Kopfschmerzen Vom Symptom zur Diagnose (Teil 1)

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1 12 FAM INFO E. Rohringer Kopfschmerzen Vom Symptom zur Diagnose (Teil 1) FALLBEISPIEL Frau Elfriede B., 48 Jahre, kommt zur Ver - schreibung von medizinischen Sauerstoff, unter der Diagnose Verdacht auf Clusterkopfschmerz, an eine Kopfschmerzambulanz. Die Krankenkasse verlangt nämlich die Bestätigung der Diagnose durch eine Kopfschmerzambulanz. Entsprechend dieser Forderung wird nun eine Diagnostik begonnen, die mit der Anamnese beginnt: Seit 17 Jahren leidet die Patientin im Großen und Ganzen durchgehend an einem Kopfschmerz, welcher um das Auge lokalisiert ist. Der Kopfschmerz ist immer rechtsseitig und breitet sich bis in den Nacken und die rechte Schulter aus. Auch retroaurikulär ist ein Schwer punkt. Praktisch immer tritt Tränenfluss am rechten Auge auf, dieses ist auch gerötet. Der Schmerzcharakter wird als ziehend beschrieben und dann wieder so als würde die betreffende Region unter Eiter stehen und dass,es werkt (pulsiert). Auf Stress tritt eine Verschlechterung des halbseitigen Kopfschmerzes auf. Stress habe sie mit ihren drei Kin dern genug gehabt, auch war die Arbeit an der Kassa in einem Supermarkt, vor allem auch wegen der Schmerzen sehr anstrengend. Manchmal habe sie geglaubt sie werde wahnsinnig, wenn die Schmerzen wieder unerträglich waren. Damit hat es auch 1997 begonnen. Sie war bei ihren Kindern zu Hause und gerade mit Näharbeiten beschäftigt, als sie einen retro - aurikulären ziehenden Schmerz bemerkte, der langsam zunehmend auf eine beträchtliche Stärke anwuchs, der dann fast durchgängig bestehen blieb. Die Intensität schwankte von Werten auf der VAS (Visuell-Analog-Skala) von 4 bis 10. Die belastendsten Situationen traten bei Schmerzsteigerung (Exazerbation) auf. Diese dauerten bis zu sechs Stunden. Sie erinnert sich, dass sie damals Parkemed ver ordnet bekam, was ihr auch eini - ger maßen Erleichterung brachte. In der Nacht war der Schmerz auch vorhan - den wenn sie aufwachte, aber sie konnte problemlos wieder einschlafen. Familienanamnese: Die Mutter hatte eine Gehirnblutung, die Schwester hatte einen Blutschwamm im Gehirn, eine andere Schwester litt unter Migräne, ein Großvater hatte einen Schlaganfall. In der Vorgeschichte war eine Lungentuberkulose zu erheben, die allerdings ausgeheilt wurde. Herz, Urogenitalsystem, Lunge, Blutdruck, Blutfette, Blutzuckerwerte unauffällig. Nach einer Schilddrüsenentfernung nimmt die Patientin Thyrex. Gelegentlich, zwei bis drei Mal pro Monat, tritt auch ein anderer Kopfschmerz auf, den die Patientin eindeutig vom bereits geschilderten unterscheidet. Dieser wird als holozephal (den ganzen Kopf betreffend) beschrieben, er erreicht auf der VAS bis 8 und verschwindet nach diversen Schmerzmitteln nach etwa einer halben Stunde. In den letzten 17 Jahren habe sie eine Unzahl von Ärzten besucht, da - runter mehrere praktische Ärzte und Fachärzte. Ein Nervenarzt habe ein EEG geschrieben und sprach, laut Patientin, von einem Gefäßkrampf, ein weiterer habe schließlich an einen Clusterkopfschmerz gedacht und eine Sauerstoffverschreibung in die Wege geleitet. Weiters wurden HNOund Augenärzte bemüht. Auch die Physikalische Medizin wurde eingebunden. Zwischenzeitlich wurden auch MRT mit MR-Angiographie des Kopfes gemacht, ebenso einige CCT-Untersuchungen, allesamt waren altersentsprechend unauffällig. Therapeutisch wirkte am besten Parkemed, aber es wurden viele andere Schmerzmittel verwendet, auch Physikalische Therapie und Akupunktur an der Allgemeinen Schmerzambulanz des Klinikums. Auf genaues Nach - fragen bezüglich der Schmerzmitteleinnahme besteht die Patientin da - rauf, dass sie bestenfalls an fünf Tagen im Monat Schmerzmittel einnehme. Sie sagt, dass ihr bei ihrem Dauerschmerz die Schmerzmittel nicht helfen, deswegen nimmt sie auch keine. Nur der holozephale Schmerz spricht auf verschiedene Schmerzmedikamente an. Natürlich wurde ein neuro - logischer Überblicksstatus erhoben, der unauffällig blieb. Die Kollegen in der Kopfschmerzambulanz hatten Zweifel an der Diagnose Cluster kopfschmerz, empfahlen aber den Versuch mit Sauerstoff. Sie merkten jedoch an, dass bei Versagen der Sauerstofftherapie ein Versuch mit Indobene 75 mg retard angezeigt sei. In der Folge verwendete die Patientin für einige Wochen Sauerstoff, was ihr so recht und schlecht ge hol - fen habe. Sie entschloss sich, Indometacin (Indobene) in der empfoh le nen Dosis anzuwenden. Ab diesem Tag, es war ein Freitag im Oktober 2014,

2 FAM INFO 13 Primäre Kopfschmerzen 1. Migräne 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp 3. Trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankungen 4. Andere primäre Kopfschmerzen Sekundäre Kopfschmerzen 5. Kopfschmerz zurückzuführen auf ein Kopf- und/oder HWS-Trauma 6. Kopfschmerz zurückzuführen auf Gefäßstörungen im Bereich des Kopfes oder des Halses 7. Kopfschmerz zurückzuführen auf nichtvaskuläre intrakranielle Störungen 8. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Substanz oder deren Entzug 9. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Infektion 10. Kopfschmerz zurückzuführen auf eine Störung der Homöostase 11. Kopf- oder Gesichtsschmerz zurückzuführen auf Erkrankungen des Schädels sowie von Hals, Augen, Ohren, Nase, Nasennebenhöh len, Zähne, Mund oder anderen Gesichts- und Halsstrukturen 12. Kopfschmerz zurückzuführen auf psychiatrische Störungen Kraniale Neuralgien, zentraler und primärer Gesichtsschmerz und andere Kopfschmerzen 13. Schmerzhafte kraniale Neuralgien und andere Gesichtsschmerzen 14. Andere Kopfschmerzerkrankungen Abb. 1: Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen nach ICHD (mod.) hatte die Patientin keine Kopfschmerzen mehr. Zwei Monate später bei der Kontrolle in der Kopfschmerzambulanz war sie noch immer schmerzfrei. Nebenwirkungen wurden keine berichtet, als Magenschutz nahm sie einen Protonen-Pumpenhemmer 40 mg in der Früh. Seit zwei Wochen hatte sie Indobene auf eine Kapsel morgens reduziert. DISKUSSION Wenn man sich dieses Fallbeispiel vor Augen hält, dann muss man zweifellos feststellen, dass es für diese arme Patientin dumm gelaufen ist. Fernab von jeder Schuldzuweisung und jeder Überheblichkeit wegen der dann doch richtigen Diagnose und Therapie, ist dieser Fall sehr lehrreich, weil er zeigt, was im Rahmen einer optimalen Versorgung von Kopfschmerzpatienten verbessert werden kann. Im Zusammenhang damit möchte ich in diesem 1. Teil dem Leser die TACs (Trigemino Autonome Cephalgien) näherbringen und dabei auf die zeit - lichen Aspekte der Anamnese eingehen. Die Anamnese ermöglicht bei über 90% der Kopfschmerzpatienten die richtige Diagnose. Insbesondere bei den primären Kopfschmerzen finden sich keine neurologischen Ausfälle im Intervall, sodass die neurologische Untersuchung in erster Linie zum Er - fassen eines sekundären Kopfschmerzes dient. Selbstverständlich ist immer auch bei einem primären Kopfschmerz, der schon länger besteht, daran zu denken, dass ein sekundärer Kopfschmerz dazugekommen ist. Unser (aller beteiligten Ärzte) Vorgehen orientiert sich bezüglich der Diagnostik und der Therapie an der Evidence Based Medicine (EBM), wobei das für mich Folgendes heißt: Die Umsetzung der EBM in die Praxis bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung in einem mehr - stufigen Prozess. Dabei wird aus dem klinischen Fall eine relevante, beantwortbare Frage abgeleitet. Anhand dieser Frage erfolgt die Recherche in der medizinischen Literatur. Die recherchierte Literatur muss nun kritisch bezüglich ihrer Brauchbarkeit bewertet werden (Evidenz). Es folgt die Anwendung der ausgewählten und bewerteten Evidenz beim individuellen Fall. Wir teilen die Kopfschmerzen nach ICHD-II beziehungsweise nach der neueren ICHD-III Beta (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, beta version) ein (Abb. 1). Die ICHD-III ist gerade bei den TAC s insofern mehr der klinischen Realität angepasst, als zusätzliche autonome Symptome in die diagnostischen Kriterien aufgenommen wurden. Diese beiden Einteilungen sind jederzeit abrufbar unter der Internetadresse: TRIGEMINO-AUTONOME KOPFSCHMERZERKRANKUNGEN (TAK s) Das gemeinsame Charakteristikum der trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen (TAK s) sind Kopfschmerzen, die von autonomen parasympathischen Symptomen im Kopfbereich begleitet werden. Experimentelle Untersuchungen und Untersuchungen mit funktioneller Bildgebung beim Menschen legen nahe, dass diese Symptome einen normalen trigemino-parasympathischen Reflex aktivieren, während Zeichen einer kranialen sympathischen Dysfunktion sekundärer Natur sind.

3 14 FAM INFO Diese autonomen Symptome treten ein - seitig, ipsi lateral zum Kopfschmerz auf und sind folgende: konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe Lidödem Schwitzen im Stirn- und Gesichtsbereich Rötung (flush) im Stirn- und Gesichtsbereich Völlegefühl im Ohr Miosis und Ptosis Bei unserem Fallbeispiel fanden wir eine Rötung (Konjunktivale Injektion) und einen Tränenfluss (Lakrimation) auf der rechten Seite, dort wo der Schmerz lokalisiert war. Damit sind wir auf eine Kopfschmerzform bei den TAK s gelandet. Oft fallen diese Symptome dem Patienten selber erst sehr spät auf. Eine Aufforderung auf etwaige Symptome zu achten, wäre eventuell hilfreich gewesen. Dazu muss auch bemerkt werden, dass eine richtige Diagnose bei dieser Dame erst nach mehreren Arzt-Patient-Kontakten möglich war. Erstens, weil bei den Diagnosen das Bestehen der Symptome über einen längeren Zeitraum gefordert ist und zweitens, weil anamnestische Details erst nach mehreren Kontrollen zu Tage kommen. Zwischenzeitlich hat der Patient dann Gelegenheit seine Symptome zu strukturieren und deren Begriffe nach den Vorstellungen des Gesprächspartners zu entwickeln. Nicht ohne Grund wird zurzeit an einer Universitätsklinik gemeinsam mit einem Sprachwissenschaftler eine Studie zur Anamnese durchgeführt. Bei unserer Patientin fällt das Wort es werkt auf, sie meint damit eine Form des Pulsierens. Bei den TAK s unterscheiden wir: Clusterkopfschmerz (Abb. 3) Paroxysmale Hemikranie (Abb. 4) Short-lasting unilateral neuralgiform head ache attacks (SUNA) (Abb. 5) Hemicrania continua (Abb. 2) Der nächste diagnostische Schritt ist, die dazu passende Untergruppe der Diagnose zu finden. Auch das ist nicht so leicht wie es im Nachhinein erscheint. Dieser Kopfschmerz wird von der Patientin einmal als dauernd vorhanden, dann aber wieder mit Unter brechungen geschildert. Faktum ist, dass sie Exazerbationen ihres Kopfschmerzes angibt, die wieder abebben und einen leichteren Schmerz übriglassen, welcher von der Patientin nur sehr unterschwellig erlebt wird. Hemikrania continua A Einseitiger Kopfschmerz B Kopfschmerzen seit mehr als drei Monaten C Der Schmerz weist alle der folgenden Charakteristika auf: 1. einseitiger Kopfschmerz ohne Seitenwechsel 2. täglich und kontinuierlich, ohne schmerzfreie Intervalle 3. mittelstarke Intensität, jedoch mit Exazerbationen mit starken Schmerzen D Entweder eines oder beide Symptome 1. Wenigstens eines der nachfolgend angeführten autonomen Symptome tritt während der Exazerbationen auf der Seite des Schmerzes auf: a. konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation b. nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe c. Lidödem d. Schwitzen im Stirn- und Gesichtsbereich e. Rötung (flush) im Stirn- und Gesichtsbereich f. Völlegefühl im Ohr g. ipsilaterale Miose und/oder Ptose 2. Rastlosigkeit oder Agitation, oder Verstärkung bei Bewegung E Zuverlässiges Ansprechen auf therapeutische Dosen von Indometacin Abb. 2: Diagnosekriterien Hemikrania continua Clusterkopfschmerz A Wenigstens fünf Attacken, welche die Kriterien B bis D erfüllen B Starke oder sehr starke einseitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokali sierte Schmerzattacken, die unbehandelt 15 bis 180 Minuten anhalten. C Entweder eines oder beide Symptome 1. Wenigstens eines der nachfolgend angeführten autonomen Symptome tritt während der Exazerbationen auf der Seite des Schmerzes auf: a. konjunktivale Injektion und/oder Lakrimation b. nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe c. Lidödem d. Schwitzen im Stirn- und Gesichtsbereich e. Rötung (flush) im Stirn- und Gesichtsbereich f. Druckgefühl im Ohr g. ipsilaterale Miose und/oder Ptose 2. Rastlosigkeit oder Agitation D Die Attackenfrequenz liegt zwischen einer Attacke jeden zweiten Tag und 8 pro Tag über mehr als die Hälfte der Zeit in der die Störung aktiv ist. E Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Abb. 3: Diagnosekriterien Clusterkopfschmerzen Der Grund, warum an der Clusterkopfschmerzdiagnose zu zweifeln war, lag im zeitlichen Aspekt des Auftretens. Clusterkopfschmerz verläuft in Form von Attacken, die von 15 bis 180 Minuten dauern. Andererseits war

4 FAM INFO 15 damit auch die Differenzierung zur Paroxysmalen Hemikranie möglich, da dabei Attacken von 2 bis 30 Minuten gefordert sind. Auf Indometacin würde allerdings diese Kopfschmerzform auch ansprechen. Die richtige Diagnose, welche auch durch das Ansprechen auf Indometacin bestätigt wird, ist damit die Hemikrania continua. Paroxysmale Hemikranie A Wenigstens 20 Attacken B Starke einseitig orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerzattacken, die 2 bis 30 Minuten anhalten C Begleitend tritt wenigstens ein autonomes Symptom (siehe Seite 14) ipsilateral zum Schmerz auf D Die Attackenfrequenz liegt bei über 5 pro Tag über mindestens die Hälfte der Zeit hinweg, auch wenn Perioden mit einer niedrigeren Frequenz vorkommen können E Attacken kann durch therapeutische Dosen von Indometacin komplett vorgebeugt werden. Abb. 4: Diagnosekriterien Paroxysmale Hemikranie Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks (SUNA) A Mindestens 20 Attacken, die die Kriterien erfüllen B Mäßig bis starker einseitiger Kopfschmerz mit orbital, supraorbital, temporal und/oder anderer trigeminaler Verteilung C Dauer von 1 bis 600 Sekunden D Tritt in Form von einzelnen Stichen oder Serie von Stichen auf oder zeigt ein Sägezahnmuster E Wenigstens eines der kranialen autonomen Symptome (siehe Seite 14) F Die Attacken haben eine Frequenz von mindestens einer pro Tag für mehr als die Hälfte der Zeit, in der die Störung aktiv ist. Abb. 5: Diagnosekriterien SUNA Häufig auftretender episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp Wenigstens 10 Episoden 1 bis 14 pro Monat durchschnittlich über mehr als 3 Monate Die Kopfschmerzdauer liegt zwischen 30 Minuten und 7 Tagen Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden Charakteristika auf: o beidseitige Lokalisation o Schmerzqualität drückend oder beengend, nicht pulsierend o leichte bis mittlere Schmerzintensität o keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen Beide folgenden Punkte sind erfüllt: o Keine Übelkeit oder Erbrechen (Appetitlosigkeit kann auftreten) o Photophobie oder Phonophobie, jedoch kann nicht beides vorhanden sein Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Abb. 6: Diagnosekriterien häufig auftretender episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp Auf die Differenzierung unter den TAK s wird dann bei den zeitlichen Aspekten der Anamnese noch näher einzugehen sein. Jetzt bleibt noch der zweite Kopfschmerz der Patientin zuzuordnen. Unschwer lässt sich ein Spannungskopfschmerz diagnostizieren (Abb. 6). ANAMNESE Bei der Diagnostik von Kopfschmerzerkrankungen steht an erster Stelle die Anamnese mit den einzelnen Gesichtspunkten, die in Abb. 7 aufgelistet sind. Dabei gilt es, die einzelnen Symptome möglichst exakt herauszu - arbeiten. Das gelingt oft erst beim zweiten oder dritten Gespräch mit dem Patienten. Anamnese Erster und schwerster KS Plötzlicher neuer, starker KS Zunehmende Verschlechterung Zusätzliche neurologische Symptome KS bei Anstrengung, Koitus, Husten Erster KS nach dem 50. Lebensjahr Abb. 7: Kriterien für weitere Abklärung Diese Zeit, die dabei verstreicht, kann man sich allerdings nur dann nehmen, wenn es sich um eine nicht akut abklärungsbedürftige und/ oder akut behandlungsbedürftige Erkrankung handelt. Hilfreich ist es, sich die Abb. 8 zu vergegen wärtigen. Bei den angeführten Kopfschmerzen ist Handlungsbedarf, das heißt eine weitere Abklärung mit einer entsprechenden Bild gebung und wei - teren diagnostischen Maß nahmen ist angezeigt. Ge gebenenfalls wird der Patient in die Notfall aufnahme des nächs ten Krankenhauses einge wiesen. Alle Aspekte der Anamnese können im Einzelfall wichtig sein. Der vorliegende Artikel will sich mit den zeit - lichen Aspekten befassen (Abb. 9). Es werden einzel ne Kopfschmerzformen herausgenommen, bei denen zeitliche Umstände wesentlich zur Diagnose beitragen, wie das bei unserem Beispiel der Fall ist. Die unbehandelte Migräneattacke dauert vier bis 72 Stunden. Geht der Kopfschmerz über die 72 Stunden hinaus, spricht man von einem Status migränosus. Dieser wäre ein

5 16 FAM INFO Zuweisungsgrund in die Notfallaufnahme bzw. für eine Therapieeskalation. Dies gilt sowohl für die Migräne mit Aura, als auch für die Migräne ohne Aura. Die Migräne-Aura entwickelt sich über fünf bis 20 Minuten, und hält üblicherweise weniger als 60 Minuten an. Oft liegt auch ein Zeitintervall zwischen Aura und Beginn der Kopfschmerzen, welches üblicherweise etwa 15 Minuten beträgt. Beim zyklischen Erbrechen, welches zu den periodischen Syndromen in der Kindheit gehört, gibt es wiederkehrende Attacken von einer Stunde bis zu fünf Tagen mit starker Übelkeit und Erbrechen. Dabei ist mindestens viermaliges Erbrechen pro Stunde, über mindestens eine Stunde, gefordert. Bei der chronischen Migräne treten an mehr als 15 Tagen im Monat Kopfschmerzen auf, welche über mindestens drei Monate bestehen müssen. An acht Tagen davon müssen sie, über drei Monate hindurch, die Kriterien einer Migräne ohne Aura bzw. Migräne mit Aura erfüllen. Beim Kopfschmerz vom Spannungstyp wird die Dauer von 30 Minuten bis sieben Tagen angegeben. Von einem sporadisch auftretenden episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp spricht man, wenn der Kopfschmerz an weniger als einem Tag pro Monat, und weniger als zwölf Tagen im Jahr, auftritt. Häufig auftretender episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp tritt an weniger als 15 Tagen im Monat, über mindes tens drei Monate, auf. Das sind mehr als zwölf und weniger als 180 Tage im Jahr. Schließlich tritt der chronische Kopfschmerz vom Spannungstyp an durchschnittlich mehr als 14 Tagen im Monat, über mindestens drei Monate auf, mindestens 180 Tage pro Jahr. Bei den trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen ist der Clusterkopfschmerz dadurch gekennzeichnet, dass er Attacken von 15 bis 180 Minuten Länge aufweist. Zwischenzeitlich besteht kein Kopfschmerz, ein unbedeutendes Nachklingen ist möglich. Diese Attacken treten vorwiegend in der Nacht auf und in den Übergangsjahreszeiten, wie Frühjahr und Herbst. Bei der paroxysmalen Hemikranie dauern die Attacken zwei bis 30 Minuten. Erst wenn 20 Attacken gleichförmig abgelaufen sind, ist die Diagnose erlaubt. Die Attackenfrequenz liegt über fünf pro Tag, über mindestens die Hälfte der Zeit hinweg. Bei den Short lasting Unilateral Neuralgiform headache Attacks (SUNA) werden ebenfalls 20 Attacken gefordert, welche eine Dauer von einer bis 600 Sekunden aufweisen. Dabei treten die Schmerzen in Form von einzelnen Stichen, oder Serien von Stichen, oder aber in Form eines Sägezahnmusters auf. Die Attacken weisen zumindest eine Häufigkeit von einmal pro Tag auf, über mehr als die Hälfte der Zeit, wenn die Störung aktiv ist. Bei der Hemicrania continua schließlich ist gefordert, dass die Kopfschmerzen seit mindestens drei Monaten bestehen, dass der Kopfschmerz täglich und kontinuierlich (ohne schmerzfreie Intervalle) auftritt, wobei jedoch Exazerbationen mit starken Schmerzen vorkommen, die durchaus unterschiedliche Dauer haben können. Wir unterscheiden schließlich einen remittierenden Subtyp, welcher Schmerzunterbrechungen von wenigstens einem Tag aufweist. Wobei der nichtremittierende Subtyp aus einem remittierenden heraus auftreten kann oder auch umgekehrt, dass zuerst der remittierende Subtyp vorhanden ist und daraus ein nichtremittierender wird. Anamnese von Kopfschmerzerkrankungen Zeitliche Aspekte Art der Schmerzen Begleiterscheinungen Beeinflussende Momente Allgemeine Anamnese Seit wann? Wie oft? Wie lange? Wie rasch? Wann? Lokalisation Charakter Intensität subjektiv objektiv Auslöser schmerzverstärkend schmerzlindernd schmerzbeendend persönlich: somatisch persönlich: psychisch persönlich: Umfeld Familienanamnese Außenanamnese Abb. 8: Anamnese genauere Symptomabklärung Seit wann? Wie oft? Wie lange? Wie rasch? Wann? ~ Beginndatum? veränderte Häufigkeit längere freie Intervalle regelmäßige Frequenz? Ø Häufigkeit pro Tag? Ø Häufigkeit pro Monat? längere freie Intervalle einzelne Episoden einzelne Anfälle einzelne Anfalls - elemente plötzlich, peitschen - schlagartig langsam zunehmend langsam zunehmend -> konstant undulierend Tageszeit Jahreszeit Abb. 9: Anamnese zeitliche Aspekte

6 FAM INFO 19 Bei den anderen primären Kopfschmerzformen weist der Hustenkopfschmerz einen plötzlichen Beginn auf und dauert zwischen einer Sekunde und zwei Stunden. Der primäre Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung dauert weniger als 48 Stunden. Beim primären Kopfschmerz bei sexueller Aktivität beträgt die Kopfschmerzdauer eine Minute bis 24 Stunden, mit starker Intensität und/oder bis zu 72 Stunden mit geringer Intensität. Der primäre Donnerschlagkopfschmerz tritt abrupt auf, erreicht das Maximum seiner Intensität in weniger als einer Minute, und dauert mindestens fünf Minuten oder länger. Der Eiscreme-Kopfschmerz, oder Kältestimulus-Kopfschmerz, tritt unmittelbar nach dem Kältestimulus auf, und löst sich spätestens nach 30 Minuten auf. Kopfschmerz durch äußeren Druck hört innerhalb einer Stunde nach Wegfallen des äußeren Druckes auf. Beim primären stechenden Kopfschmerz dauert jeder Stich bis zu wenigen Sekunden. Die Stiche erscheinen irregulär in der Frequenz von einem bis zu vielen pro Tag. Der nummuläre Kopfschmerz oder Münz - kopfschmerz tritt entweder kontinuierlich oder intermittierend auf. Bei primären schlafgebundenen Kopfschmerz (Hypnic headache) ist gefordert, dass er an mehr als zehn Tagen pro Monat, für mindestens drei Monate, auftritt. Er dauert von 15 Minuten bis zu vier Stunden nach dem Auf - wachen. Der neu aufgetretene tägliche Kopfschmerz wird diagnostiziert, wenn ein distinkter klar erinnerter Beginn da ist, und dieser Schmerz kontinuierlich und ohne Remission über 24 Stunden auftritt. Dieser Kopfschmerz muss zumindest drei Monate bestehen. Bei den sekundären Kopfschmerzformen tritt der akut, posttraumatische Kopfschmerz innerhalb von sieben Tagen nach dem Kopftrauma auf und verschwindet innerhalb von drei Monaten nach dem Kopftrauma. Ein posttraumatischer Kopfschmerz der länger besteht, ist dann meist die Folge eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜKS). Kopfschmerzen, welche im Zusammenhang mit Gefäßstörungen im Bereich des Kopfes oder Halses auftreten, treten in enger zeitlicher Beziehung zur vaskulären Störung auf. Dabei kann sich der Kopfschmerz parallel zu der Verschlechterung der vaskulären Störung verschlechtern und sich bei Verbesserung der vaskulären Störung ebenfalls verbessern. Bei der nichttraumatischen Subarachnoidalblutung ist der peitschenschlagartige Beginn ein Leitsymptom. Beim postpunktionellen Kopfschmerz entwickelt sich der Kopfschmerz innerhalb von fünf Tagen nach der Lumbalpunktion. Er entsteht in weniger als 15 Minuten nach dem Aufsetzen oder Aufstehen und bessert sich innerhalb von 15 Minuten nach dem Hinlegen. Der Kopfschmerz verschwindet spontan innerhalb einer Woche oder innerhalb von 48 Stunden nach erfolgreichem Verschluss des Liquorlecks. Kopfschmerz, zurückzuführen auf eine intrathekale Injektion, entwickelt sich innerhalb von vier Stunden nach der Injektion und verschwindet vollständig innerhalb von 14 Tagen. Besteht er darüber hinaus ist eine Liquorfistel anzunehmen. Beim Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜKS) erscheint der Kopfschmerz an mehr als 15 Tagen pro Monat. Der Übergebrauch muss mindestens für drei Monate stattfinden. Je nach Substanz ist ent- weder 10 oder 15 Tage Einnahme von Kopfschmerzmitteln das Kriterium. Bei Aspirin sind es 15 Tage und bei Ergotamin 10 Tage. Kopfschmerz, zurückzuführen auf eine hypertensive Krise, ohne hypertensive Enze - phalo pathie: Der Kopfschmerz entwickelt sich in der hypertensiven Krise und verschwindet innerhalb von einer Stunde nach Normalisierung des Blutdrucks. Kopfschmerz, zurückzuführen auf Fasten: Der Patient hat zumindest über acht Stunden gefastet. Nach Nahrungs aufnahme bessert sich der Kopfschmerz signifikant. Die angegebenen Zeitangaben sind charakteristisch für die einzelnen Kopfschmerzformen und sind auch in den jeweiligen Diagnose - kriterien angeführt. Der Vollständigkeit halber sei jedoch gesagt, dass es bei den meisten Kopfschmerzkategorien auch die wahrscheinlichen Formen gibt, die dann einzelnen Kri - terien nicht entsprechen. Natürlich wurde hier nur eine Auswahl von den über 300 Kopfschmerzen, die im ICDH-III beschrieben sind, getroffen. Im nächsten Teil werden die loka - lisatorischen Aspekte in den Vordergrund gestellt und im dritten Teil sind es die Begleitsymptome. Literatur beim Verfasser Dr. Erich ROHRINGER FA für Neurologie und Psychiatrie Beethovengasse Herzogenburg Erich.rohringer@aon.at