Läsionen des peripheren Nervensystems

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1 Spinal und peripher 2 Läsionen des peripheren Nervensystems Übersicht: Läsionen des peripheren Nervensystems:» Spinalnervenwurzeln (radikuläre Syndrome, lat. Radix = Wurzel)» Plexusläsionen» Läsionen peripherer Nerven Bildauschnitte aus Kurzlehrbuch Neurologie, Thieme

2 Spinal und peripher 4 Spinal und peripher 3 Radikuläre Syndrome» Überwiegend durch Diskushernie (Bandscheibenvorfall) => mechanische Kompression => Schmerzen und sensible Störungen im Bereich der betroffenen Wurzel (s. u.)» Je nach Schwere Paresen und Reflexstörungen im jeweiligen radikulären Innervationsgebiet» Anatomische Grundlagen: Anatomische Grundlagen, Fortsetzung» Die Nervenwurzeln bilden den 1. Abschnitt des peripheren Nervensystems» Vordere Wurzel = Motorische Wurzel = Efferente Wurzel» Hintere Wurzel = Sensible Wurzel = Afferente Wurzel» Im den Foramina intervertebralia bereits zum zu den Spinalnerven vereint» Enge Topographie zu Bandscheiben und kleinen Wirbelgelenken» Dann Plexusbildung und Neumischung der Fasern => Innervationsgebiete der Nervenwurzeln und der peripheren Nerven unterscheiden sich! (S. nächste Folie)

3 Spinal und peripher 6 Dermatome ventral und dorsal, modifiziert Spinal und peripher 5 Anatomische Grundlagen, Fortsetzung» Der sensible Anteil einer Spinalwurzel versorgt ein Dermatom (charakteristisches segmentales Hautareal) (s. nächste Folie)» Der Muskel erhält Impulse aus mehreren Nervenwurzeln, wird aber nur von einem peripheren Nervenversorgt» Wird ein Muskel ganz vorwiegend von einer Wurzel versorgt ist das der Kennmuskel der Wurzel, z. B.» C6 M. biceps brachii» L4 M. quadriceps femoris» L5 M. extensor hallucis longus» Tabellen in einschlägiger Fachliteratur

4 Spinal und peripher 8 Periphere Nerven ventral Spinal und und dorsal peripher 7 Bilder aus Kurzlehrbuch Neurologie, Thieme, modifiziert Ursachen radikulärer Syndrome» Meistens Kompression durch Diskushernie (Bandscheibenvorfall im Kontext degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule)» Auch Tumor oder Abszess» Im Zervikalbereich spondylotische Einengungen von Intervertebrallöchern => radikuläre Schmerzen und Brachialgien» Auch traumatische Läsionen wie Wurzelquetschungen bei Frakturen

5 Spinal und peripher 10 Spinal und peripher 9 Radikuläre Syndrome: CAVE! Ein Bandscheibenvorfall ist häufig die Ursache für ein radikuläre Symptomatik. Das darf aber nicht von vornherein gleichgesetzt werden. Auch andere Ursachen müssen erwogen werden. Allgemeine Symptomatik radikulärer Läsionen» Schmerzen im Innervationsgebiet der betroffenen Wurzel» Sensibilitätsausfälle und Parästhesien» Paresen (polyradikuäre Innervation des Muskels => im Vergleich zu Lähmungen durch periphere Nervenläsion weniger ausgeprägt, keine Plegie!, können in Kennmuskeln hochgradig sein)» Muskelatrophien weniger eindrücklich als bei Schädigung peripherer Nerven» Reflexstörungen» Kennmuskeln, Bsp. s.o.

6 Creative Commons Spinal und peripher 12 Spinal und peripher 11 Differenzialdiagnose radikulärer Läsionen» Unterscheidung zu Krankheitsbildern, die weiter peripher ihre Ursache haben: Plexus, periphere Nerven» Rein motorische Ausfällen (ohne sensible Störungen und ohne Schmerzen) deuten eher auf Störung spinaler Motoneurone hin (z. B. ALS)» Ausstrahlende Schmerzen ohne objektivierbare sensible Ausfälle oder Paresen lassen an pseudoradikuläre Schmerzen denken» Sammelbegriff für Schmerzen unterschiedlicher Ursache im Zusammenhang mit einem gestörten Zusammenspiel von Muskeln und Gelenken, Ursache können unphysiologische Bewegungsabläufe (oder Tagesabläufe!) sein, die einerseits zu übermäßiger Beanspruchung, andererseits zur Entlastung des Bewegungsapparats führen (s. Prävention/ Rücken) Radikuläre Syndrome bei Diskushernien (Auswahl!)» Enge topographische Beziehung von Spinalnervenwurzeln und Bandscheiben» Unterscheidung» Protrusion (Vorwölbung) der Bandscheibe» Prolaps (Vorfall) des weichen Nucleus pulposus bei lädiertem Anulus fibrosus (Faserring)» (Synonyme: Prolapsus nuclei pulposi, Prolaps disci, Diskusprolaps, Diskushernie, auch Bandscheibenprolaps, BSP, BSV (!))

7 Spinal und peripher 14 Spinal und peripher 13 Diskushernie: Allg. Symptomatik» Lokaler Schmerz im entsprechenden Abschnitt und schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Fehlhaltung der Wirbelsäule (Skoliose, Abflachung der WS, s. nächste Folie)» Nach Stunden oder wenigen Tagen Projektion der Schmerzen in das entsprechenden Dermatom» Dehnungsschmerz (positives Lasègue-Zeichen)» Objektivierbare neurologische Ausfälle in Abhängigkeit der Schwere der Läsion (Paresen, Reflexausfälle u. a.)

8 Spinal und peripher 16 Spinal und peripher 15 Zervikale Diskushernien» gehören zu den häufigsten Ursachen eines akuten Tortikollis (vielfältige Ursachen) und einer Brachialgie» Mögliche Auslöser: Nackentrauma (Schleudertrauma!), Distorsionsverletzungen der HWS, ruckartige Bewegungen, mechanische Überbelastung» Symptomatik: Am häufigsten sind die Segmente C6 bis C8 betroffen => Nacken- und Armschmerzen, ggf. Sensibilitätsstörungen» Wurzelbezogene Symptomatik s. nächste Folien Zervikale Diskushernien C 6

9 Spinal und peripher 18 Spinal und peripher 17 Zervikale Diskushernien C 7 Zervikale Diskushernien C 8 Trömner Reflex

10 Spinal und peripher 20 Spinal und peripher 19 Zervikale Diskushernien: Diagnostik» Anamnese und sorgfältige körperlicher Untersuchung hinsichtlich neurologischer Ausfälle (s. vorige Folien)» Bildgebung: CT und/ oder MRT» Ggf. neurographische und elektromyographische Untersuchungen» Bloße Bandscheibenprotrusionen ohne fassbare Wurzelbeeinträchtigung sind ein häufiger Befund bei beschwerdefreien Personen (!) Zervikale Diskushernien: Therapie» Vorübergehende Ruhigstellung» Physikalische Maßnahmen» Möglichst bald aktive Physiotherapie» Analgetische Therapie um chronischen Problemen durch Fehlhaltungen vorzubeugen» Indikationen für einen operativen Eingriff: Therapierefraktäre Schmerzen, progrediente Lähmungen, medulläre Kompressionserscheinungen (s. o.)

11 Creative Commons Spinal und peripher 22 Spinal und peripher 21 Lumbale Diskushernien (Lumbale DH)» Gehören zu den häufigsten Ursachen akuter Lumbalgien und Ischialgien» Topographie, am häufigsten ist die Wurzel L 5 betroffen (s. Abb. u.)» Symptomatik» Bei erstem Schub akute Lumbalgie, Hexenschuss» Auslöser häufig eine falsche Bewegung: Falsches Heben einer Last und eine Drehung des Rumpfes» Schmerzreflektorisch => Fixierung der gekrümmten WS und Ausbildung eines muskulären Hartspanns Lumbale DH: Symptomatik» Symptomatik, Fortsetzung akute Lumbalgie» Jede kleinste Bewegung ist schmerzhaft» Unter Bettruhe klingen die Schmerzen meist nach einigen Tagen ab» Bei weiteren Schüben Schmerzausstrahlung ins Bein i. S. einer Ischialgie ggf. in Kombination mit radikulären Ausfällen» Motorische Ausfälle eher im späteren Krankheitsverlauf

12 Spinal und peripher 24 Spinal und peripher 23 Klinische Befunde bei lumbalen radikulären Syndromen ZURÜCK Lumbale DH: Diagnostik» Haltung des Patienten (s. o.)» Anamnese & körperliche Untersuchung: Schmerzen, Parästhesien, Sensibilitätsstörungen, Paresen, Reflexe» Dehnung des Nerven schmerzhaft Lasègue-Zeichen» Bildgebung:» CT ist die Methode der Wahl wenn die Höhenlokalisation klinisch eindeutig ist, Vorteil bei der Darstellung einer weit lateral gelegenen DH, einer Deformierung des Wirbelkanals, spondylotisch verändertes Wirbelgelenk (s. nächste Folie)» MRT hat Vorteile wenn die Höhenlokalisation klinisch nicht eindeutig ist (s. übernächste F.)» Bildbefunde sind immer in Bezug auf die Klinik zu werten!» Ergänzend elektroneurographische oder elektromyographische Untersuchungen

13 Spinal und peripher 26 Spinal und peripher 25

14 Spinal und peripher 28 Lumbale DH: Therapie Bild cavallo.de Spinal und peripher 27» Zunächst so gut wie immer konservativ (Ausnahmen s. u.)» Zunächst Bettruhe unter analgetischer Medikation (zur Vorbeugung einer Fehlhaltung, die durch Schmerzvermeidung bedingt ist)» Physiotherapie» Operatives Vorgehen sollte erst bei Versagen der konservativen Therapie erwogen werden» Bandscheibe wird durch Diskektomie entfernt» Bei zu erwartender Instabilität der Wirbel (besonders bei älteren Menschen) wird eine Spondylodese durchgeführt» Zwingende Indikation zur OP ist ein beginnendes Kaudasyndrom (Reithosenhypästhesie, Miktionsstörung, Paresen s. Kapitel Rückenmarksläsionen) neurochirurgische Notfalloperation! Folie 23

15 Spinal und peripher 30 Spinal und peripher 29 Radikuläre Syndrome bei engem Spinalkanal» Enger Spinalkanal = Spinalkanalstenose» Anlagebedingter enger Spinalkanal» Degenerative Veränderungen» Langsam progrediente Beschwerden durch Druck auf das Rückenmark» Im Lumbalbereich => Radikuläre Schmerzen und Ausfälle, die bei Gehen auftreten (Claudicatio intermittens der Cauda equina)» Im Zervikalbereich => Parästhesien der Hände und Symptome der Halsmarkkompression Quelle für folgende Textauszüge und Bilder

16 Spinal und peripher 32 Spinal und peripher 31 Spinalkanalstenose» Die wichtigsten Säulen der konservativen Therapie vor allem beim älteren Menschen sind die intensive physiotherapeutische Behandlung mit Muskel entspannenden Maßnahmen im Akutstadium und Stärkung der Rückenmuskulatur zum Erhalt von Funktion und Mobilität im Verlauf. Lokale Injektionen (Lokalanästhetika, Steroide) mögen im Einzelfall hilfreich sein.» Operative Therapie bei Versagen der konservativen Maßnahmen mit verschiedenen Verfahren.» Schlussfolgerung: Eine evidenzbasierte Empfehlung zu Diagnostik und Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose beim älteren Menschen kann aufgrund fehlender randomisierter Studien nicht formuliert werden.

17 Spinal und peripher 34 Spinal und peripher 33

18 Spinal und peripher 35 Läsionen peripherer Nerven

19 Spinal und peripher 38 Spinal und peripher 37 Allgemeiner Teil» Klinisches Leitsymptom der peripheren Nervenläsion ist die hochgradige schlaffe Parese» Weitere Symptome: Ausgeprägte Sensibilitätsstörungen, verminderte Schweißsekretion im Innervationsgebiet (sympathische Innervation der Schweißdrüsen!)» Häufigsten Ursachen: Trauma und Kompression Allgemeiner Teil: Zentral - peripher» Zentrales NervenSystem s. o.» Peripher: Spinale Wurzeln => Spinalnerven => Nervenplexus (Vereinigung und Neugruppierung!) => Periphere Nervenstämme => Periphere Nervenäste Periphere Äste führen überwiegend gemischte Fasern: Somatomotorische, somatosensible und autonome (besonders sympathische)

20 Spinal und peripher 40 Spinal und peripher 39 Allgemeiner Teil: Peripher vs. radikulär» Peripheren Nerven sind bestimmte Muskeln und kutane Innervationszonen zugeordnet (s. o.)» Die Spinalnervenfasern werden umverteilt, daher unterscheiden sich die Innervationszonen peripherer Nerven von denen der radikulären Versorgungsgebiete» So kann man klinisch zwischen einer peripher-neurogenen und einer radikulären Läsion differenzieren» Der periphere Nerv ist ein kabelartiger Strang in dem eine Vielzahl von Nervenfasern gebündelt ist» Die Nervenfaser ist die kleinste Baueinheit und besteht aus Axon und umgebender Markscheide» Die einzelne Nervenfaser wird vom Endoneurium (zartes Bindegewebe) umgeben» Nervenfasern werden vom Perineurium (Bindegewebe) zu größeren Faszikeln gebündelt» Der periphere Nervenstrang wird vom Epineurium (lockeres, fettreiches, durch Kollagenfasern verstärktes Bindegewebe, enthält Vasa nervorum) zusammengehalten» Größere Nervenstämme liegen häufig mit Arterien und Venen zusammen in Gefäß-Nerven-Bündeln innerhalb einer gemeinsamen Bindegewebsscheide => gegen die Umgebung verschieblich und abgrenzbar Bild: Creative Commons

21 Spinal und peripher 42 Spinal und peripher 41 Allg. Teil: Ursachen peripherer Nervenläsionen» Häufigste Ursachen:» Traumatisch: Z. B. Schnittverletzungen, Knochenfrakturen oder» Längerfristig einwirkender Druck:» Druck von außen, z.b. Kompression durch schlecht sitzenden Gips» Kompression in anatomischen Engpässen (s. Plexus u.)» Raumfordernde Prozesse (Tumoren, Hämatome)» Polyneuropathien sind eher metabolischer oder anderer Genese Allg. Teil: Symptomatik peripherer Nervenläsionen» Schlaffe Paresen der vom betroffenen Nerv versorgten Muskulatur» Hochgradige Atrophien der betroffenen Muskeln» Entsprechende Reflexausfälle» Sensible Störungen, Missempfindungen, Schmerzen» Schweißsekretionsstörungen

22 Spinal und peripher 43 Allg. Teil: Schweregrade peripherer Nervenläsionen Neurapraxie Funktionsstörung ohne Kontinuitätsunterbrechung Ungünstige Lage im Schlaf, z. B. Vollständig reversibel Axonotmesis Axone unterbrochen Hüllstrukturen intakt Trauma Vollbild der peripheren Nervenläsion Unter optimalen Bedingungen Restitutio, oft - ad integrum Neurotmesis Komplette Dehiszenz Scharfe Durchtrennung, Zerreißung Operation Prognose unsicher Obere Extremität

23 Spinal und peripher 46 Anatomische Engstellen Spinal und peripher 45 Der Armplexus, Plexus brachialis

24 Spinal und peripher 48 Tab. aus Kurzlehrbuch Neurologie, Thieme, modifiziert Spinal und peripher 47 Armplexusläsionen: Allg. Symptomatik» Komplizierter Aufbau und Neuordnung erschweren exakte topische Zuordnung» Genaue Untersuchung der Muskeln => betroffene Wurzeln => Lokalisation der Läsion im Plexus (s. Übersicht nächste Folie)» Klassifizierung nach Höhe:» Obere Armplexusläsion» Untere Armplexusläsion» C 7 Lähmung

25 Spinal und peripher 50 Spinal und peripher 49 Obere Armplexusläsion» Erb-Duchenne-Lähmung» Läsion der Fasern aus den Wurzeln C 5 und C 6» Betroffen sind Abduktoren und Außenrotatoren im Schultergelenk, Beugemuskeln am Oberarm, M. supinator» Gelegentlich Ellenbogenstrecker und Strecker der Hand» Sensibilitätsstörungen sind nicht regelhaft nachweisbar Untere Armplexusläsion» Déjérine-Klumpke-Lähmung» Läsion der Fasern aus den Wurzeln C 8 und Th 1» Primär Parese der kleinen Handmuskeln» Bei Mitbeteiligung des Halssympathicus Hornersyndrom (s. u.) und Schweißsekretionsstörung» Immer Sensibilitätsstörung der ulnaren Handkante

26 Spinal und peripher 52 Spinal und peripher 51 C 7 Lähmung» CAVE Begrifflichkeiten!» Eine C 7 Lähmung ist nicht die Schädigung der Wurzel C 7 sondern die Läsion des C 7 Anteils des Armplexus =>» Ausfälle im Versorgunsgebiet des N. radialis (s. u.)» bei erhaltener Funktion des M. brachioradialis Ursachen einer Armplexusparese» oder auch Ätiologische Klassifizierung» Traumatisch, fast immer Verkehrsunfälle!» Initial häufiger komplette Armplexusparese (s. nächste Folie)» Prognose im Allgemeinen günstig (natürlich abhängig vom Einzelfall)» Ein Wurzelausriss ist prognostisch ungünstig: Blutiger Liquor» Therapie: Lagerung in einer Abduktionsschiene und passive Bewegungsübungen zur Vorbeugung einer Versteifung des SG» Plexuschirurgie ist sehr anspruchsvoll (s. anatomische Strukturen!), ggf. bei oberer Armplexusläsion»Geburtstraumatische Armplexusparesen bei kompliziertem Geburtsverlauf, besonders bei Steißgeburt mit konsekutiv abnormen Bewegungsmustern

27 Spinal und peripher 54 Spinal und peripher 53 Ursachen einer Armplexusparese, Fortsetzung» Kompression» Druckeinwirkung von außen: Bei Lastenträgern, Rucksacklähmung, besonders häufig N. thoracicus longus betroffen (s. u.)» Kompression in anatomischen Engstellen» Gerne verwendet wir der Sammelbegriff Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS), ist aber unspezifisch und tendenziell zu häufig verwendet für unklare Armschmerzen» Skalenus-Syndrom, z. B. bei einer Halsrippe, Symptome einer unteren Armplexusläsion, bewegungsabhängig Zirkulationsstörungen der A. subclavia

28 Spinal und peripher 56 Creative Commons Danke! Spinal und peripher 55 Therapie der Kompressionssyndrome» Zunächst konservativ: Physiotherapie mit Stärkung entsprechender Muskeln» Operative Therapie bei objektivierbaren neurologischen Ausfällen (relativ selten)» Zugang supra- bzw. transklavikulär gewährt den besten Überblick hinsichtlich der anatomischen Strukturen

29 Spinal und peripher 58 Spinal und peripher 57 Neuralgische Schulteramyotrophie» Pathogenese: Entzündlich-allergische Erkrankung des Armplexus, wahrscheinlich» Symptomatik:» Intensive lokale Schmerzen im Schulterbereich» Motorische Schwäche der Schultergürtel- und/oder der Armmuskulatur» Eher oberer Armplexus betroffen» Auffallend oft Parese des M. serratus anterior (s. nächste Folie)» Therapie: Initiale Schmerzbekämpfung» Prognose: Grundsätzlich gut, Rückbildung kann jedoch viele Monate dauern

30 Spinal und peripher 60 Spinal und peripher 59 Weitere Ursachen einer Armplexusläsion» Strahlentherapie: Teilweise mit einer Latenz von einem bis mehreren Jahren, in der Mehrzahl der Fälle bei Patientinnen mit einem operativ behandelten und nach nachbestrahlten Mammakarzinom, Differenzialdiagnose gegenüber einem Tumorrezidiv!» Pancoast-Tumor der Lungenspitze: Entwicklung einer unteren Armplexusparese unter intensiven Schmerzen, Grenzstrand i. d. R. mitbetroffen => Horner-Syndrom (s. nächste Folien) und gestörte Schweißsekretion im oberen Körperviertel» Weitere sehr seltene Ursachen, z. B. Verschluss eines Armplexusgefäßes => Spezialist!» Abgrenzung eine Armplexusläsion von einer Läsion mehrerer Nervenwurzeln und von einer Läsion peripherer Nerven

31 Spinal und peripher 62 Creative Commons Spinal und peripher 61

32 Spinal und peripher 64 Spinal und peripher 63 Nota bene: Läsionen einzelner peripherer Nerven der oberen Extremität sind besonders häufig. Es ergibt sich aufgrund der gesetzmäßigen Verteilung der motorischen und der sensiblen Fasern ein charakteristisches Bild motorischer und sensibler Ausfälle. N. suprascapularis (C 4 C 6) Motorisch: Mm. supra- und infraspinatus Sensibel: Äste aus dem SG, jedoch keine Hautäste Typische Ausfälle: Parese und Atrophie der beiden dorsalen Schulterblattmuskeln Funktionsprüfung: Außenrotation des SG Ursachen: Überbeanspruchung

33 Spinal und peripher 66 Spinal und peripher 65 N. axillaris (C 5 C 6) Motorisch: M. deltoideus und M. teres minor Sensibel: Hautbezirk am Oberarm Typische Ausfälle: Hochgradige Schwäche für die Abduktion, reduzierte Außenrotation in Ruhehaltung Ursachen: Schulterluxation, Prognose meistens gut Differenzialdiagnosen: Komplexere obere Armplexusläsion, Läsion der Rotatorenmanschette u. a. N. thoracius longus (C 5 C 7) Motorisch: M. serratus anterior, rein motorischer Nerv Typische Ausfälle: Scapula alata, besonders deutlich beim Anstemmen gegen eine Wand Ursachen: Mechanische Überlastung beim Lastentragen, neuralgische Schulteramyotrophie s. o., auch ohne fassbare Ursache kryptogenetisch

34 Spinal und peripher 68 Spinal und peripher 67 N. musculocutaneus (C 5 C 7) Motorisch: M. biceps, M. coracobrachialis, M. brachialis (Teil) Sensibel: Unterarm radialseitig Typische Ausfälle: Hochgradige Parese für die Flexion Testung bei suppiniertem Unterarm! (in Pronationshaltung und Mittelstellung wirkt M. brachioradialis als kräftige Flexor N. radialis) Ursachen: Meist Trauma

35 Spinal und peripher 70 Spinal und peripher 69 N. radialis (C 5 C 8)* Motorisch: M. triceps, M. brachioradialis, M. supinator, sämtliche Strecker von Hand-, Daumen-, und Fingergelenken Sensibel: Dorsaler Handrücken, s. Abb. Typische Ausfälle: Abhängig von der Höhe der Läsion! S. nächste Folie! N. radialis (C 5 C8) Typische Ausfälle: Läsion auf Höhe des Oberarms: (Canalis nervus radialis des Humerus, direkt am Knochen) => Fallhand durch Ausfall der langen Handgelenks- und Fingerstrecker und sensible Beeinträchtigung (s. nächste Folie) Hohe Radialisläsion : Läsion weiter proximal => zusätzlich M. triceps paretisch Supinatorkanalsyndrom: Im Verlauf des N. r. durch den M. supinator* => rein motorische Läsion: Streckung der Finger beeinträchtigt aber Dorsalextension des Handgelenks (besonders radial) erhalten! S. übernächste Folie! *

36 Spinal und peripher 72 Spinal und peripher 71

37 Spinal und peripher 74 Creative Commons Spinal und peripher 73 N. radialis Läsion: Ursachen und DD» Traumata» Druckläsionen, z. B. Parkbanklähmung» Supinatorkanalsyndrom = anatomisches Engpasssyndrom» DD: Zentral bedingte distal betonte Parese (kann auch Fallhand zur Folge haben), bei zentraler Läsion zusätzlich Flexorenschwäche und Reflexsteigerung u. a. N. medianus (C 5 Th 1) Motorisch: Muskeln distal des Ellenbogens Die meisten langen Fingerbeuger M. flexor carpi radialis Mm. pronator teres und pronator quadratus Nach Durchtritt durch Karpaltunnel Großteil der Thenarmuskulatur Sensibel: Radiale Handvola

38 Spinal und peripher 76 Spinal und peripher 75 N. medianus (C 5 Th 1) Typische Ausfälle: Abhängig von der Höhe der Läsion! Höhe Oberarm => Schwurhand durch Ausfall der Flexoren radialseitig (s. nächste Folie) Höhe Handgelenk im Karpaltunnel => einzelne Thenarmuskeln, klinisch vor allem Parästhesien und Schmerzen (Karpaltunnelsyndrom s. u.) Kilo-Nevin-Syndrom: Seltenheit bei isolierter Läsion des N. interosseus antebrachii anterior => Beugung der Endphalangen von Daumen und Zeigefinger (s. nächste Folie)

39 Spinal und peripher 78 Spinal und peripher 77 N. medianus Läsion: Ursachen» Direktes Trauma, z. B. Schnittverletzung am Handgelenk» Druckläsionen, z. B. im Bereich der Handvola durch Arbeitsinstumente» Kompression in anatomischen Engpässen» Karpaltunnelsyndrom s. u. Karpaltunnelsyndrom (KTS, CTS)» Ursache und Hintergrund: Mechanische Kompression des N. medianus bei Durchtritt durch den Karpaltunnel; wesentlich häufiger bei Frauen, vorwiegend in der Menopause (hormonale Umstellung); häufiger auf der Seite der dominanten Hand, eher bei manuellen Tätigkeiten» Symptomatik:» Erste Phase: Monate bis Jahre dauernde nächtliche dumpfe Armschmerzen, wecken den Patienten, Besserung durch Schütteln und Massieren; steife Finger am Morgen» Fortgeschrittene Symptomatik: Parästhesien und vermindertes Tastempfinden vor allem von Daumen und Zeigefinger» Diagnostik: Testung der Zwei-Punkte-Diskrimination ( > 5 mm); im Vergleich zur Gegenseite vermindertes Abspreizen des Daumens (Parese des M. abductor pollicis brevis; positives Flaschenzeichen (s. nächste Folie); El

40 Spinal und peripher 80 Spinal und peripher 79 Karpaltunnelsyndrom (KTS, CTS), Fortsetzung» Diagnostik, Fortsetzung:» Beweisend für ein manifestes KTS ist die elektroneurographische Untersuchung, die eine verzögerte Leitfähigkeit des N. medianus im Karpaltunnel zeigt*» Sollte vor jeder geplanten Operation durchgeführt werden» Verzögerte Leitgeschwindigkeit ohne Beschwerden stellt keine OP-Indikation dar» Therapie:» Ruhigstellung des HG in Neutralstellung auf einer gut gepolsterten volaren Schiene während der Nacht kann Besserung bringen» Bei Persistenz der Beschwerden oder objektivierbaren klinischen Ausfällen Operation beim erfahrenen Handchirurgen: Operative Spaltung des Retinaculum flexorum

41 Spinal und peripher 82 Spinal und peripher 81 N. ulnaris (C 8 Th 1) Motorisch: Ulnare Handgelenks- und Fingerflexoren, Ulnaris innervierte kleine Handmuskeln Wichtigster Nerv für die Fingerfunktionen! Sensibel: Ulnare Handkante Typische Ausfälle: Krallenhand durch Ausfall der Mm. interossei und der Mm. lumricales (s. nächste Folie)

42 Spinal und peripher 84 Spinal und peripher 83 N. ulnaris (C 8 Th 1) Typische Ausfälle, Fortsetzung: Froment-Zeichen (charakteristisch für eine Ulnarisparese): Beim Ziehen an einem flachen Gegenstand kommt es zu folgender Konstellation: Parese des ullnarisinnervierten M. adductor pollicis => automatischer Einsatz des medianusinnervierten M. flexor pollicis longus => Flexion des Daumenendgelenks N. ulnaris (C 8 Th 1) Typische Ausfälle, Fortsetzung: Bisher allgemeine klinische Zeichen der Ulnarisparese, weitere Besonderheiten durch die Läsionshöhe, z. B.: Läsion proximal am Ellenbogen oder höher => der ulnare Anteil des M. flexor digitorum profundus ist mitbetroffen => beeinträchtigte Flexion des Ring- und Kleinfingerendgliedes

43 Spinal und peripher 85 N. ulnaris, last but not least» Ursachen einer Ulnarisläsion:» Läsion oft traumatisch bedingt» Kompression im Sulcus ulnaris am Epicondylus medialis humeri u. a.» Therapie:» Abhängig von Ort und Ursache der Schädigung» Bei chronischer Kompression Reduzierung, z. B. durch Ruhigstellung oder Polsterung des Ellenbogens» Ggf. Operation mit Verlagerung des Nerven Rumpfnerven

44 Spinal und peripher 87 Läsionen der Rumpfnerven» Rumpfnerven liegen besser geschützt und werde seltener verletzt als Nerven der Extremitäten »? Untere Extremität

45 Spinal und peripher 90 Spinal und peripher 89 Der Beinplexus, Plexus lumbosacralis N. genitofemoralis und N. ilioinguinalis (L 1 L 2)» Läsion => Lokale Schmerzen in der Leistengegend (Ilio-Inguinalis-Syndrom) N. cutaneus femoris lateralis (L 2 L 3)» Rein sensibel, Einklemmungsneuropathie (Leistenbanddurchtritt!) => brennende Parästhesien

46 Spinal und peripher 92 Spinal und peripher 91 N. femoralis (L 1 L 4)» Motorisch: Hüftbeuger und Kniestrecker (Quadriceps!)» Sensibel s. Abb.» Typische Ausfälle: Kniestreckung (s. nächste Folie), PSR fehlt, Treppensteigen auf der gelähmten Seite unmöglich» Ursachen: Traumatisch, in Folge eines operative Eingriffs, Tumor (s. übernächst Folie), Hämatom

47 Spinal und peripher 94 Spinal und peripher 93 N. obturatorius (L 3 L 4)» Motorisch: Adduktoren» Sensibel s. Abb.» Typische Ausfälle: Adduktion, Untersuchung s. nächste Folie» Ursachen: Raumforderungen im kleinen Becken u. a.

48 Spinal und peripher 96 Spinal und peripher 95 Nn. glutaei (L 4 S 2)» Motorisch: Hüftabduktoren und Hüftstrecker» Sensibel: Rein motorisch» Typische Ausfälle: Verschieden nach betroffenem Nerv, N. g. superior, N. g. inferior» Ursachen: Spritzenläsion bei fehlerhafter intramuskulärer Injektion

49 Spinal und peripher 98 Spinal und peripher 97 N. ischiadicus (L 4 S 3)» Allgemeines:» Der. N. i. ist der längste und dickste Nerv des Menschen und der gemeinsame Stamm von N. tibialis und N. fibularis» Vom I. Stamm proximaler Abgang der Hautäste» Im weiteren Verlauf zweigen Äste zu den Kniebeugern ab (ischiokrurale Muskulatur)

50 Spinal und peripher 100 Spinal und peripher 99 N. ischiadicus (L 4 S 3)» Typische Ausfälle bei weit proximal gelegener Läsion:» Motorische Ausfälle der Kniebeuger (s. nächste Folie)» Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet» Tibialis- und Fibularisläsion s. u.» Ursachen: Frakturen des Beckenrings, des prox. Femurs, Hüftgelenk OP, Spritzenlähmungen, seltener Tumor

51 Spinal und peripher 102 Spinal und peripher 101 N. tibialis (L 4 S 3)» Motorisch: Fuß- und Zehenflexoren, kleine Fußmuskeln» Sensibel s. Abb.» Typische Ausfälle:» Patient kann nicht mehr auf den Zehenspitzen gehen» Sensibler Ausfall aufgrund der fehlenden Schutzsensibilität besonders schwerwiegend! N. tibialis (L 4 S 3)» Tarsaltunnelsyndrom: Einklemmungsneuropathie des N. t. unter der Maleolus internus bei Frakturen oder Distorsionen des OSG => Lokale Schmerzen, Zehen spreizen nicht mehr möglich

52 Spinal und peripher 104 Spinal und peripher 103 N. fibularis (L 4 S 2)» Motorisch:» N. f. superficialis => Mm. fibulares» N. f. profundus => Fuß- und Zehenheber und kurze Muskeln des Fußrückens» Sensibel: s. Abb.» Typ. Ausfälle:»Fallfuß und» Steppergang N. fibularis (L 4 S 2), Fortsetzung» Mögliche Ursachen einer Läsion:» Am häufigsten wird eine Fib. Lähmung durch Kompression am Fibularisköpfchen (Lagerung, Gips etc). verursacht, spontan reversibel» Schnittverletzungen» Traumata (Kniegelenksfrakturen)» Differenzialdiagnose Tibialis-anterior- Syndrom:» Ischämische Läsion der Muskeln in der Tibialisanterior-Loge, z. B. durch Hämatom» Intensive lokale Schmerzen, Muskelschwellung» Schon in den ersten 12 bis 24 Stunden kommt es zu einer Nekrose! => Operative Entlastung!

53 Spinal und peripher 105 Zusammenfassung?!

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