns gegenüber die Antragstellung. Sonstiges Einkommen (z.b. Elterngeld, Wohngeld, freiwillige Zuwendungen) Art: Höhe: Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor (z.b. Elterngeldbescheid, Wohngeldbescheid). 4. Vermögen Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände unabhängig davon, ob es im In oder Ausland vorhanden ist aller Personen der Bedarfsgemeinschaft wie z.b. Bank und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Akten, Aktienfonds. Kraftfahrzeuge (z.b. Auto, Motorrad). Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge. bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z.b. ein Ein oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnung, sonstige Immobilien. sonstige Vermögensgegenstände (z.b. Wertsachen, Gemälde, Schmuck). Ich habe Vermögen Mein Ehegatte, meine Partnerin / mein Partner haben Vermögen Meine Kinder haben Vermögen Ich bzw. die Personen meiner Bedarfsgemeinschaft haben kein Vermögen Bitte füllen Sie die Anlage VM aus. Bitte füllen Sie die Anlage VM aus. Bitte füllen Sie die Anlage VM aus. Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sie haben erklärt, als Vertreterin / Vertreter Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu handeln. Auch die Angaben der Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft müssen vollständig und richtig sein. Diese gilt nicht mehr, wenn Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Leistungsträger erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen ( 38 SGB II). Sollten Sie falsche oder unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder unverzüglich mitteilen, müsse Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr einer Ordnungswidrigkeiten oder Strafverfahrens auch. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z.b. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z.b. Bescheide) erhalten. Seite 3 von 7 Kurzantrag Kommunales Jobcenter Hochtaunus Stand: 03/2016

4 Ich habe das Hinweisblatt zum Datenschutz erhalten und zur Kenntnis genommen. Das Hinweisblatt ist dem Antrag als Anlage beigefügt. Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind (es werden die Unterschriften aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft benötigt). Unterschrift Antragstellerin / Antragsteller Unterschrift Ehegatte, Partnerin / Partner Unterschrift des volljährigen Kindes Unterschrift des volljährigen Kindes Es wurde eine Betreuerin / Betreuer vom Betreuungsgericht bzw. eine Vormundschaft beim Jugendamt bestellt (Bitte legen Sie den Betreuungsausweis in Kopie vor) Unterschrift Betreuerin / Betreuer bzw. Vormund Seite 4 von 7 Kurzantrag Kommunales Jobcenter Hochtaunus Stand: 03/2016

5 HOCHTAUNUSKREIS DER KREISAUSSCHUSS KOMMUNALES JOBCENTER HOCHTAUNUS Landratsamt Postfach Bad Homburg v.d.h. Informationsblatt zum Datenschutz Die folgenden Ausführungen sollen Ihnen einen Überblick über den Datenschutz im Kommunalen Jobcenter Hochtaunus und Ihre diesbezüglichen Rechte geben. Allgemeines Zur Feststellung, ob Sie einen Anspruch auf Leistungen zur Grundsicherung nach dem SGB II haben, benötigt das Kommunale Jobcenter Hochtaunus Informationen, die Ihre persönliche und wirtschaftliche Situation betreffen. Dies sind etwa Angaben zu Ihrem beruflichen Werdegang oder solche zu Ihren derzeitigen Lebensverhältnissen wie etwa Wohnsituation, Einkommens- und Vermögensverhältnisse und familiäre Beziehungen. Diese Angaben dienen den Mitarbeitern des Jobcenters als Beurteilungsgrundlage und ermöglichen eine Entscheidung. Die in diesem Zusammenhang abgefragten Daten stellen Sozialdaten nach 67 Abs. 1 S. 1 SGB X dar, die dem Sozialgeheimnis unterliegen. Das in 35 SGB I niedergelegte Sozialgeheimnis schützt Sie vor einer Weitergabe Ihrer Daten an nicht befugte Stellen. Sozialdaten dürfen nur dann erhoben, verarbeitet oder genutzt werden, wenn eine Rechtsvorschrift das zulässt oder wenn Sie eingewilligt haben. Wenn Sie Leistungen beantragt haben, werden nur Ihre erforderlichen persönlichen Daten in Dateien/Akten erfasst und gespeichert. Sie werden - den Gesetzen entsprechend - nach Abschluss des Leistungsverfahrens vernichtet. Mitwirkungspflicht und Befugnisse des Jobcenters Wenn Sie Leistungen nach dem SGB II beantragen, sind Sie nach den 60 ff. SGB I grundsätzlich zur Mitwirkung verpflichtet und haben erforderliche Angaben zu machen sowie notwendige Unterlagen vorzulegen. Seite 5 von 7 Kurzantrag Kommunales Jobcenter Hochtaunus Stand: 03/2016

6 Hierunter fallen auch Kontoauszüge. Benötigt werden grundsätzlich die Kontoauszüge der letzten drei Monate von jedem Konto, das von Mitgliedern der Bedarfsgemeinschaft geführt wird. Sie haben jedoch die Möglichkeit, Empfänger und Verwendungszweck bestimmter Soll- Buchungen, die keinen Bezug zu Ihren Leistungen nach dem SGB II haben (wie etwa Beiträge an Parteien, Gewerkschaften, religiöse Vereinigungen), auf den Kopien Ihrer Kontoauszüge zu schwärzen. Geschützt ist dabei nur die Geheimhaltung des Verwendungszwecks bzw. des Empfängers der Überweisung, nicht aber deren Höhe. Ebenfalls nicht schwärzen dürfen Sie sämtliche Angaben zu Haben-Buchungen, Kontostände (Saldo am Ende des Auszuges) und alle Soll-Buchungen, die von diesem Gesetz betroffen sind (Mietzahlungen, Heizkosten, Stromzahlungen, Zahlungen für Unterhalt und Versicherungsbeiträge usw.). Bitte beachten Sie, dass Schwärzungen von zahlungsrelevanten Ausgaben zur Folge haben können, dass diese nicht zu Ihren Gunsten bei der Einkommensbereinigung berücksichtigt werden können. Bitte schwärzen Sie nicht Ihre Originalkontoauszüge, sondern nur die Kopien. Ihre persönlichen Daten kann das Jobcenter auch im erforderlichen Umfang zur Erfüllung anderer Aufgaben nach dem Sozialgesetzbuch nutzen. An andere Stellen (z. B. an Krankenkassen, Rentenversicherungsträger oder andere Behörden) werden Ihre persönlichen Daten nur in dem Umfang weitergeleitet, der durch das Sozialgesetzbuch zugelassen ist. Das Jobcenter kann auch nichtöffentliche Stellen bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung Ihrer Sozialdaten einschalten. Dabei wird sichergestellt, dass beauftragte Dritte die Geheimhaltung wahren und nur auf die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten zugreifen können. Um den Missbrauch von Leistungen zu vermeiden, ist das Jobcenter befugt, Daten von Leistungsempfängerinnen/Leistungsempfängern über wirtschaftliche und persönliche Verhältnisse automatisiert mit den Daten anderer Leistungsträger - und bestimmter anderer Stellen - zu vergleichen (z.b. mit Daten des Bundeszentralamtes für Steuern und mit Daten von Berufsgenossenschaften und Sozialversicherungsträgern) und so auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Weiterhin kann Auskunft eingeholt werden beim Zentralen Fahrzeugregister, dem Melderegister und dem Ausländerzentralregister. Die empfangenen Daten werden nach dem Abgleichen gelöscht, soweit sie ohne einschlägiges Ergebnis waren. Ärztliche und psychologische Gutachten sowie Befunde sind von der Übersendung ausgenommen, wenn Sie der Übermittlung ausdrücklich widersprochen haben. Seite 6 von 7 Kurzantrag Kommunales Jobcenter Hochtaunus Stand: 03/2016

7 Zur Klärung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse Ihrer Bedarfsgemeinschaft kann nach 93 Abs. 8 und 9 der Abgabenordnung (AO) anlassbezogen jederzeit - auch nach Zugang des Bewilligungsbescheides - für jedes Mitglied der Bedarfsgemeinschaft ein Abrufersuchen gegenüber dem Bundeszentralamt für Steuern (BZSt) gestellt werden. Im Falle eines Abrufersuchens übermittelt das BZSt von den Kreditinstituten die Kontenstammdaten Ihrer sämtlichen Konten (u. a. Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers, Geburtsdatum, Kontonummer und Verfügungsberechtigung), soweit seit der Auflösung der Konten nicht mehr als drei hre vergangen sind ( 93 b Abs. 4 AO i. V. m. 24c Abs. 1 Kreditwesengesetz). Das Jobcenter kann in begründeten Einzelfällen zur Klärung von Leistungsfragen Außenermittlungen - insbesondere Hausbesuche - durchführen. Die Außendienstmitarbeiter weisen sich zu Beginn eines Hausbesuches aus und erläutern die Gründe für diese Maßnahme. Aufgrund der Unverletzlichkeit der Wohnung nach Artikel 13 des Grundgesetzes haben Sie das Recht, den Zutritt zur Wohnung zu verweigern. Die Duldung des Hausbesuches ist freiwillig und gehört nicht zu Ihren Mitwirkungspflichten. Ein Leistungsantrag darf daher nicht allein wegen eines verweigerten Hausbesuches abgelehnt werden. Ist ein von Ihnen geltend gemachter Bedarf jedoch nicht anderweitig feststellbar, kann dieses zur Ablehnung der beantragten Leistung führen. Ihre Rechte Zur Gewährleistung des Schutzes Ihrer Sozialdaten stehen Ihnen u. a. folgende Rechte zu ( 81 ff. SGB X): Das Recht auf Auskunft über Ihre eigenen Daten und Akteneinsicht im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen Das Recht auf Berichtigung falscher oder unvollständiger Daten Das Recht auf Löschung, hilfsweise Sperrung, zu Unrecht gespeicherter oder nicht mehr benötigter Daten Das Recht auf Anrufung des Hessischen Datenschutzbeauftragten. Ihre Rechte können durch rechtsgeschäftliche Vereinbarung weder ausgeschlossen, noch beschränkt werden. Seite 7 von 7 Kurzantrag Kommunales Jobcenter Hochtaunus Stand: 03/2016