Moderne Diagnostik und Therapie der Präkanzerosen der Zervix uteri. K.U. Petry Klinikum Wolfsburg

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1 Moderne Diagnostik und Therapie der Präkanzerosen der Zervix uteri K.U. Petry Klinikum Wolfsburg

2 Achim Schneider Klinische HPV-Basisforschung mit zur Hausen und Laparoskopisch assistierte radikale Trachelektomie Gissmann Laparoskopisch Testung in Jena assistierte (AJOG 1996;174:1534) radikale Schauta- Eine Amreich der wenigen Operation Studien zur Nutzlosigkeit der Laparoskopische Kolposkopie als radikale primärer Hysterektomie Vorsorgetest nach Wertheim Grundlagen für eine neue Terminologie in der Sentinel-Lk beim Zervixkarzinom Erste Studie weltweit zur Krebsvorsorge mit HPV- Kolposkopie (IFCPC & EFC 2010 in Berlin) Scheungraber C; JLow Genit Tract Dis 2009;13:13

3 Lebensrisiko für Erkrankung am Zervixkarzinom Ohne Vorsorge 3-5 % Mit Vorsorge 0,5-1,3 % 0,9% RKI 2004

4 Modell der Vorsorge bis 2007 Vertragsärzte: Z y t o l o g i e P a p I / I I P a p I I w P a p I I I / I I I D e r s t m a l i g P a p I I I / I I I D r e z i d i v i e r e n d P a p I V / V R o u t i n e 1 J a h r v i e r t e l j ä h r l. W i e d e r h o l u n g o d e r O P O P o d e r O b s e r v a t i o n O p e r a t i v e T h e r a p i e ( s o f o r t )? 95-98% 1-3% <0,5% <0,2% OP / operative Therapie = > 90% Messerkonisation

5 HPV Prävalenz und invasives Zervixkarzinom HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 neg other HPV Walboomers J.Pathol.1999;189:12 n= 1035 invasive Zervixkarzinome / 5 Kontinente

6 Entstehung des Zervixkarzinoms Alter, STD Immundefizienz HPV-Typ Geburtenzahl Rauchen Chronische HPV-Infektion CIN I, CIN II 10-40% 10-25% HPV-Typ + Last Alter Immunodefizienz Geburtenzahl, Pille Rauchen HPV-Infektion CIN III Sexualverhalten 30-80% Integration von HPV-DNA Genetische Faktoren? Normales Epithel > 7 Jahre KREBS Petry, Wolfsburg Deutsches Ärzteblatt (2006) 103:2946

7 Ziele der Krebsvorsorge 1. Schutz der 3-5% aller Frauen mit einem Risiko für das Zervixkarzinom vor dem Zervixkarzinom (durch Therapie von CIN) 3. Schutz aller anderen Frauen vor unnötiger Diagnostik und unnötigen Behandlungen (durch weniger aber bessere Vorsorgeuntersuchungen)

8 022 Langzeitschutz durch HPV Test und Zytologie im primären Screening Dillner J et al, BMJ 2008

9 Bessere Detektion von CIN3+ in allen randomisiert-kontrollierten Studien Land n HPV besser als Zytologie ab Niederlande J Schweden J Finnland J Italien J England NA Kanada J 000

10 Baseline results: relative sensitivity for CIN2+ Cytology best HPV best Ratio (95% CI) Developing countries Sankar, (0.76, 1.03) Industrialised countries, CP Ronco, 2006* Bulkmans, 2007 Mayrand, 2007 Naucler, 2007 Ronco, 2008* Leinonen, 2009 Subtotal (I 2 = 0.0%, p = 0.847) 1.43 (1.00, 2.04) 1.64 (1.17, 2.31) 1.69 (0.83, 3.45) 1.42 (1.06, 1.91) 1.92 (1.28, 2.87) 1.45 (1.13, 1.86) 1.53 (1.33, 1.75) Industrialised countries, LBC Kitchener, (0.87, 1.28) Overall (I 2 = 76.9%, p = 0.000) Detection rate ratio Arbyn, Lancet Oncol 2009 *Age >=35 years

11 HPV- vs cytology based screening CIN3+ in 2 nd round among in women with negative screen test at baseline HPV best Cytology best Ratio (95% CI) Bulkmans, 2007 Naucler, 2007 Höchstes Evidenzniveau Ronco, 2010* (Phase 1 &2) Kitchener, 2009 Overall (I 2 =0.0%, p=0.93) 0.43 (0.28, 0.66) 0.53 (0.29, 0.96) 0.48 (0.21, 1.11) 0.52 (0.28, 0.97) 0.47 (0.35, 0.63) Arbyn, Lancet Oncol 2009 Ronco, Lancet Oncol Detection rate ratio *Age >=35 years

12 Weniger Zervixkarzinome durch HPV-Screening CX-Ca, 1. Runde CXCA, 2.Runde Zyto-Screening HPV-Screening p=0,004 für Runde 2 030

13 Bessere Prävention der CXCa- Mortalität durch HPV-Testung n=131,746 Inzidenz FIGO II-IV HPV Zyto VIA Kontrolle 14,5 # 23,2 32,2 33,1 Mortalität 12,7 # 21,5 20,9 25,8 Sankaranarayanan,R et al.; NEJM (2009);360:1385 # signifikante Senkung von Inzidenz und Mortalität im Vergleich mit Kontrollgruppe 031

14 Bessere Entdeckung von CIN3/Ca Pap I oder Pap II Pap IV oder V N=142, 141 HC2+ Pap IIw Pap III Pap IIID

15 Aktueller Stand HPV Screening? WHO: at least as good as cytology European guidelines 2010: recommended in women 30/35+ years in organized screening programs Standard in Tschechien und Wolfsburg Geplant in Italien, Türkei, Georgien Möglich in Niederlande, Dänemark, England, Finnland, Schweden, Kanada

16 Diagnostik und Therapie der zervikalen Präkanzerosen Goldstandard der Abklärung unklarer Vorsorgebefunde ist die Kolposkopie mit gezielten Biopsien Die Messerkonisation zur Abklärung von Pap IIw/k; Pap III und Pap IIID ist obsolet Standardtherapie bei CIN sind HF- Schlingenresektion oder Laserkonisation S2-LL der DGGG und S2-LL der AGO-OK Uterus

17 Pap 2w / Pap 3d Kontrolle, sofortige Kolposkopie mit Biopsie oder Konisation? Frauen (20-59 J.) mit Pap 3d / Verdacht auf leichte Dysplasie 2223 Frauen mit zytologischen Kontrollen alle 6 Monate 2216 Frauen sofortige Intervention Kolposkopie nach 3 Jahren oder bei Progress 1000 Kolposkopie mit Biopsie(n) 983 LLETZ TOMBOLA-Studien; BMJ

18 Kolposkopie mit Biopsien oder sofortige Konisation? Zwischen beiden Gruppen ergab sich kein signifikanter Unterschied bei der Inzidenz von CIN2 oder CIN3+ (RR 1,03; 0,79-1,34) Bei 31% der Frauen mit sofortiger Konisation wurden keinerlei Atypien festgestellt

19 Normale Portio / 6 Monate nach Konisation Bei <5% aller Pap 3/3d/4a erfolgte in Deutschland eine Kolposkopie mit Biopsien. EJGO (2008)29:345

20 Perinatal mortality and cold knife conization RR (95 CI) Perinatal mortality 2,87 1,42-5,81 Preterm delivery <28.weeks 5,33 1,63-17,4 M.Arbyn, BMJ 337:1284 (2008)

21 Fazit Management auffälliger Abstriche Abklärung durch Kolposkopie mit Biopsien Therapie (LLETZ) nur bei gesicherter CIN2+

22 Typ I Epithelgrenze ektozervikal Typ II Epithelgrenze endozervikal einsehbar Klassifikation der Transformationszone = Zylinderepithel Aktuelle/originäre Epithelgrenzen

23 Typ I Transformation Zone

24 Pap IIId

25 Typ III - aktuelle Epithelgrenze nicht einsehbar

26 Management histologisch gesicherter cervikaler Präkanzerosen CIN 1 CIN 2 CIN 3/PapIVa TZ-Typ 1 (ausschl. Ectocervix) TZ-Typ 2 (Epithelgrenze max. 7mm endocervikal) TZ-Typ 3 (Endocervikal nicht abgrenzbar) Observation Observation (Laservap.) Observation Observation o. LEEP Observation Laserkoni (Laserkoni) LLETZ +/- Laservap. LLETZ Laserkoni Therapieampel 2010 TZ= Transformationszone (mit Läsion)

27 LLETZ (LEEP)/type II TZ Kupet

28 6 months after LLETZ

29 Ist ein solcher Eingriff in LA zumutbar? Befragung von 387 Patientinnen 6 Mon-3Jahre nach LETZ (204 Antworten) den gleichen Eingriff (187) Eingriff in Vollnarkose (17)

30 Fazit Zytologie bleibt (noch) Screening Standard in Deutschland HPV-Test zur Triage von 2w/3d Befunden und zur Erfolgskontrolle nach Therapie etabliert HPV-Screening wird in Teilen Europas zum neuen Standard werden State of the art Abklärung auffälliger Vorsorgebefunde mittels Kolposkopie + Biopsien State of the art Therapie gesicherter CIN2+ sind LETZ und Laserkonisation