10. Zürcheroberländer Gastro-Meeting 2010

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1 10. Zürcheroberländer Gastro-Meeting 2010 Wenn die Leber Zwickt! Dr. med. Marco Bernardi

2 Frau P 1952: Anamnese 56 jährige Holländerin mit GI-Beschwerden seit dem 16. Lebensjahr Meteorismus, Durchfall, selten Obstipation, teilweise krampfartige Abdominalbeschwerden RDS mit Besserung nach Probiotika St.n.Analfissur, Depression Tante (m) CRC Ferien in der Türkei Oberbauchschmerzen rechts betont, stark vorgewölbte Bauchdecken bei Meteorismus, Inappetenz, Übelkeit und Gewichtsabnahme von 2 kg

3 Frau P 1952: Linker Leberlappen/Leberpforte

4 Frau P 1952: Subcostal-Schnitt

5 Frau P 1952: Kontrastmittel (SonoVue)

6 Frau P 1952: Labor

7 Frau P 1952: Labor

8 Frau P 1952: Verlauf Gastroskopie inkl. Duodenalschleimhautbiopsien Normalbefund Kolonoskopie inkl. Ileum- und Kolonschleimhautbiopsien Normalbefund CT-Abdomen Leicht dilatierte, entzündlich veränderte linksseitge intrahepatische Gallengäng Obere EUS Lymphadenopathie in der Porta Hepatis FNP: Rekativ veränderte Lymphknoten ohne Hinweis für eine Neoplasie

9 Frau P 1952: Obere EUS

10 CT-Leber

11 Frau P 1952: Differentialdiagnose Segmentale Cholangitis Gallengangsneoplasie (CCC) Hepaozelluläres Karzinom (HCC) Intrahepatische Choledocholithiasis (Carolisyndrom) Gallengangsstriktur

12 Frau P 1952: Parasiten Serologie, Stuhl

13 Frau P 1952: Diagnosen, Therapie und Verlauf Fasciolose Eradikation nach Behandlung mit Triclabendazole (Egaten) Reizdarmsyndrom Kompensiert unter Einnahme von Colpermin und Colosan mite Depression Langzeiteinnahme von Lithium (seit 1999)

14 Fasciola hepatica, grosser Leberegel Endwirt: Herbivoren wie Rinder, Schafe, selten Schweine und Menschen Eier in den Gallengänge werden mit dem Kot in die Umwelt ausgeschieden. Die Eier reifen im Wasser bei günstigen klimatischen Bedingungen (15 25 C) zu Wimpernlarven (Mirazidien) Zwischenwirt: Zwergschlammschnecke (Lymnaea truncatula). Entwicklung von Sporozyste-Redien-Zerkarien entwickeln Zerkarien gelangen zu Pflanzen der Wasseroberfläche, enzystieren sich und es entstehen die infektiösen Metazerkarien Diese Pflanzen (bspw. Brunnenkresses, Löwenzahn) werden erneut vom Endwirt aufgenommen. Metazerkarien durchdringen die Dünndarmwand, exzystieren sich und gelangen über die Bauchhöhle in die Leber. Durch das Leberparenchym (Ernährung; Wochen bis Monate) erreichen sie das Gallengangssystem, wo sie die sexuelle Reife erlangen (Hermaphrodite) und Eier ablegen.

15 Fasciola hepatica: Lebenszyklus Grosser Leberegel

16 Leberparasiten Entamoeba histolytica Echinococcus multilocularis und (granulosus) Fasciola hepatica (Ascaris) (Clonorchis, Opistorchis)

17 Fasciola hepatica (Saugwurm/Tramatode) Weltweit vorkommender Parasit von bis zu 3 cm Ökonomisch bedeutend für die Viehzucht in Zentral-, Südamerika, Afrika, Asien Bolivien, Ecuador, Ägypten, Peru, (Europa) Prävalenz während den letzten 30 Jahren in Herbivoren in der CH abnehmend (15% auf 8.4%)* 2009: 22 Fälle/BAG (Kanton Bern, Obwalden Zug, Luzern, kontaminierter Brunnenkresse?) Symptome Akut 4-6 Wochen nach Genuss von Wasserpflanzen: Fieber, Oberbauchschmerzen rechts, Hepatomegalie, selten Ikterus, subkapsuläre Leberhämatome und Hämobilie. Eosinophilie! Chronisch: Gallengangsobstruktion mit Koliken, Ikterus, Cholangitis, Pankreatitis * Schweiz Arch Tierheilk 1975 und 2003; Parasitol Res 1999

18 Diagnostik Fasciola hepatica (Saugwurm) Direkt Nachweis (Eier im Stuhl), Serologie ELISA (früh pos.) CT (hypodense Knoten, unregelmässige Gallengänge) ERCP (beweglicher Wurm e.v. mit Steinen) Leberbiopsie (selten diagnostisch bei fehlendem Nachweis des Parasiten resp. der Eier) Behandlung (Serologie als Erradikationsverlauf) Triclabendazol (Novartis) 10mg/kg /1-2Tage (keine Zulassung für CH), gut verträglich, Verdopplung der Dosis (Therapieversagen) Bithionol (NW!) Albendazol, Mebendazol, Metrondazol, Praziquantel sind nicht wirksam ERCP, Leberchirurgie

19 take home message RDS muss bei einer Änderung der Klinik neu abgeklärt werden! Eosinophile! Seltene Erkrankungen kommen vor! Diskrepanz zwischen Klinik und Bildgebung: cave falsche Therapien! Zufall und Glück führt bei Beharrlichkeit gelegentlich zur Diagnose!

20 Fragen???

21 CT-Leber: Beispiel

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